KANKER KOLOREKTAL

Makalah Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Farmakoterapi dan Terminologi Medik
Dosen Pengampu : Dr. Maria Caecilia Nanny S.H, M.Sc., Apt.

Oleh :

Maria Ferlaniana 1061711069

Nurul Fitri Rizkilla 1061711087
Pegia Marti 1061711090
Rosa Omega Bella K . 1061712102

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

SEKOLAH TINGGI ILMU FARMASI “YAYASAN PHARMASI SEMARANG”
2017

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Kanker menjadi penyebab utama kematian di negara ekonomi maju dan

penyebab utama kedua kematian di negara berkembang. Dari semua kematian di
dunia, kanker menyumbang 7,6 juta atau sekitar 13% dari seluruh kematian
(WHO, 2012). Kanker kolon dan rektum (kanker kolorektal) menduduki peringkat
ketiga dari semua kasus kanker di dunia dan paling sering didiagnosis ketiga pada
laki-laki dan keempat pada perempuan. Sekitar 9,5 persen laki-laki penderita
kanker terkena kanker kolorektal, sedangkan pada wanita angkanya mencapai 9,3
persen dari total jumlah penderita kanker. Ada lebih dari 940.000 kasus kanker
kolorektal baru setiap tahun (Jemal et al., 2008).
Insiden kanker kolorektal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka
kematiannya. Meskipun belum ada data yang pasti, tetapi berbagai laporan di
Indonesia menunjukkan kenaikan jumlah kasus. Data dari Depkes didapatkan
angka 1,8 per 100.000 penduduk (Depkes, 2006).
Kanker adalah penyakit multifaktor yang perkembangannya ditentukan
oleh perubahan genetik. Demikian pula dengan kanker kolorektal yang mungkin
ada beberapa faktor resiko paling berpengaruh terhadap fenotipnya seperti mutasi
gen dan faktor eksogen termasuk gaya hidup seperti merokok, konsumsi daging,
konsumsi alkohol yang berlebihan dan agen infeksi yang berhubungan dengan
perkembangan sel menjadi kanker termasuk infeksi virus (Boland et al., 2005).
Kebanyakan dari penderita kanker kolorektal yang dideteksi dengan
program penapisan dapat dipulihkan, namun sebagian pasien besar kasus datang
dalam stadium lanjut. Dengan melakukan pemeriksaan colok dubur 10-20%
kanker kolorektal dapat dideteksi, karena lebih dari 60% kanker kolorektal berada
di rektum dan sigmoid. Jika kita dapat meyakinkan masyarakat untuk melakukan
penapisan regular seperti, pemeriksaan colok dubur, fecal occult blood test
(FOBT), sigmoidoskopi, maka ini dapat menurunkan angka morbiditas dan
mortalitas akibat penyakit ini (Hamdi, dkk., 2015).

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI
Kanker rektum atau karsinoma rekti adalah keganasan yang muncul pada
rektum yang sebagian besar adalah tumor ganas. Jenis keganasan terbanyak pada
rektum adalah adenokarsinoma (Kemenkes RI, 2009). Kanker merupakan masalah
kesehatan yang masih ditakuti oleh sebagian besar masyarakat dunia termasuk
Indonesia. Kanker menjadi penyebab kematian nomor dua di dunia setelah
penyakit kardivaskuler. Di Indonesia kematian akibat kanker berada di urutan
ketujuh setelah stroke, TBC, hipertensi, kecelakaan, kematian perinatal, dan
diabetes mellitus (Riskesda, 2007).

II. ETIOLOGI
Etiologi kanker rektum sampai saat ini msih belum diketahui dengan pasti.
Faktor genetik memiliki korelasi terbesar untuk kanker rektum. Mutasi dari gen
APC adalah penyebab familial adenomatosa poliposis (FAP), yang mempengaruhi
individu membawa resiko hampir 100% mengembangkan kanker pada usia 40
tahun.
Penyebab pasti kanker kolorektal belum diketahui, tetapi kelihatannya ada
dua faktor yang berpengaruh dalam timbulnya kanker ini, yaitu:
1. Genetik
Sekitar 20% kasus kanker kolorektal memiliki riwayat familial. Anggota
keluarga tingkat pertama (first-degree) pasien yang baru didiagnosis adenoma
kolorektali atau kanker kolorektal invasifii memiliki peningkatan risiko kanker
kolorektal. Suseptibilitas genetik terhadap kanker kolorektal meliputi sindrom
Lynch atau hereditary nonpolpyposis colorectal cancer (HNPCC) dan familial
adenomatous polyposis. Oleh karena itu, riwayat keluarga perlu ditanyakan pada
semua pasien kanker kolorektal.
Prakanker yang bersifat herediter adalah familial adenoma poliposis yang
bersifat autosomal dominan, dengan kemungkinan yang cukup besar untuk
berubah menjadi adenokarsinoma. Penelitian tentang riwayat keluarga sangat
bermanfaat untuk tindakan pencegahan pada penyakit ini. Ada peningkatan resiko

