Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Jl. Singkur Rt 03 Rw 06 Ds. Jati Sari Kec. Cangkuang
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 369 / UPTD
Atas dasar surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Nomor :

443/2219/P2PL tanggal 13 April 2016, Peihal Undangan Pertemuan.
Dengan ini kami menugaskan yang nama – namanya tercantum dalam lampiran
Surat Tugas ini untuk mengikuti Pelatihan Enumerator Pengumpulan Data EHRA
( Enviromental Health Risk Assesment ) yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa / 19 April 2016
Tempat : d’best Hotel
Jl. Oto Iskandardinata No. 460 Bandung
Waktu : Pukul 09.00 wib s.d Selesai
Demikian agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Cangkuang, 15 April 2015

Kepala UPTD Yankes Kec. Cangkuang
H.D.WASMANA,S.Sos.,M.Si
NIP.19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / UPTD
Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuang Dinas Kesehatan

Kabupaten Bandung untuk kepentingan dinas, dengan ini menugaskan kepada Petugas
Kesehatan Puskesmas Nagrak (daftar nama terlampir) untuk melaksanakan Kegiatan RVS
P2 Kusta yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jum’at / 14 Agustus 2015
Tempat : Kp. Singkur Desa Jatisari RW 06
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Cangkuang, 14 Agustus 2015

NIP.19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
SURAT TUGAS
Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuang Dinas Kesehatan

Kabupaten Bandung untuk kepentingan dinas, dengan ini menugaskan kepada yang nama-
namanya tercantum dibawah ini :
NO NAMA NIP JABATAN

1 Dr. Penie Ariestia Wardhani 19820319 201001 2 018 Kepala Puskesmas
2 Yayuk Pujianingsih 19750926 201411 2 001 Pengelola BOK
Untuk melaksanakan Evaluasi SPJ BOK untuk persiapan Pemeriksaan BPK yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 21 Februari 2017
Tempat : Ruang Rapat Lantai II Dinkes
Waktu : Pukul 09.00 wib s/d selesai
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Cangkuang, 21 Februari 2017

Kepala UPT Yankes Kec. Cangkuang
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

NIP.19631107 198902 1 001
SURAT TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.D.WASMANA, S.Sos, M.Si
NIP : 19631107 198902 1 001
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Yankes Kecamatan Cangkuang
Untuk kepentingan dinas menugaskan/memerintahkan kepada :

Nama : Rina Agusfiyani
NRP : 873 12 01 041
Jabatan : Rekam Medis
Untuk menghadiri Pembinaan Tenag BLUD Non PNS (Rekam Medis) yang dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Waktu : Pukul 08.30 s/d Selesai
Tempat : Dinas Kesehatan Lantai II
Demikian agar bersangkutan malaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Cangkuang
Pada tanggal : 28 Februari 2017

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
H.D.Wasmana,Sos.M.Si
NIP.19631107 198902 1
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /UPTD

NIP : 19631107 198902 1 001

Nama : dr. Penie Ariestia W A
NIP : 19820319 201001 2 018
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Dokter Umum
Untuk melaksanakan Evaluasi Program Promkes TA 2016 dan sosialisasi UKM berbasis sasaran
yang dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Waktu : Pukul 08.30 Wib s.d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Lantai II Dinkes
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Pada tanggal : 28 Februari 2017
NIP.19631107 198902 1 0
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /UPTD

NIP : 19631107 198902 1 001
Untuk kepentingan administrasi di Puskesmas Nagrak menugaskan kepada :

Nama : Desi Permata Sari
Profesi : Bidan magang
Untuk membantu kegiatan yang dilaksanakan di Puskesmas Nagrak, diantaranya :

1. Membantu pelayanan administrasi pasien di Puskesmas Nagrak
2. Membantu kegiatan Prolanis setiap bulan
3. Membantu pelayanan administrasi pasien dari Poskesdes Bandasari dan Poskesdes
Ciluncat setiap selesai pelayanan.
Demikian agar bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.
Pada tanggal : 07 Maret 2017
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

NIP.19631107 198902 1 00
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /UPTD

NIP : 19631107 198902 1 001
Untuk kepentingan administrasi di Puskesmas Nagrak menugaskan kepada :

Nama : Dede Rosmayanti

2. Membantu pelayanan administrasi pasien dari Poskesdes Pananjung dan Poskesdes
Tanjungsari setiap selesai pelayanan.
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
NIP.19631107 198902 1 00
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /UPTD

NIP : 19631107 198902 1 001
Untuk kepentingan administrasi di Puskesmas Nagrak menugaskan/memerintahkan kepada :

Nama : Dewi Komalasari

2. Membantu kegiatan Prolanis setiap bulan
3. Membantu pelayanan administrasi di farmasi
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
NIP.19631107 198902 1 00
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /UPTD

NIP : 19631107 198902 1 001

Nama : Eva Yuni Jatnika, Amd.Keb
NIP : 19720606 200604 2 023
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan PKM
Untuk menghadiri Pelaksanaan Kegiatan Pos Bindu yang dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 14 September 2016
Tempat : Desa Pananjung
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Pada tanggal : 14 September 2016
NIP.19631107 198902 1 001
PERATURAN BUPATI BANDUNG

NOMOR 9 TAHUN 2015
TENTANG :
PETUNJUK TEKNIS PENGGUNAAN JASA PELAYANAN BAGI PEGAWAI UNIT

PELAKSANAAN TEKNIS DINAS ( UPTD ) PELAYANAN KESEHATAN YANG
MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH DI KABUPATEN BAMDUNG
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
UPTD PELAYANAN KESEHATAN

