LAPORAN KASUS

Identitas

 Nama : Ny. Teti Nelwatti

 Usia : 28 tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 No. RM : 316604
 Alamat : Aia Angek
 Tanggal : 18 Agustus 2016
 Nama suami : Jhon hendri
 Umur : 32 tahun
 Pekerjaan : Karyawan Swasta

Anamnesa

Seorang pasien wanita usia 28 tahun datang ke poliklinik kebidanan RSUD Padang
Panjang pada tanggal 18 Agustus 2016 pukul 10.30 WIB untuk kontrol kehamilan.

Keluhan Utama

Pasien ingin memeriksakan kehamilan, keluhan tidak ada

Riwayat Kehamilan Sekarang

 Pasien ingin memeriksakan kehamilan, keluhan tidak ada

 Nyeri di ari-ari tidak ada
 Riwayat keluar darah dari kemaluan tidak ada
 Mual tidak ada, muntah tidak ada, nafsu makan biasa
 Payudara terasa membesar dan kadang terasa sedikit nyeri
 Tidak haid sejak 6 bulan yang lalu

1
  HPHT : 10-2-2016, TP: 17-11-2016 gravid 26-27 minggu
 Riwayat Menstruasi: Menarche usia 13 tahun, siklus teratur 1x 28 hari selama 3
bulan terakhir sebelum hamil, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti duk/hari,
nyeri haid tidak ada
 Ini merupakan kontrol pertama kali ke poliklinik RSUD Padang Panjang.
Sebelumnya pasien kontrol kehamilan ke Bidan 2 kali.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, Diabetes Mellitus, dan hipertensi
sebelumnya : tidak pernah
 Riwayat alergi: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

 Anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, dan kejiwaan :

tidak ada

Riwayat Perkawinan, Kehamilan, Imunisasi, dan Kontrasepsi:

 Riwayat Perkawinan : 1 x, Juni 2012

 Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/1
1. 2013, BBL 2900 gr, cukup bulan, lahir spontan ditolong bidan, hidup
2. Sekarang
 Riwayat Kontrasepsi : Suntik 3 bulan, terakhir suntik 1 tahun yang lalu ( 6 bulan
sebelum hamil )
 Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat imunisasi lain (rabies, hepatitis A, hepatitis B, pneumokokus, meningokokus,
hemofilus tidak ada)

Riwayat Psikososial

 Pendidikan terakhir ibu : Tamat SLTA

Pendidikan terakhir suami : Tamat SLTA
 Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga

2
 Pekerjaan suami : Karyawan Swasta
 Penghasilan rata-rata total keluarga per bulan + Rp 4.000.000,-, dirasa cukup
 Pasien merasa tidak ada masalah yang menghambat dalam melakukan kunjungan
perawatan kehamilan dan kesehatan
 Pasien tidak ada riwayat pindah tempat tinggal dalam 12 bulan terakhir
 Pasien merasa aman tinggal di tempat tinggal sekarang
 Pasien dan anggota keluarga lain tidak ada yang tidur dalam kelaparan
 Dalam 2 bulan terakhir pasien tidak pernah menggunakan tembakau atau olahannya,
obat terlarang, dan alkohol
 Dalam tahun sebelumnya tidak ada orang yang memukul atau mencoba menciderai
pasien
 Riwayat anggota keluarga atau tetangga pasien yang meninggal akibat hamil dan
melahirkan dalam 1 tahun terakhir tidak ada
 Gambaran tingkatan stress pasien adalah level 1 dalam skala 1-5
 Jika pasien bisa mengubah jadwal kehamilan, yang akan dilakukan pasien adalah
tidak ingin mengubahnya.

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium

 Pemeriksaan Hb dan Ht sebelumnya: belum pernah

 Pemeriksaan urinalisa sebelumnya: belum pernah
 Pemeriksaan kultur urin sebelumnya: tidak pernah
 Pemeriksaan penapisan antibody, status rubella, penapisan sifilis, paps smear, uji
HbsAg dan uji HIV sebelumnya: tidak pernah

Riwayat kehamilan Risiko Tinggi

 Pasien tidak pernah menderita penyakit lain dalam hamil yang sekarang
 Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat saat ini
 Tidak pernah menderita kelainan gizi kurang atau buruk sebelumnya