3
untuk terjadinya kanker pada orang yang mempunyai hubungan derajad I dengan
pasien kanker kolorektal sebesar 4-5 kali dan terjadi pada usia muda. Sekitar 10%
dari keganasan ini mempunyai predisposisi genetik.
2. Usia
Kanker kolorektal sering terjadi pada usia tua. Lebih dari 90% penyakit ini
menimpa penderita di atas usia 40 tahun, dengan insidensi puncak pada usia 60–
70 tahun (lansia). Hal ini dapat terjadi karena terkait dengan adanya mutasi DNA
sel penyusun dinding kolon terakumulasi sejalan dengan bertambahnya umur27,
serta adanya penurunan sistem imunitas tubuh yang bertambah seiring dengan
penambahan umur. Kanker kolorektal ditemukan di bawah usia 40 tahun yaitu
pada orang yang memiliki riwayat kolitis ulseratif atau polyposis familial.
3. Diet
Beberapa studi, termasuk studi yang dilakukan oleh American Cancer
Society menemukan bahwa konsumsi tinggi daging merah dan/atau daging yang
telah diproses meningkatkan risiko kanker kolon dan rektum. Risiko tinggi KKR
ditemukan pada individual yang mengkonsumsi daging merah yang dimasak pada
temperatur tinggi dengan waktu masak yang lama. Selain itu individual dengan
konsumsi rendah buah dan sayur juga mempunyai faktor risiko KKR yang lebih
tinggi.
Diet merupakan faktor etiologi yang signifikan untuk berkembangnya
kanker kolorektal. Berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa di
negara belum berkembang insidens kanker kolorektal lebih rendah dibandingkan
dengan negara industri, hal ini berhubungan dengan pola diet tinggi lemak, tinggi
protein dan rendah serat. Lemak diduga merupakan bahan toksik untuk mukosa
kolon. Dari beberapa penelitian diduga ada elemen dalam diet yang juga bersifat
melindungi dari kanker ini seperti selenium, dithiothiones, tioeter dan karotenoid
yang mungkin bekerja sebagai antikarsinogen dengan mengurangi radikal bebas
pada permukaan mukosa kolon.
Untuk diet ini The National Research Council mengeluarkan rekomendasi
sebagai berikut:
 Mengurangi lemak dalam diet dari 40% ke 30% total kalori.
 Meningkatkan konsumsi serat.

4
  Membatasi garam dan makanan asap.
 Membatasi food additive.
 Membatasi konsumsi alkohol.

4. Keterpajanan terhadap Karsinogen

Agen potensial yang telah diketahui sampai saat ini adalah garam empedu,
food addtive, alkohol dan radiasi yang dapat menyebabkan perubahan mutasi pada
mukosa kolon. Penelitian menunjukkan bahwa populasi dengan resiko tinggi
untuk kanker kolorektal mengekskresi garam empedu dalam jumlah yang lebih
besar. Hal ini dapat diketahui dengan memeriksa konsentrasi garam empedu
dalam feses, yang menentukan jumlah asam empedu yang bereaksi saat mencerna
dan jumlah asam empedu yang bereaksi saat mencerna dan jumlah konsentrasi ini
berhubungan dengan diet. Juga telah terbukti bahwa garam empedu sekunder
yaitu asam deoksikolat dan asam litokolat dapat bekerja sebagai promotor tumor
kolon dan menstimulasi aktivitas proliferasi dari epitel kolon. Garam empedu
sekunder ini terkonjugasi oleh bakteri β-glukoronidae di usus, sehingga bakteri ini
sangat berperan dalam pembentukan bahan toksis dan karsinogenik.