KECAMATAN CANGKUANG
SURAT TUGAS

NIP : 19631107 198902 1 001

Nama : Nevri Novalia,SE
NIK : 873.06.01.013
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Akuntansi
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Untuk mengikuti Pertemuan Entri Data Penyusutan yang dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 18 Agustus 2016
Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Bandung
Pada tanggal : 18 Agustus 2016
NIP.19631107 198902 1 00
SURAT TUGAS

NIP : 19631107 198902 1 001
Dengan ini menugaskan kepada :

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Nama : Purwanti,SKM
NIP : 19661223 198902 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / III b
Jabatan : Perawat
Untuk menghadiri yang dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 29 november 2016
Tempat : RM Riung Panyaungan
Demikian agar bersangkutan malaksanakan tugas dengan baik dan penuh

tanggung jawab.
Pada tanggal : 29 November 2016
NIP.19631107 198902 1 001
SURAT TUGAS

NIP : 19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Nama : Cucu Kartini,Amd.Keb
NIP : 19681215 199003 2 002
Jabatan : Perawat / Pemegang Program TB
Untuk Mengikuti Monev TB Kab Bandung tahun 2016 yang dilaksanakan

pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 16 Novembe 2016
Tempat : RM Panyaungan
Jalan Raya Banjaran Kab Bandung
Demikian agar dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Cangkuang, 16 November 2016

H.D.WASMANA, S.Sos.,M.Si
NIP. 19631107 198902 1 001
SURAT TUGAS
Nomor : 800/ 390 / UPTD

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

NIP : 19631107 198902 1 001
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III D

Nama : Endang Jumara,S.Kep
NIP : 19610323 198211 1 001
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III - d
Jabatan : Koordinator Imunisasi
Untuk melaksanakan Kegiatan Pelacakan DBD dilaksanakan pada :

Hari : Jum’at
Tanggal : 22 April 2016
Tempat : Desa Pananjung RT 02 RW 03

H.D.WASMANA, S.Sos.,M.Si
NIP. 19631107 198902 1 001
SURAT TUGAS
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Nama : H.D.Wasmana, S.Sos, M.Si

NIP : 19631107 198902 1 001

Nama : HJ. Oom Rosmini, Amd.Keb
NIP : 19590728 198301 2 001
Pangkat/Gol : Penata TK.I / III d
Jabatan : Bidan Puskesmas
Untuk Melaksanakan tugas sebagai Bidan Koordinator Puskesmas

Nagrak UPTD Yankes Kec.Cangkuang, Surat tugas ini mulai berlaku sejak
tanggal ditetapkan sampai ada peubahan lebih lanjut.
Ditetapkan : Cangkuang
H.D.Wasmana,S.Sos, M.Si
NIP.19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
SURAT KETERANGAN KERJA


NIP : 19631107 198902 1 001
Dengan ini menerangkan kepada :

Nama : Deanty Wonika Mardiyanti, Amd.Keb
Tempat tanggal lahir : Bandung, 17 Agustus 1990
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan : Pengelola Administrasi TB Paru Puskesmas Nagrak
UPTD Yankes Kec.Cangkuang
Alamat : Komp.Bumi Parahyangan Kencana Blok H5 No.2A
Kecamatan Cangkuang Kab.Bandung
Telah bekerja di Puskesmas Nagrak UPTD Yankes Kec.Cangkuang,

terhitung mulai tanggal 13 Pebruari 2012 sampai dengan 31 Agustus 2015
sebagai tenaga Sukarelawan..
Demikian, surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
NIP.19631107 198902 1 001
SURAT TUGAS

NIP : 19631107 198902 1 001

Nama : Mira Widiasmara Amd.Keb
NIP :
Jabatan : Perawat Puskesmas Nagrak
Untuk Melaksanakan tugas tambahan sebagai Petugas TB Paru

Puskesmas Nagrak UPTD Yankes Kec.Cangkuang, Surat tugas ini mulai berlaku
sejak tanggal ditetapkan sampai ada peubahan lebih lanjut.
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
NIP.19631107 198902 1 001
SURAT TUGAS

NIP : 19631107 198902 1 001

Nama : Wiwin Suhartini, Amd.Keb
NIP : 19760807 200801 2 007
Pangkat/Gol : Pengatur Muda TK.I / II b
Jabatan : Bidan Desa Pananjung Puskesmas Nagrak
Untuk Melaksanakan tugas tambahan sebagai Petugas Diare Puskesmas

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
NIP.19631107 198902 1 001
SURAT TUGAS

NIP : 19631107 198902 1 001

Nama : Purwanti, SKM
NIP : 19661223 198902 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I / III b
Jabatan : Perawat Puskesmas Nagrak
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Untuk Melaksanakan tugas tambahan sebagai Petugas SP 3 Puskesmas
NIP.19631107 198902 1 001
SURAT TUGAS

NIP : 19631107 198902 1 001

Nama : Siti Sumarni, Amd.Keb
NR.PTT : 10.4.048.989
Jabatan : Bidan Desa Tanjungsari Puskesmas Nagrak
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Untuk Melaksanakan tugas tambahan sebagai Petugas Mata Puskesmas

NIP.19631107 198902 1 001
SURAT TUGAS

NIP : 19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Nama : Mira Widiasmara, Amd.Keb
NIP : 19770727 200212 2 006
Jabatan : Bidan Puskesmas Nagrak
Untuk Melaksanakan tugas tambahan sebagai Bendahara Pembantu