3
Riwayat Nutrisi

 Pasien mengakui ada penambahan berat badan selama hamil (sebelum hamil BB 54
kg, setelah hamil 58 kg)
 Porsi makan pagi ibu (jam 07.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong protein hewani,
dan protein nabati kadang kadang dengan sayur dan buah
 Porsi makan siang ibu (jam 13.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong protein hewani,
dan protein nabati kadang-kadang dengan sayur dan buah
 Porsi makan malam ibu (jam 19.00) biasanya : Nasi dengan 2 potong protein hewani
dan protein nabati, kadang kadang dengan sayur dan buah
 Makanan selingan antara waktu makan, misalnya buah-buahan
 Pasien jarang sekali minum susu, dengan alasan ibu tidak suka minum susu.
 Penambahan porsi makan pasien selama hamil biasanya berupa 1 – 2 potong
protein, rutin
 Pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah
 Penambahan suplemen mineral dan vitamin ada dengan mengkonsumsi multivitamin
+ mineral 1 tablet sehari
 Suplementasi besi selama kehamilan ada
 Ibu mengaku mendapatkan makanan yang ia inginkan selama hamil
 Ibu mengaku mendapatkan cukup makanan selama hamil

Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

 Lingkungan tempat tinggal diakui pasien cukup bersih

 Pembuangan sampah di tong sampah depan rumah
 Sumber air bersih, warna jernih
 Selokan di sekitar rumah lancar, tidak tersumbat

Riwayat Aktivitas

 Pasien olahraga selama hamil.

 Istirahat dirasa cukup
 Pasien kadang merasa kecapekan selama bekerja tapi jarang
 Riwayat bepergian jauh keluar kota kadang-kadang ± 1 kali dalam sebulan

4
 Riwayat bepergian dengan pesawat udara selama kehamilan tidak ada

Riwayat Kebersihan Diri dan Koitus

 Pasien mandi 2 kali sehari di kamar mandi dalam rumah

 Penggunaan shower mandi selama kehamilan tidak ada
 Gosok gigi selama hamil 2 kali sehari, pagi (sesudah sarapan) dan malam (sebelum
tidur)
 Kontrol gigi selama hamil ke dokter gigi tidak pernah
 Ibu merasa cocok dan nyaman dengan pakaian sehari-hari
 Pemakaian bra dirasa tepat
 Pemakaian stoking ketat selama hamil tidak ada
 Pemakaian sepatu hak tinggi selama hamil tidak ada
 BAB frekuensi 1-2x sehari di kamar mandi, lancar
 BAK frekuensi 3-4x sehari di kamar mandi, lancar
 Frekuensi koitus selama hamil berkurang 3-4 kali sebulan
 Tidak ada gejala negatif yang dirasakan sehabis koitus
 Masalah dalam hubungan dengan suami karena penurunan frekuensi koitus selama
hamil tidak ada

Riwayat Kebiasaan

 Riwayat merokok selama hamil tidak ada

 Suami pasien tidak merokok
 Riwayat konsumsi alkohol selama hamil tidak ada
 Riwayat konsumsi kopi selama hamil sangat jarang
 Riwayat penggunaan obat terlarang selama hamil tidak ada

Riwayat Keluhan Medis

 Riwayat kaki bengkak, tensi tinggi, dan mata kabur selama kehamilan tidak ada
 Riwayat mual muntah selama kehamilan ada, biasanya di pagi hari

5
 Riwayat konstipasi, nyeri berkemih, nyeri punggung, varises, hemorrhoid, ngidam
aneh aneh, air liur berlebih, nyeri kepala dan keputihan selama kehamilan tidak ada
 Riwayat nyeri ulu hati selama kehamilan tidak ada
 Riwayat kelelahan selama kehamilan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan sebelum hamil : 54 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 58 kg
LILA : 23 cm
BMI : 22,7 kg/m2
Status Gizi : Baik

Vital sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 77 x/menit
Nafas : 18 x/menit
Temperatur : 36,80 C
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera tidak ikterik
Gigi : Karies dentis (-)
Leher : JVP 5 – 2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar

Thorak
Paru :
Inspeksi : gerakan normal simetris kiri sama dengan kanan
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung :

6
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung murni, teratur bising (-)
Abdomen : Status obstetrikus
Genitalia : Status obstetrikus
Ekstermitas : Edema (-/-), vena varikosa (-/-),
refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)
Status Obstetrikus
Muka : cloasma gravidarum (+)

Mammae : membesar, aerola dan papilla hiperpigmentasi, colostrum (-)

Abdomen

 Inspeksi :Tidak sedikit membuncit

Linea mediana hiperpigmentasi (+), striae gravidarum
(+), sikatriks (-)
 Palpasi : FUT 2 jari diatas pusat, ballotemen (+)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal DJJ : 145 dpm.