III. PATOFISIOLOGI
Umumnya kanker kolorektal adalah adenokarsinoma yang berkembang

dari polip adenoma. Insiden tumor dari kolon kanan meningkat, meskipun

umumnya masih terjadi di rektum dan kolon sigmoid. Pertumbuhan tumor secara

tipikal tidak terdeteksi, menimbulkan beberapa gejala. Pada saat timbul gejala,

penyakit mungkin sudah menyebar ke dalam lapisan lebih dalam dari jaringan

usus dan organ-organ yang berdekatan. Kanker kolorektal menyebar dengan

perluasan langsung ke sekeliling permukaan usus, submucosa dan dinding luar

usus. Struktur yang berdekatan seperti hepar, kurvatura mayor, lambung,

duodenum, usus halus, pankreas, limpa, saluran genitourinari dan dinding

abdomen juga dapat dikenai oleh perluasan. Metastase ke kelenjar getah bening

regional sering berasal dari penyebaran tumor. Tanda ini tidak selalu terjadi, bisa

5
saja kelenjar yang jauh sudah dikenai namun kelenjar regional masih normal

(Way, 1994). Sel-sel kanker dari tumor primer dapat juga menyebar melalui

sistem limpatik atau sistem sirkulasi ke area sekunder seperti hepar, paru-paru,

otak, tulang dan ginjal.

Awalnya sebagai nodul, kanker usus sering tanpa gejala hingga tahap
lanjut Karena pola pertumbuhan lamban, 5 sampai 15 tahun sebelum muncul
gejala (Way, 1994). Manifestasi tergantung pada lokasi, tipe dan perluasan serta
komplikasi. Perdarahan sering sebagai manifestasi yang membawa pasien datang
berobat. Gejala awal yang lain sering terjadi perubahan kebiasaan buang air besar,
diare atau konstipasi. Karekteristik lanjut adalah nyeri, anoreksia dan kehilangan
berat badan. Mungkin dapat teraba massa di abdomen atau rektum. Biasanya
pasien tampak anemis akibat dari perdarahan. Prognosis kanker kolorektal
tergantung pada stadium penyakit saat terdeteksi dan penanganannya. Sebanyak
75 % pasien kanker kolorektal mampu bertahan hidup selama 5 tahun. Daya tahan
hidup buruk / lebih rendah pada usia dewasa tua.
Komplikasi primer dihubungkan dengan kanker kolorektal : (1) obstruksi
usus diikuti dengan penyempitan lumen akibat lesi; (2) perforasi dari dinding usus
oleh tumor diikuti kontaminasi dari rongga peritoneal oleh isi usus; (3) perluasan
langsung tumor ke organorgan yang berdekatan.

IV. GEJALA DAN TANDA

Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker kolorektal adalah :
1. Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itu darah
segar maupun yang berwarna hitam.
2. Diare, konstipasi, atau merasa bahwa isi perut tidak benar-benar kosong saat
BAB.
3. Terdapat darah saat BAB.
4. Feses yang lebih kecil dari biasanya.
5. Keluhan tidak nyaman pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh
pada perut atau nyeri.
6. Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya.
7. Mual dan muntah.

6
8. Rasa letih dan lesu.
9. Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada
daerah gluteus.

V. DIAGNOSIS
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Anamnesis
Keluhan perdarahan melalui anus, gangguan defekasi, kadang didapatkan
massa pada perut, tanda-tanda obstruksi usus, anemia, penurunan berat badan.
Tanda dan gejala berikut ini merupakan temuan yang sering menjadi awal dugaan
adanya karsinoma rekti:
 Perdarahan per-anum disertai peningkatan frekuansi defekasi dan/atau diare
selama minimal 6 minggu pada semua umur
 Defekasi seperti kotoran kambing
 Perdarahan per-anum tanpa gejala anal pada individu berusia di atas 60 tahun
 Peningkatan frekuensi defekasi atau buang air besar
 Massa intra-luminal di dalam rektum
 Tanda-tanda obstruksi mekanik usus
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan colok dubur :
Pemeriksaan ini dilakukan pada setiap penderita dengan gejala anorektal.
Tujuan pemeriksaan ini untuk menetapkan keutuhan sfingterani dan menetapkan
ukuran dan derajat fiksasi tumor pada rektum 1/3 tengah dan distal, serta
menetapkan jarak antara tumor dengan anocutan line. Pada pemeriksaan colok
dubur ini yang harus dinilai adalah keadaan tumor, mobilitas tumor, dan ekstensi
penjalaran.

Gambar 1. Colok dubur

2. Pemeriksaan Penunjang

7
 Dalam menegakkan diagnosis kanker kolorektum, beberapa pemeriksaan
yang sering dilakukan adalah :
2.1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Hematologik : darah perifer lengkap, LED, hitung jenis.
b. Kimia darah
c. Tumor marker CEA
d. Pemeriksaan Radiologik
 Pemeriksaan foto toraks PA
 CT scan/MRI
 Ultrasonografi (USG) abdomen
 Ultrasonografi (USG) endorektal (bila dikerjakan)
 PET scan (bila diperlukan/tidak rutin)
2.2. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Biopsi dari rektum dan spesimen reseksi menentukan jenis keganasan dan derajat
diferensiasinya.
2.3. Pemeriksaan Kolonoskopi/proktoskopi
Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi yang dapat dilakukan:
 Sigmoidoskopirigid/rektoskopi
 Sigmoidoskopi fleksibel
 Kolonoskopi
2.4. Penentuan Stadium Klinik
Penentuan stadium klinik dilakukan berdasrakan hasil imaging (CT Scan, toraks
foto, dan USG transrektal/TRUS).