Pengeluaran UPTD Yankes Kec.Cangkuang, Surat tugas ini mulai berlaku sejak
NIP.19631107 198902 1 001
SURAT TUGAS

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

NIP : 19631107 198902 1 001

Nama : Ineu Achdiani, Amd.Keb
NIP : 19720616 199202 2 002
Jabatan : Bidan Desa Nagrak Puskesmas Nagrak
Untuk Melaksanakan tugas tambahan sebagai Bendahara Pembantu

Penerimaan UPTD Yankes Kec.Cangkuang, Surat tugas ini mulai berlaku sejak
NIP.19631107 198902 1 001
SERAH TERIMA JABATAN

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Pada hari ini senin tanggal empat bulan mei tahun dua ribu lima belas berdasarkan
Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Nomor : 900/1992/DINKES
tentang pengangkatan Kepala Puskesmas.
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
I. Nama : H.D.Wasmana,S.Sos.,M.Si
Nip : 19631107 198902 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Yankes / Ka.Puskesmas Nagrak
Selanjutnya disebut pihak PERTAMA
II. Nama : dr. Penie Ariestia W.A
Nip : 19820319 201001 2 018
Jabatan : Dokter Umum Staf Puskesmas Nagrak
Selanjutnya disebut pihak KEDUA
Telah melaksanakan serah terima jabatan dengan pernyataan sebagai berikut :

1. Pihak PERTAMA, menyerahkan Jabatan dan Tugas Pekerjaan serta tanggung jawab
sebagai Kepala Puskesmas Nagrak UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan
Cangkuang kepada Pihak KEDUA.
2. Pihak KEDUA, menyatakan menerima penyerahan jabatan dan tugas pekerjaan serta
tanggung jawab tersebut dari Pihak PERTAMA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Jabatan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
dr.PENIE ARIESTA.W.A
Penata Penata Tingkat I
NIP. 19820319 201001 2 018 NIP. 19631107 198902 1
001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Tembusan disampaikan :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
Cangkuang, Mei 2015
Nomor : 900/ /UPTD Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala BNI Cabang Soreang
Perihal : Permohonan Perubahan KLN Soreang
Pemegang Rekening di
Soreang
Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan adanya mutasi/rotasi

pegawai dilingkungan Pemerintahan Kabupaten Bandung terhitung
tanggal 4 Mei 2015. Dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuang terjadi perubahan
kepemimpinan yang semula Kepala UPTD an.
H.D.WASMANA,S.Sos,M.Si menjadi Kepala BLUD dan dr. PENIE
ARIESTIA.W.A sebagai Kepala Puskesmas Pelayanan Kesehatan
Kecamatan Cangkuang.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terimakasih.
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Penata Tingkat I
NIP. 19631107 198902 1 001
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bandung
.
Cangkuang, 10 November
2015
Nomor : 440/ /UPTD
Lampiran :- Kepada :
Perihal : Undangan Kelas Ibu Hamil Yth.Ibu Hamil ..........
Di
Tempat
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan dan menurunkan angka

kematian Ibu dan Bayi, dengan ini kami memandang perlu mengadakan
penyuluhan Kelas Ibu Hamil yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin / 14 November 2015

Tempat : Desa Cangkuang RW 09
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Penata Tingkat I
NIP. 19631107 198902 1 001
Yth. Kepala Desa Cangkuang
Cangkuang, Juni 2015

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Bantuan Kabupaten Bandung
Tenaga Analis Kesehatan di
Soreang
Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuang,

sehubungan di Puskesmas Nagrak tidak ada Tenaga Analis Kesehatan.
Dengan memperhatikan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun
2013 bahwa setiap Ibu Hamil harus dilakukan pemeriksaan VCT,
IMS/HIV di Puskesmas.
Dengan ini kami mohon perkenan Bapak Kepala Dinas Kesehatan
untuk memenuhi kebutuhan tenaga dimaksud dengan mendayagunakan
profesi yang ada di Dinas Kesehatan atau Puskesmas yang berdekatan
dengan Puskesmas Nagrak untuk membantu melakukan pemeriksaan
terhadap Ibu Hamil tersebut sesuai jadwal terlampir.
Demikian atas perhatian dan perkenannya dihaturkan terima kasih.
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Penata Tingkat I
NIP. 19631107 198902 1 001
Yth. Camat Cangkuang
Cangkuang, 17 Oktober 2016

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Kebutuhan Kabupaten Bandung
Tenaga di
Tempat
Dipermaklumkan dengan hormat, bersama ini kami sampaikan

kebutuhan tenaga kesehatan di puskesmas Nagrak UPTD Pelayanan
Kesehatan Kecamatan Cangkuang sebagai berikut :
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Penata Tingkat I
NIP. 19631107 198902 1 001

Lampiran :- Yth. Kepala BNI Cabang Soreang
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Perihal : Permohonan Perubahan KLN Soreang
Pemegang Rekening, Tanda di
Tangan, dan Cap Perusahaan Soreang
Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan adanya mutasi/rotasi

pegawai dilingkungan Pemerintahan Kabupaten Bandung terhitung
tanggal 4 Mei 2015, dengan No. Rekening 253441742 an. Puskesmas
Nagrak. Dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung UPTD
Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuang terjadi perubahan
kepemimpinan dan Cap Perusahaan.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terimakasih.
Kepala Puskesmas sebelumnya Kepala Puskesmas saat ini
H.D.Wasmana,S.Sos.,M.Si dr. Penie Ariestia W A