Genitalia :
Inspeksi : Rambut pubis (+)

V/U tenang

Diagnosa :

G2P1A0H1 gravid 26-27 minggu janin hidup tunggal intra uterin

Gambaran tingkatan stress pasien : level 1 (skala 1-5)

Saran :

7
Pemeriksaan Ultrasonografi

Pemeriksaan lab darah rutin

Urinalisa

Hasil Pemeriksaan USG

Janin tunggal, Biometri janin sesuai usia kehamilan menurut HPHT

Berat janin sekitar 700 gram

Plasenta tertanam di korpus belakang

Terapi :

Asam Folat 1x1 tab

Vitamin B6 1 x 1 tab

Rencana:

Kontrol Kehamilan 4 minggu lagi

Setiap kali kunjungan diperiksa:

 TD, BB
 Laboratorium darah dan Urin rutin
 Ukuran Uterus,
 USG ulangan kalau ada indikasi spesifik

Pemeriksaan Lab:

8
  Menyarankan pemeriksaan: Gula Darah puasa, dan 2 jam PP, HbA1c. Penentuan
gol darah dan Rhesus. Kalau memungkinkan diperiksa status Rubella, penapisan
sifilis, paps smear, Uji HbsAg, dan uji HIV

Konseling:

Konseling Nutrisi:

 Pada pasien, BMI pasien normal, disarankan penambahan berat badan yang
cukup 11,5 – 16 kg maksimal
 Selama hamil, meningkatkan kebutuhan kalori sebanyak 300 kkal per hari
 Berikan tablet besi 30 mg besi setiap hari. Berikan suplemen folat sebelum dan
pada minggu minggu awal kehamilan
 Mengkonsumsi multivitamin dan mineral teratur minimal 1x sehari, terutama besi
30 mg setiap hari dalam separuh masa kehamilan terakhir, Asam folat 200
mikrogram sehari, vitamin C 70 mg sehari
 Menasehati agar ibu makan sesuai yg ia inginkan dan cukup, sehat gizi berimbang
 Periksa Hb dan hematokrit pada minggu 28-32 untuk mendeteksi adanya
penurunan yang bermakna

Konseling masalah kekhawatiran umum:

 Menyarankan olahraga ringan selama hamil

 Memberitahu kalau selama hamil harus cukup istirahat
 Menyarankan cara mandi yang baik selama hamil adalah dengan shower
 Menyarankan agar memakai busana yang nyaman, tidak ketat, pemakaian bra
yang sesuai, menghindari pemakaian stoking ketat, dan sepatu hak tinggi
 Memberi tahu pasien tentang resiko koitus selama hamil, terutama resiko koitus
pada akhir kehamilan seperti peningkatan infeksi cairan ketuban, dan mortilitas
perinatal
 Menyarankan perawatan gigi
 Menyarankan melengkapi imunisasi TT minimal 2x dan imunisasi lain yang
dianggap perlu. Imunisasi dimulai usia kehamilan 5 bulan jarak maksimal antar
pemberian imunisasi 4 minggu dan TT2 sebelum 8 bulan

9
  Menyarankan menghindari konsumsi rokok, alkohol, kafein selama kehamilan
 Menyarankan untuk menghentikan segala pemakaian obat terlarang selama
kehamilan dan berikutnya
 Memberi tahu pasien kalau mengkonsumsi obat dalam kehamilan harus konsul
dokter yang berkompeten
 Memberi tahu pasien kalau ada gejala negatif sebagai berikut agar konsul ke
dokter, seperti mual muntah yang mengganggu aktifitas, konstipasi, nyeri
punggung, varises, hemoroid, nyeri ulu hati, pika, ptialisme, kelelahan, nyeri
kepala, dan keputihan

Konseling Kontrasepsi

 Penjelasan ke pasien mengenai jenis jenis metode kontrasepsi sesuai dengan

pasien.
 Penjelasan ke pasien mengenai manfaat kontrasepsi
 Menjelaskan kepada pasien mengenai pengaturan kehamilan berikutnya.

10