VI. KLASIFIKASI
Pada perkembangan selanjutnya, The American Joint Committee on
Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging system yang menempatkan kanker
menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-IV).

8
 Gambar 2. Tahapan Kanker
Stadium Keterangan
Stadium 0 Kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum yaitu
pada mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.
Stadium I Kanker tekah menyebar menembus mukosa sampai lapisan
muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi
tidak menyebar ke bagian terluar dinding rektum ataupun keluar
dari rektum. Disebut juga Dukes A rectal cancer.
Stadium II Kanker telah menyebar keluar rektum ke jaringan terdekat namun
tidak menyebear ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal
cancer.
Stadium III Kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tidak menyebar
ke bagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer.
Stadium IV Kanker telah menyebar ke bagian lain tubuh seperti hati, paru,
atau ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer.

VII. TUJUAN DAN TATALAKSANA TERAPI

TUJUAN TERAPI
Meningkatkan upaya penanggunangan kanker kolorektal dan tercapainya
peningkatan seluruh aspek pengelolaan kanker kolo rektal sehingga dapat
meningkatkan angka harapan hidup keseluruhan, bebas penyakit dan peningkatan
kualitas hidup di Indonesia.
TATALAKSANA TERAPI
Tatalaksana kanker kolon (PNPK Kanker Kolorektal)
Stadium Terapi
Stadium 0  Eksisi lokal atau polipektomi sederhana.

9
(TisN0Mo)  Reseksi en-bloc segmental untuk lesi yang tidak
memenuhi syarat eksisi lokal.
Stadium I  Wide surgical resection dengan anastomosis tanpa
(T1-2N0Mo) kemoterapi ajuvan.
Stadium II  Wide surgical resection dengan anastomosis.
(T3N0Mo, T4a-bN0Mo)  Terapi ajuvan setelah pembedahan pada pasien
dengan resiko tinggi.
Stadium III  Wide surgical resection dengan anastomosis.
(T apapun, N1.2, M0)  Terapi ajuvan setelah pembedahan.
Stadium IV  Reseksi tumor primer pada kasus kanker kolorektal
(T apapun, N apapun, M1) dengan mentastasis yang dapat direseksi.
 Kemoterapi sistemik pada kasus kanker kolorektal
dengan metastasis yang tidak dapat direseksi dan
tanpa gejala.

Tatalaksana kanker rektum (PNPK Kanker Kolorektal)

Stadium Terapi
Stadium I  Eksisi transanal (TEM) atau
 Reseksi transabdominal + pembedahan teknik TME bila
risiko tinggi, observasi
Stadium IIA-IIIC  Kemoradioterapi neoajuvan (5-FU/RT jangka pendek
atau capecitabine/RT jangka pendek),
 Reseksi transabdominal (AR atau APR) dengan teknik
TME dan terapi ajuvan (5-FU ± leucovorin atau
FOLFOX atau CapeOX).
Stadium IIIC dan/atau  Neoajuvan: 5-FU/RT atau Cape/RT atau 5FU/Leuco/RT
locally unresectable (RT: jangka panjang 25x), reseksi trans-abdominal +
teknik TME bila memungkinkan dan Ajuvan pada T
apapun (5-FU ± leucovorin or FOLFOX or CapeOx).
Stadium IVA/B  Kombinasi kemoterapi atau
(metastasis dapat  Reseksi staged/synchronous lesi metastasis+ lesi rektum
direseksi) atau 5-FU/RT pelvis.
 Lakukan pengkajian ulang untuk menentukan stadium
dan kemungkinan reseksi.
Stadium IVA/B  Kombinasi kemoterapi atau 5-FU/pelvic RT.
(metastasis borderline  Lakukan penilaian ulang untuk menentukan stadium
resectable) dan kemungkinan reseksi.
Stadium IVA/B  Bila simptomatik,terapi simptomatis: reseksi atau stoma
(metastasis atau kolon stenting.
synchronous tidak  Lanjutkan dengan kemoterapi paliatif untuk kanker

10
dapat direseksi atau lanjut.
secara medis tidak  Bila asimptomatik berikan terapi non-bedah lalu kaji
dapat dioperasi) ulanguntuk menentukan kemungkinan reseksi.

Gambar 3. Tatalaksana Kanker Rektum.