NIP. 19631107 198902 1 001 NIP. 19820319 201001 2 018
Bendahara sebelumnya Bendahara saat ini
Hj. Oom Rosmini Yayuk Pujianingsih,Amd.Keb

NIP. 19590728 198301 2 001 NIP. 19750926 201411 2 001
Cap sebelumnya Cap saat ini
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Lampiran :- Yth. Kepala UPTD Yankes
Perihal : Pinjam Alat Laboratorium Kec. Banjaran
di
Tempat
Sehubungan dengan di Puskesmas Nagrak UPTD Pelayanan
Kesehatan Kecamatan Cangkuangakan melaksanakan Pemeriksaan
VCT,IMS/HIV terhadap Ibu Hamil dengan jumlah sasaran 400
orang yang akan dilaksanakan pada hari Jum’at, 19 Juni 2015
selama 2 (dua) hari.
Dengan ini kami mohon Kepala UPTD Yankes Kec.
Banjaran dapat meminjamkan Alat Laboratorium centrifuge selama
2 (dua) hari.
Demikian atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima
kasih.
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Kepala UPTD Yankes Kec.
Cangkuang
H.D.WASMANA,S.Sos.,M.
Si
NIP. 19631107 198902 1

001
Cangkuang, 22 Juni 2015

Nomor : 440/ /UPTD
Lampiran :-
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. 1. Kapolsek Banjaran
2. Danramil Banjaran
3. Kepala Desa se-Kec.
Cangkuang
4. Kepala UPTD TK dan SD
Kec.Cangkuang
5. Kepala UPT Pengendali
Program
KB Kec. Cangkuang
6. Bidan Desa
7. Ketua Pos KB Desa
Di
Tempat
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuang, sehubungan
dengan adanya kasus Penyakit Kusta di wilayah Kecamatan Cangkuang dengan
ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 24 Juni 2015
Waktu : Pukul 09.00 s.d Selesai
Tempat : Aula Kantor Kecamatan Cangkuang
Acara : Sosialisasi RVS P2 Kusta
Demikian atas perhatian dan kehadiran tepat pada waktunya dihaturkan terima
kasih.
Mengetahui, Kepala UPTD Yankes

CAMAT CANGKUANG Kec. Cangkuang
Drs.BABAN BANJAR.FS,M.Si H.D.WASMANA,S.Sos.,M.Si

NIP.19640228 199303 1 008 NIP.19631107 198902 1 001

Nomor : 027/ /UPTD
Lampiran :-
Perihal : Pinjam Tempat Kepada :
Aula Pertemuan Yth. Bapak Camat Cangkuang
Di
Tempat
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan dengan akan diadakannya
Pertemuan Sosialisasi RVS P2 Kusta di wilayah kecamatan Cangkuang, dengan
ini mohon perkenan Bapak dapat meminjamkan tempat Aula untuk kegiatan di
maksud, karena kami UPTD Pelayanan Kesehatan tidak memiliki tempat yang
memadai.

Cangkuang
NIP.19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

2015
Nomor : 440/ /UPTD
Perihal : Undangan Kelas Ibu Bayi/ Balita
dengan Pneumoni dan Diare Yth.Ibu Bayi/Balita RW 07
di
Tempat
Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuang, untuk lebih

meningkatkan kemampuan dan keterampilan Ibu Balita dengan ini kami
mengundang Ibu-ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : Kamis /12 November 2015

Tempat : Desa Tanjungsari RW 07
Penata Tingkat I
NIP. 19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Cangkuang, 08 Juli 2015
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung
Di
Tempat
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 800/ 192 /UPTD
NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Laporan Berita 1 (Satu) Lembar Disampaikan dengan hormat
Acara Penyerahan untuk diketahui dan dijadikan
barang bekas bahan seperlunya
bangunan
Puskesmas Nagrak
Di terima Tanggal : .................... Kepala UPTD Yankes Kec.

Cangkuang
Penerima,
H.D.Wasmana,S.Sos.,M.Si
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

NIP. 19631107 198902 1 001

Perihal : Laporan Kehilangan Kabupaten Bandung
di
Tempat
Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Kabupaten

Cangkuang, dengan ini melaporkan bahwa di Puskesmas Nagrak pada
tanggal 5 Juli 2015 telah terjadi pencurian barang Inventaris berupa
Bangku Tunggu Pasien Stainless sebanyak 2 (dua) buah.
Akibat kejadian tersebut Puskesmas Nagrak diperkirakan

mengalami kerugian materi sebesar Rp. 3.000.000,- (Tiga Juta Rupiah).
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan agar yang
berwenang menjadi maklum.
Penata Tingkat I
NIP. 19631107 198902 1 001
1. Yth. Kepala Bagian Aset Setda Kab. Bandung
2. Yth. Camat Cangkuan
Cangkuang, 21 September
2015
Nomor : 441/ /UPTD
Perihal : Pelaksanaan Sosialisasi Etika Batuk Yth..............................
Di
Tempat
Dalam rangka menurunkan angka Kejadian TB Paru dan tingkat penularan

TB Paru di sekitar penderita dan lingkungan masyarakat luas pada umumnya,
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

dengan ini kami memandang perlu untuk mengadakan sosialisasi “Etika Batuk”
yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 30 September 2015

Tempat : Kantor Desa Jatisari
Penata Tingkat I
NIP. 19631107 198902 1 001
Yth. Kepala Desa Jatisari
Nomor : 210/UPTD/2015
Tanggal : 22 Juli 2015
Perihal : Laporan Kehadiran Pegawai
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
LAPORAN KEHADIRAN PEGAWAI PASCA HARI RAYA IEDUL FITRI 1436 H