1. Terapi Farmakologi
Sebagian besar pasien kanker kolorektal akan menjalani pembedahan.
Persiapan pra-operatif meliputi :
5-Flourourasil (5-FU)
Secara kimia, fluorourasil suatu fluorinated pyrimidine, adalah 5- fluoro-
2,4 (1H,3H)-pyrimidinedione. 5-Fluorourasil (5-FU) merupakan obat kemoterapi
golongan antimetabolit pirimidin dengan mekanisme kerja menghambat metilasi
asam deoksiuridilat menjadi asam timidilat dengan menghambat enzim timidilat
sintase, terjadi defisiensi timin sehingga menghambat sintesis asam
deoksiribonukleat (DNA), dan dalam tingkat yang lebih kecil dapat menghambat
pembentukan asam ribonukleat (RNA). DNA dan RNA ini penting dalam
pembelahan dan pertumbuhan sel, dan efek dari 5- FUdapat membuat defisiensi

11
timin yang menimbulkan ketidakseimbangan pertumbuhan dan menyebabkan
kematian sel. Untuk terjadinya mekanisme penghambatan timidilat sintase
tersebut, dibutuhkan kofaktor folat tereduksi agar terjadi ikatan yang kuat antara
5-FdUMP dan timidilat sintase. Kofaktor folat tereduksi didapatkan dari
leucovorin.
5-FU efektif untuk terapi karsinoma kolon, rektum, payudara, gaster dan
pankreas. Kontraindikasi pada pasien dengan status nutrisi buruk, depresi sumsum
tulang, infeksi berat dan hipersensitif terhadap fluorourasil. Efek samping dapat
terjadi pada penggunaan 5-FU adalah sebagai berikut:
 Stomatitis dan esofagofaringitis, tampak lebih awal;
 Diare, anoreksia, mual dan muntah;
 Tukak dan perdarahan gastrointestinal;
 Lekopenia (leukosit < 3500/μL), atau penurunan leukosit secara cepat;
 Trombositopenia (trombosit < 100.000/μL);
Leucovorin/Ca-folinat58
Leucovorin secara kimia merupakan turunan asam folat, yang juga dapat
digunakan sebagai antidotum obat yang bekerja sebagai antagonis asam folat.
Leucovorin disebut juga asam folinat, citrovorum factor, atau asam 5-formil-
5,6,7,8-asam tetrahidrofolat. Secara biologi, merupakan bahan aktif dari campuran
antara (-)-I-isomer yang dikenal sebagai citrovorum factor atau (-)- asam folinat.
Leucovorin bukan merupakan obat antineoplastik, penggunaan bersama 5-FU
tidak menimbulkan perubahan farmakokinetik plasma.
Leucovorin dapat menambah efek terapi dan efek samping penggunaan
fluoropirimidintermasuk 5-FU pada pengobatan kanker. 5-FU dimetabolisme
menjadi asam fluorodeoksiuridilat, yang mengikat dan menghambat enzim
timidilate sintase (enzim yang penting dalam memperbaiki dan mereplikasi
DNA). Leucovorin dengan mudah diubah menjadi turunan folat yang lain, yaitu
5,10- metilin tetrahidrofolat, yang mampu menstabilkan ikatan asam
fluorodeoksiuridilat terhadap timidilat sintase dan dengan demikian meningkatkan
penghambatan enzim tersebut. Leucovorin tidak boleh digunakan pada anemia
pernisiosa dan anemia megaloblastik yang lain, sekunder akibat kekurangan
vitamin B12.

12
Oxaliplatin
Oxaliplatin merupakan derivat generasi ketiga senyawa platinum dan
termasuk dalam golongan obat pengalkilasi (alkylating agent). Oxaliplatin
berbeda dari cisplatin dalam hal gugus amin yang digantikan oleh
diaminocyclohexane (DACH). Oxaliplatin sedikit larut dalam air, lebih sedikit
dalam metanol, dan hampir tidak larut dalam etanol dan aseton. Secara kimia
nama lengkapnya adalah oxalato (trans-L-1,2-diamino-cyclohexane) platinum.
Mekanisme kerja oxaliplatin sama seperti senyawa dasar platinum lainnya.
Setelah mengalami hidrolisis intraselular, platinum berikatan dengan DNA
membentuk ikatan silang yang menghambat replikasi DNA dan transkripsinya
sehingga menyebabkan kematian sel. Apoptosis sel-sel kanker terjadi karena
terbentuk lesi DNA, menghentikan sintesis DNA, menghambat sintesis RNA, dan
merangsang reaksi imunologis. Oxaliplatin juga menunjukkan efek sinergik
dengan obat-obat sitotoksik lainnya. Sitotoksitasnya bersifat non spesifik siklus
sel.
Irinotecan
Irinotecan adalah bahan semisintetik yang mudah larut dalam air dan
merupakan derivat alkaloid sitotoksik yang diekstraksikan dari tumbuhan seperti
Camptotheca acuminata. Irinotecan dan metabolit aktifnya yakni SN-38
menghambat aksi enzim Topoisomerase I, yakni suatu enzim yang menghasilkan
pemecahan DNA selama proses replikasi DNA. Irinotecan dan SN-38 mengikat
DNA Topoisomerasi I sehingga mencegah pemecahan DNA yang menghasilkan
dua DNA baru serta kematian sel. Irinotecan bekerja pada fase spesifik siklus sel
(S-phase).
Irinotecan digunakan dalam beberapa terapi kanker seperti kanker
kolorektal, servik uteri, lambung, glioma, paru, mesothelioma, dan kanker
pankreas. Efek samping yang dapat timbul pada pemberian irinotecan yakni diare,
gangguan enzim hepar, insomnia, alergi, anemia, leukopenia, neutropenia,
trombositopenia, bradikardia, oedem, hipotensi, demam, dan fatigue.
Bevacizumab

13
 Bevacizumab merupakan rekombinan monoklonal antibodi manusia yang
berikatan dengan semua isotipe Vascular Endothelial Growth FactorA (VEGF-A /
VEGF), yang merupakan mediator utama terjadinya vaskulogenesis dan
angiogenesis tumor, sehingga menghambat pengikatan VEGF ke reseptornya, Flt-
1 (VEGFR-1) dan KDR (VEGFR-2), pada permukaan sel endotelium.Netralisasi
aktivitas biologis VEGF dapat mengurangi vaskularisasi tumor, menormalkan
pembuluh darah tumor yang tersisa, dan menghambat pembentukan pembuluh
darah tumor baru sehingga menghambat pertumbuhan tumor, baik tumor primer
maupun tumor metastasis. Inhibisi pertumbuhan mikrovaskular dipercaya dapat
memperlambat pertumbuhan tumor.
Bevacizumab diberikan secara infus intravena dalam waktu 30-90 menit
dengan dosis 5 mg/kg bila dikombinasi dengan regimen kemoterapi siklus 2
mingguan (FOLFOX atau FOLFIRI) dan dosis 7,5 mg/kg bila dikombinasi
dengan regimen kemoterapi siklus 3 mingguan (CapeOx). Bevacizumab diberikan
sebelum oxaliplatin.
Cetuximab
Cetuximab merupakan antibodi monoklonal chimeric mouse/rekombinan
manusia yang mengikat secara spesifik reseptor faktor pertumbuhan epidermal
(EGFR, HER1, c-ErB-1) dan secara kompetitif menghambat ikatan EGF dan ligan
lain. Ikatan dengan EGFR akan menghambat fosforilasi dan aktivasi reseptor
kinase terkait, menghasilkan hambatan pertumbuhan sel, induksi apoptosis, dan
penurunan matrix metalloproteinase serta produksi VEGF.Pemberian cetuximab
diindikasi pada pasien metastasis kanker kolorektal dengan KRAS dan NRAS
wild type. Bila kedua hasil RAS tersebut hasilnya wild type, perlu
dipertimbangkan pemeriksaan BRAF, dan pemberian cetuximab efektif bila
didapatkan BRAF wild type. Pasien dengan KRAS/NRAS, BRAF dan TP53 wild-
typeakan memberikan hasil yang maksimal pada pemberian terapi dengan
cetuximab, oxaliplatin dan fluorourasil oral. Kombinasi cetuximab dengan
oxaliplatin pada regimen FOLFOX atau CapeOx tidak mempunyai keuntungan
dan harus dihindari. Oleh karena itu pemberian cetuximab sebaiknya dikombinasi
dengan irinotecan (FOLFIRI).

14
Ziv-Aflibercept
Aflibercept merupakan protein rekombinan yang memiliki bagian reseptor
1dan 2 VEGF manusia yang berfusi pada porsi Fc dari IgG1 manusia. Didesain
sebagai perangkap VEGF untuk mencegah aktivasi reseptor VEGF dan
selanjutnya menghambat angiogenesis. Obat ini secara signifikan menunjukkan
peningkatan response rates, PFS, dan OS bila dikombinasi dengan FOLFIRI pada
lini kedua.
Panitumumab, Regorafenib, BIBF 1120, Cediranib
Panitumumab, regorafenib, BIBF 1120, dan cediranib merupakan targeted
therapy yang belum tersedia di Indonesia. Panitumumab merupakan antibodi
monoklonal murni dari manusia. Mekanisme kerjanya sama dengan cetuximab.
Kedua antibodi monoklonal ini diindikasi pada pasien metastasis kanker
kolorektal dengan KRAS dan NRAS wild type. Bila kedua RAS tersebut jenisnya
wild type, perlu dipertimbangkan pemeriksaan BRAF.