TANGGAL : 22 Juli 2015
Nama SKPD : UPTD Yankes Kecamatan Cangkuang

Jumlah PNS/PTT : 21 Orang
Jumlah Pejabat Struktural : 2 Orang
Jumlah JFU/JFT :
Jumlah Pegawai Hadir : 20 Orang

Jumlah Pegawai Tidak Hadir : 1 Orang
Jumlah Pejabat Struktural yang tidak hadir : - Orang
Keterangan Tidak Hadir :

Cuti : 1 Orang
Sakit :-
Dinas Luar :-
Tanpa Keterangan :-
NO NAMA NIP JABATAN KETERANGAN

1 Purwanti,SKM 19661223 198902 2 001 Perawat Cuti Tahunan

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
Catatan : Bagi PNS yang cuti dan sakit

Harap melampirkan surat cuti
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Cangkuang, 24 Juli
2015
Nomor : 005/ /UPTD
Perihal : Pertemuan Orientasi Kader Posyandu Yth..............................
Di
Tempat
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan kader

posyandu dalam melaksanakan Bulan Penimbangan Balita pada bulan Agustus
dan sistem pelaporannya, maka kami akan mengadakan pertemuan tersebut
diatas.
Untuk itu kami mengundang perwakilan 1 (satu) orang kader dari masing-
masing posyandu untuk hadir dalam pertemuan, yang akan diselenggarakan
pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 30 Juli 2015

Tempat : Kantor Desa Bandasari

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Penata Tingkat I
NIP. 19631107 198902 1 001
1. Yth. Camat Kecamatan Cangkuang
2. Yth. Kepala Desa Bandasari
3. Yth. Kepala Desa Pananjung

Nomor : 005/ /UPTD
Perihal : Pelatihan Kader Yth. Ibu Ketua kader
Rw…..
di
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakan Kegiatan Pekan Immunisasi Nasional

(PIN) Polio yang akan dilaksanakan secara serempak pada bulan Maret 2016,
untuk suksesnya kegiatan tersebut kami mengundang Kader Posyandu mengikuti
pelatihan yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Kamis / 18 Februari 2016

Tempat : Ruang Rapat UPTD Yankes Kec.Cangkuang
Demikian atas perhatian dan kehadiran tepat pada waktunya diucapkan

terimakasih.
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
NB. Membawa data sasaran balita 0-59 bulan laki/perempuan
Penata Tingkat I
NIP. 19631107 198902 1 001
1.Yth. Camat Cangkuang
2.Yth. Kepala Desa di Wilayah Kec.Cangkuang
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Cangkuang, 28 Juli
2015
Nomor : 440/ /UPTD
Lampiran : 2 (dua) Lembar Kepada :
Perihal : Amprahan Vaksin Meningitis Yth.Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Bandung
Di
Tempat
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Sehubungan dengan semakin dekatnya pelaksanaan ibadah Haji tahun
1436 H / 2015 M, di wilayah Kecamatan Cangkuang ada Calon Jemaah Haji
sebanyak 39 org yang akan berangkat pada tahun ini. Dengan ini kami
mengajukan amprahan Vaksin Meningitis sebanyak 39 ampul untuk Vaksinasi
Calon Jemaah Haji dimaksud.
Penata Tingkat I
NIP. 19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
2015
Nomor : 441/ /UPTD
Perihal : Pelaksanaan BIAS Yth.Kepala Sekolah SD/MI ..........
di
Tempat
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat khususnya

dilingkungan anak sekolah, dengan ini kami beritahukan bahwa kegiatan rutin
tahunan di wilayah Kabupaten Bandung serentak akan mengadakan Bulan
Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS DT ) yang akan dilaksanakan pada bulan
November 2015.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon bantuan dan partisipasi
Bapak/Ibu Kepala Sekolah di wilayah Kecamatan Cangkuang untuk
mempersiapkan tempat dan peserta didik khusus kelas I (satu) untuk di Imunisasi
DT sesuai jadwal terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab Bandung
2015
Nomor : 005/ /UPTD
Perihal : Undangan MMD Yth.Bapak/Ibu ....................
di
Tempat
Sehubungan dengan belum optimalnya pengetahuan masyarakat dibidang
kesehatan dan masih adanya masalah kesehatan di Desa Nagrak. Untuk lebih
meningkatkan derajat kesehatan dan mengetahui kendala yang ada untuk
mendapatkan solusi mengatasi masalah tersebut, dengan ini kami mengundang
Aparat Desa, Tokoh Masyarakat, Kader, Forum Desa Siaga sebanyak 25 peserta
untuk hadir pada :
Hari / Tanggal : Jum’at / 20 November 2015

Tempat : Desa Nagrak
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Demikian atas perhatian dan kehadiran tepat pada waktunya dihaturkan
terima kasih.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
2. Yth. Kepala Desa Nagrak di mohon Kehadirannya
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /2015

Nama :
Jabatan :
Menerangkan bahwa pasien

Nama :
Umur :
Alamat :
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Menurut informasi dari