2. Terapi Non Farmakologi

Pencegahan kanker kolorektal dapat dilakukan mulai dari fasilitas
kesehatan layanan primer melalui program KIE di populasi/masyarakat
dengan menghindari faktor-faktor risiko kanker kolorektal.
Olahraga ringan Aktivitas fisik selama minimal 30 menit
sebanyak lima kali atau lebih setiap
minggu untuk menurunkan faktor resiko
kanker kolorektal.
Pengontrolan BMI Body Mass Index (BMI) yang disarankan
adalah 18-25 (kategori normal).
Diet Membatasi konsumsi daging merah
dan/atau daging hasil proses yang dimasak
dengan temperatur tinggi dengan waktu
yang lama dapat mengurangi resiko
terjadinya kanker kolorektal.
Konsumsi makanan tinggi serat dapat
mengurangi insiden terjadinya kanker
rektum.
Merokok dan Alkohol Kebiasaan merokok harus dihentikan
karena merokok merupakan salah satu
penyebab kanker kolorektal.

15
 Konsumsi alkohol harus diminimalkan
karena konsumsi alkohol secara moderat
dapat meningkatkan resiko kanker
kolorektal.

BAB III
KASUS DAN PENYELESAIAN

Kasus
Ny. SR usia 45 tahun, pasien kanker rektum datang ke RS Y untuk
melakukan kemoterapi. Rabu, 4 Oktober 2017 merupakan jadwal kemoterapi Ny.
SR yang ke 4.

16
Analisis Metode SOAP
Subjektif :
Nama : Ny. SR.
Usia : 45 tahun.
Diagnosa : Ca Recti.
Obejktif : Tidak Ada
Assesment :
DRP
Ada obat, tidak ada indikasi : -
Ada indikasi, tidak ada obat : -
Dosis terlalu kecil :-
Dosis terlalu besar : Leucovorin dan 5-FU

17
Obat salah :-
Efek samping obat :
 Leucovorin : alergi.
 5-FU : stomatitis, diare, mual muntah, leukopenia, alopesia, dermatitis.
 Infus NaCl : penurunan tekanan darah, gatal-gatal, sakit kepala.
 Dexamethasone : bradikardi, neuropathy.
 Difenhidramin : sedasi, trombositopenia, takikardi, hipotensi, pengelihatan
kabur.
 Ondansentron : sakit kepala, malaise.
 Ranitidin : anemia, leukopenia.
Interaksi obat : Leucovorin meningkatkan toksisitas dari
flourouracil melalui farmakodinamik.

1. Leukovorin : chemotherapy modulating agent. Digunakan pada tahap

kemoterapi, sebagai kombinasi dengan flourouracil.
2. 5-FU : flourouracil merupakan obat sitostatika. Digunakan pada tahap
kemoterapi, dikombinasi dengan Leucovorin.
3. Infus NaCl 0,9% 500 mL : digunakan untuk mengembalikan keseimbangan
elektrolit.
4. Dexamethasone inj 20 mg No. I : merupakan obat golongan kortikosteroid.
Pada kasus ini digunakan pada tahap pre-medikal kemoterapi sebagai
antiemetik dan profilaksis timbulnya efek samping dari kemoterapi. Diberikan
15 sampai 30 menit sebelum kemoterapi.
5. Difenhidramin inj 30 mg No. I : merupakan obat golongan antagonis histamin
H1. Digunakan pada tahap pre-medikal kemoterapi sebagai profilaksis
timbulnya alergi pada penggunaan Leucovorin.
6. Cedantron inj 8mg No. I : mengandung Ondansetron yang digunakan sebagai
antiemetik, dan dikombinasikan dengan dexamethasone dan ranitidin.
Digunakan pada tahap pre-medikal kemoterapi.
7. Ranitidin inj 50 mg No. I : merupakan obat golongan H2 reseptor bloker yang
menghambat reseptor H2 sehingga dapat menghambat sekresi asam lambung.
Di dalam NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (2012), golongan

18
 H2 bloker seperti ranitidin direkomendasikan sebagai terapi tambahan untuk
pencegahan mual muntah akibat pemberian agen kemoterapi high, moderate,
low dan minimal emetogenic risk. Digunakan pada tahap pre-medikal
kemoterapi.
8. Ondansetron tab : sebagai antiemetik pasca kemoterapi.