Nama :
Alamat :
Sebagai :
Telah berada di RS ........................................... dari tanggal .......... s/d ............. dan tidak melewati
proses pemeriksaan serta tidak di rujuk oleh Puskesmas Nagrak UPTD Yankes Kecamatan
Cangkuang, jadi untuk rujukan dan diagnosanya kami serahkan sepenuhnya ke pihak Rumah
Sakit masing-masing.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nagrak, ................................
..
Yang membuat
pernyataan,
...............................
2015
Nomor : 441/ /UPTD
Perihal : Pelaksanaan Sosialisasi Yth. Kepala Desa Jatisari
Etika Batuk Kecamatan Cangkuang
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Di
Tempat
Dalam rangka menurunkan angka Kejadian TB Paru dan tingkat penularan

TB Paru di sekitar penderita dan lingkungan masyarakat luas pada umumnya,
kami petugas kesehatan Puskesmas Nagrak akan mengadakan sosialisasi “Etika
Batuk”.
Untuk kepentingan tersebut, kami memohon izin untuk meminjam ruangan
kantor Desa Jatisari dan fasilitasnya demi kelancaran acara tersebut, yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal: Rabu/ 30 Septmber 2015

Waktu : Pukul 09.30 s.d selesai
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
2015
Nomor : 440/ /UPTD
Perihal : Pelaksanaan Penjaringan Kesehatan
Peserta Didik Yth.Kepala Sekolah
SD/MI/SMP/SMA/SMK Se-
Wilayah Kecamatan Cangkuang
Di
Tempat
Dalam upaya Penjaringan kesehatan siswa-siswi anak sekolah untuk

meningkatkan kemampuan hidup sehat dan derajat kesehatan peserta didik, maka
akan dilaksanakan pemeriksaan kesehatan kepada anak sekolah dasar kelas I, III
dan V yang ada di Wilayah Kecamatan Cangkuang.
Adapun pelaksanaan kegiatan penjaringan anak sekolah akan dilaksanakan
pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 12 November 2015
Jam : 08.00 Wib s.d Selesai
Tempat: SD Cikuya 2
Demikian surat pemberitahuan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes

Kec.Cangkuang
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
H.D.WASMANA, S.Sos,M.Si
NIP.19631107 198902 1 001
Tembusan :
1. Yth. Camat Cangkuang
2. Yth. Ka UPTD TK dan SD Kec. Cangkuang
3. Yth. Arsip
Cangkuang, Agustus 2015

Nomor : 440/ /UPTD
Perihal : Undangan Yth. Kepala SD/MI ................
Di
Tempat

dengan akan diadakannya pelaksanaan Vaksin Campak untuk anak SD/MI kelas I
dalam rangka Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS).
Dengan ini kami memandang perlu mengundang kepala SD/MI untuk
hadir pada :
Hari : Jum’at
Tempat : SD. Gunung Sari Desa Nagrak
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Demikian atas perhatian dan kehadiran tepat pada waktunya di ucapkan

terima kasih.
Kepala UPTD Yankes

Kec.Cangkuang
H.D.Wasmana, S.Sos.M.Si
NIP.19631107 198902 1 001
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bandung

Nomor : 441/ /UPTD
Perihal : Pemberitahuan Yth. Kepala Desa Jatisari
Di
Tempat
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Menindaklanjuti hasil Rapat Sosialisasi RVS Penyakit Kusta yang
dilaksanakan pada tanggal 24 Juli 2015 di kantor Kecamatan Cangkuang.
Dengan ini kami beritahukan dan mohon bantuan Bapak untuk
mengkondisikan masyarakat dilingkungan RW 05 agar hadir pada Pemeriksaan
Pelaksanaan Penjaringan Penyakit Kusta, yang akan dilaksakan pada :
Hari : Rabu, Kamis dan Jum’at

Tanggal : 12 s/d 14 Agustus 2015
Waktu : Pukul 08.00 s/d 13.00 Wib
Tempat : Kp. Cirangang RW 05 Kober Dziaulhaq
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Kepala UPTD Yankes

Kec.Cangkuang
NIP.19631107 198902 1 001

Nomor : 441/ /UPTD
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Perihal : Pemberitahuan Yth. Kepala Sekolah SD Nagrak I
Di
Tempat
Menindaklanjuti hasil Rapat Sosialisasi RVS Penyakit Kusta yang

dilaksanakan pada tanggal 24 Juli 2015 di kantor Kecamatan Cangkuang.
Dengan ini kami beritahukan dan mohon bantuan Bapak untuk
mengkondisikan Siswa/Siswi Kelas 1 – 6, agar hadir pada Pemeriksaan
Pelaksanaan Penjaringan Penyakit Kusta, yang akan dilaksakan pada :
Hari : Rabu
Waktu : Pukul 08.00 s/d 13.00 Wib
Tempat : SD Nagrak
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes

Kec.Cangkuang
NIP.19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Nomor : 442/ /UPTD
Lampiran : 1 (satu) Lembar Kepada :
Perihal : Penyerahan Piagam Penghargaan Yth. Kepala Sekolah SD Cisalak
Sekolah Sehat Tahun 2014 di
Tempat
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung

Nomor : 442/B150/Kesmas Tanggal 10 Agustus 2015 perihal seperti pada pokok
Surat diatas.
Dengan ini kami mohon kehadiran Bapak/Ibu Kepala Sekolah untuk
menerima Piagam Penghargaan Sekolah Sehat Tahun 2014, dalam Acara
Peringatan Hari Ulang Tahun Kemerdekaan RI yang ke-70 di Lapang Upakarti
pada tanggal 17 Agustus 2015.
Demikian atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Yankes

Kec.Cangkuang
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Penata Tk I
NIP.19631107 198902 1 001

Nomor : 005/ /UPTD
Perihal : Undangan SMD Yth.Bapak/Ibu ....................
di
Tempat
kesehatan dan masih adanya masalah kesehatan dan agar lebih meningkatkan
derajat kesehatan dan mengetahui kendala yang ada untuk mendapatkan solusi
mengatasi masalah tersebut, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu sekalian
sebanyak 10 peserta untuk hadir pada :
Hari / Tanggal : Kamis / 20 Agustus 2015

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Tempat : Desa Tanjungsari

terima kasih.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
1.Yth. Camat Kecamatan Cangkuang
2.Yth. Kepala Desa Tanjungsari di mohon Kehadirannya
Cangkuang, September 2015

Nomor : 005/ /UPTD
Perihal : Undangan Promosi Kesehatan Yth.Bapak/Ibu ....................
di
Tempat
kesehatan dan masih adanya masalah kesehatan agar lebih meningkatkan derajat
kesehatan dengan ini kami Puskesmas Nagrak akan mengadakan pertemuan

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

tentang Promosi Aku Bangga Aku tahu pemakaian Kondom dan
pengetahuan konfrehensif Aids/HIV, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu
sebanyak 10 orang terdiri dari Tokoh masyarakat, Bumil Resti, Penderita Resti,
yang diadakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 9 September 2015

Tempat : Desa Bandasari

terima kasih.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
1.Yth. Camat Kecamatan Cangkuang
2.Yth. Kepala Desa

Nomor : 005/ /UPTD
Perihal : Undangan Yth.Bapak/Ibu Karyawan
PKM Nagrak
di
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Tempat
Menindaklanjuti hasil Lolakarya Mini pada tanggal 25 Agustus 2015,

maka diperlukan pertemuan intensif untuk seluruh Tenaga Kesehatan di
Puskesmas Nagrak pada “Pertemuan Mingguan” yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Dengan Agenda Pertemuan :

1. Serah Terima Pemegang Program
2. Jadwal Kegiatan BOK
3. Sosialisasi Hasil Rapat Tanggal 26 dan 27 Agustus 2015
Demikian surat undangan ini atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Mengetahui, Kepala Puskesmas Nagrak
H.D.Wasmana,S.Sos.,M.Si dr. Penie Ariestia W A

NIP. 19631107 198902 1 001 NIP. 19820319 201001 2 018
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Nomor : 440/ 370 /UPTD Kepada Yth.

Lampiran : - Kepala Dinas
Kesehatan
Perihal : Keterangan Kota Bandung
Di Tempat
SURAT KETERANGAN
Nama : H.D.WASMANA,S.Sos.,M.Si
NIP : 19631107 198902 1 001
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Yankes Kec. Cangkuang
Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama : ERNAWATI
Alamat : Kp. Tenjolaya RT 02 RW 07 Desa Ciluncat Kec. Cangkuang
Kab. Bandung
Bahwa oarang tersebut di atas tidak melaksanakan Praktek Swasta di wilayah kerja
Pukesmas Nagrak Kecamatan Cangkuang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cangkuang, 02 September 2015

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
NIP. 19631107 198902 1 001
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ 537 /UPTD
Nama : H.D.WASMANA,S.Sos.,M.Si
NIP : 19631107 198902 1 001
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Imas Susilawati,Amd.Kep

Tepat, Tgl Lahir : Banjaran, 15 Maret 1986
Pendidikan terakhir : D3 Keperawatan
Bahwa yang bersangkutan tersebut terhitung mulai tanggal 20 Oktober 2010

sampai dengan sekarang telah bekerja di Puskesmas Nagrak UPTD Pelayanan
Kesehatan Kecamatan Cangkuang Kabupaten Bandung sebagai Tenaga Sukwan.
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED COUNSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini, suami / istri / anak dari penderita yang bernama :
Nama : Ganda bin Romli Pria / Wanita

Usia / Umur : 60 Tahun
Alamat : Kp. Cirengit RT 01 RW 03 Desa Tanjungsari
Kec. Cangkuang Kab. Bandung
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus
yang dilakukan berupa Vaksin Meningitis.
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Maka kami menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut, setelah
mendapat keterangan secukupnya tentang faedah dan juga akibatnya.
Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun juga.
2015
Pelaksanan Tindakan Medis yang membuat pernyataan,
(dr. Aneu Yuliawati)

Nomor : 440/ /UPTD
Perihal : Undangan Sosialisasi Yth. Kepala Desa Ciluncat
STBM di
Tempat
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuang, untuk

meningkatakan derajat kesehatan masyarakat dan melaksanakan Program
Kegiatan RAKSA Desa, dengan ini kami mohon bantuan Ibu Kepala Desa untuk
mengundang Tokoh Masyarakat, Ketua RW, Kader Kesehatan Lingkungan
diwilayah Desa Ciluncat sebanyak 25 orang untuk hadir pada :
Hari / tanggal : Kamis / 22 Oktober 2015

Pukul : 09.00 wib s/d Selesai
Tempat : Balai Desa Ciluncat
Acara : Sosialisasi Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
Demikian surat undangan ini atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.
, Kepala UPTD Yankes Kec.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
2015
Nomor : 027/ /UPTD
Perihal : Usulan Kendaraan Operasional Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Roda 2 (dua) Kabupaten Bandung
di
Tempat
Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuang yang
mempunyai 7 (tujuh) Desa Binaan dengan Jumlah Penduduk 92.576 Jiwa, untuk
lebih meningkatkan Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat maka perlu
didukung dengan sarana dan prasarana yang memadai.
Untuk terlaksananya kegiatan yang optimal dengan ini kami mengajukan 1
(satu) buah Kendaraan Operasional Roda 2 (dua) guna mendukung Program
Kegiatan yang bersifat Promotif, Preventif dan Kuratif.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
2015
Nomor : 005/ /UPTD
Perihal : Undangan Yth. Bapak / Ibu
Seluruh Pegawai Pusk.
Nagrak
di
Tempat
Menindak lanjuti hasil Pertemuan Pengelola LANSIA Tingkat Kabupaten