Plan :
1. Dosis Leucovorin melebihi dosis yang dianjurkan 20mg/m2.
2. Dosis 5-FU melebihi dosis yang dianjurkan 425mg/m2.
3. Monitoring selama kemoterapi dan pascakemoterapi berlangsung untuk
mencegah munculnya efek samping dari interaksi obat. Bila rasa mual
tidak dapat teratasi menggunakan ondansetron, maka disarankan
penggantian antiemetik menggunakan metoclopramide 20 mg 4 kali sehari
selama 2-4 hari.
4. Monitoring data lab (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit).
5. Leucovorin dapat meningkatkan toksisitas dari flourouracil diantaranya
berupa mual, muntah, dan sariawan. Obat antiemetik (ondansetron) yang
diberikan dapat membantu mengurangi toksisitas yang terjadi.
Dosis
Dosis 1 Parameter Dosis dan
Rute Obat Dosis Tepat Dosis
hari Rentang
Leucovorin 50 50 Dosis: 20 mg/m2 (A) Diturunkan
5-FU 500 500 Dosis: 400 mg/m2 (A) Diturunkan
Dexamethasone 20mg/mL 20mg/mL Dosis: 10-20 mg (B) √
Injeksi Difenhidramin 30 mg/mL 30mg/mL Dosis: 10-50 mg (B) √
Dosis: 0,15 mg/kgBB (B)
Cedantron 8mg/mL 8mg/mL √
Dosis: 8 mg/mL (C)
Ranitidin 50 mL 50 mL Dosis : 50 mg (C) √
Oral Ondansetron 3 x 1 tab 24 mg Dosis: 8 mg 3xsehari. (B) √
Keterangan:
A: PPK Kanker Rektum
B: DIH Edisi 17, 2008.
C: NCCN Rental Cancer Versi 2, 2016.

KIE :
1. Pemakaian ondansetron tiga kali sehari satu tablet sebelum makan.

19
 2. Dukungan dari keluarga dan orang terdekat untuk semangat sembuh dari
kanker.
3. Mencegah konstipasi, latihan penguatan otot dasar panggul untuk
mengembalikan fungsi rektum.
4. Olahraga ringan di pagi hari.
5. Konsumsi makanan tinggi serat dan antioksidan, seperti buah, sayur, oat,
dan lain-lain.
6. Menjaga berat badan agar BMI tetap dalam kategori normal (18-25).

DAFTAR PUSTAKA
Dipiro, Joseph T. 2015. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 9th
Edition. McGraw-Hill Companies: USA.
Boland, C., R., Luciani, M., G., Gasche, C., Goel. 2005. Infection, Inflammation,
And Gastrointestinal Cancer. 10.1136/gut.2004.060079.
Depkes. 2006. Gaya hidup penyebab kolorektol, (Online),
(http://www.depkes.go.id/index.php?
option=news&task=viewarticle&sid=2058&Itemid=2.
Hamdi, M., Zahari, A., Aswiyanti. 2015. Jurnal kesehatan Andalas. Profil
Karsinoma Kolorektal di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas
Kedokteran niversitas Andalas Priode Januari 2009 sampai Desember
2011. 4: (2).
Jemal, A., Rebecca, S., Elizabeth, W., Yongping, H., Jiaquan, X., Taylor, M.,
Michael, J.. Thun. 2008. Cancer Statistics 2008. CA Cancer J Clin
2008;58:71–96.
Kementerian Kesehatan. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran. Kanker
Kolorektal.

20
NCCN. 2016. Clinical Practice Guidelines in Oncology: Rectal Cancer.
Kementerian Kesehatan. Pedoman Pelayanan Klinis. Kanker Rektum.
Perwitasari, D.A. 2006. Kajian penggunaan antiemetika pada pasien kanker
dengan terapi sitostatika di rumah sakit di Yogyakarta. Majalah Farmasi
Indonesia. 17: (2). 91 – 97.
Tatuhey, W.S., Helfi, N., Josephina, M. 2012. Karakteristik Kanker Kolorektal di
RSUD Dr. M Haulussy Ambon Periode Januari 2012–Juni 2013. Program
Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura.
Utaminingrum, W., Lukman, H., Budi, R. 2013. Evaluasi Kepatuhan dan Respon
Mual Muntah Penggunaan Antiemetik pada Pasien Kanker Payudara yang
Menjalani Kemoterapi di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo.Pharmacy.10
(2).
WHO. 2012. Cancer. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/.
Winakta, G.J., 2011. Jurnal Kedokteran Meditek. Peran Serat Makanan Dalam
Pencegahan Kanker Kolorektal. Vol 17. 43.

21