Bandung, dengan ini kami memandang perlu untuk mengundang Bapak/Ibu
seluruh pegawai Puskesmas Nagrak untuk hadir pada :
Hari : Senin
Jam : 12.00 wib s/d selesai
Tempat : Puskesmas Nagrak
Acara : Bintek Pengelolaan LANSIA
Mengingat perlunya acara tersebut dimohon semua pegawai agar hadir

tepat pada waktunya.
Demikian atas perhatian dan kehadirannya di ucapkan terima kasih.
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
1.Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Nomor : 800/ /UPTD
Perihal : Permohonan Tenaga Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Medis dan Analis Kabupaten Bandung
di
Tempat
Sehungan dengan di Puskesmas Nagrak UPTD Yankes Kecamatan
Cangkuang kekurangan tenaga kesehatan khususnya tenaga Dokter Umum dan
Analis Kesehatan dan 1 (satu) orang Dokter Umum sedang menjalankan cuti
bersalin terhitung mulai tanggal 1 Oktober s/d 8 November 2015.
Untuk lebih meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, kami
mohon perkenan Bapak untuk menugaskan tenaga kesehatan dimaksud
mengganti tenaga Dokter Umum yang sedang cuti melahirkan.

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Cangkuang
Nip. 19631107 198902 1 001

Nomor : 440/ /UPTD
Perihal : Permohonan Tambahan Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Obat Kabupaten Bandung
Melalui
Kepala UPT Obat dan
Perbekalan Kesehatan
di
Tempat
Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuang atas dasar

ajuan dari Puskesmas Nagrak sehubungan pada saat ini kehabisan obat-obatan
untuk lebih meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, dengan ini
kami mengajukan kebutuhan sebagai berikut :
No Nama Obat Kebutuhan / Bulan

1 Cetirizin 10 mg 10 Box (@ 5 strip)
2 Amlodipin 10 mg 80 Box (@ 3 strip)
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
3 Asam Mefenamat 50 Box (@ 10 strip)

4 Gentamicin Zalf Kulit 13 Box (@ 10 tube)
5 Miconazole Zalf Kulit 80 Tube
6 Ambroxol Syrup 2 Karton (@ 60 botol)
7 Natrium Diclofenak 10 Box (@ 5 strip)
8 Salycil Talk 1 Karton
9 Vitanatal / Vitalex 10 Box (@ 10 strip)
10 Vitamin Syrup 130 fls
Cangkuang
Nip. 19631107 198902 1 001

Nomor : 800/ /UPTD
Perihal : Rekomendasi Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung
di
Tempat
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Atas dasar surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung No.
441/7840/Yankes perihal : Seleksi Peserta Pelatihan GELS bagi dokter umum.
Dengan ini mengajukan peserta yang akan mengikuti pelatihan sebagai berikut :

NIP : 19820319 201001 2 018
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Kepala Puskesmas
Pada prinsipnya kami tidak keberatan dan mengizinkannya untuk

mengikuti Pelatihan tersebut.
Demikian atas perhatian dan perkenannya di haturkan terima kasih.
Cangkuang
Nip. 19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
2015
Nomor : 440/ /UPTD
Perihal : Lomba Jingle PHBS Yth.Kepala Sekolah ................
di
Tempat
Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuang, dalam rangka

Hari Kesehatan Nasional dengan ini kami mohon bantuan Bapak untuk
mengirimkan Peserta/Siswa SMA untuk mengikuti Lomba Jingle PHBS yang
akan di laksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 25 Nopember 2015
Jam : 08.00 s/d Selesai
Tempat : Gedung KORPRI Kabupaten Bandung
Demikian atas bantuan dan partisipasinya di ucapkan terima kasih.

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Cangkuang
Nip. 19631107 198902 1 001
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan
3. Yth. Kepala UPTD TK dan SD Kec. Cangkuang
Bandung, 26 November 2015
Nomor : 027/ /Pusk Kepada :

Perihal : Permohonan Sarana Kabupaten Bandung
Penunjang Puskesmas di
Tempat
Bersama ini disampaikan dengan hormat, untuk meningkatkan Pelayanan

Kesehatan kepada masyarakat dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
pemenuhan sarana penunjang Puskesmas Nagrak Kecamatan Cangkuang.
Adapun sarana penunjang Puskesmas yang kami ajukan adalah sebagai berikut :
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

- Kit Posbindu
- Cold Chain
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas segala perhatiannya

kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Nagrak
dr. PENIE ARIESTIA W A

NIP. 19820319 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBIAYAI OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. PENIE ARIESTIA W A
NIP : 19820319 201001 2 018
Jabatan : Kepala Puskesmas Nagrak
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Dengan ini menyatakan :

Sanggup dan bersedia untuk membiayai operasional dan pemeliharaan sarana penunjang
Puskesmas yang bersumber dari DAK TA. 2016 yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan RI.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung pelaksanaan DAK
Kesehatan TA 2016.
Bandung, November 2015

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Nagrak,
dr. H.ACHMAD KUSTIJADI,M.EPID dr.PENIE ARIESTIA W A

NIP. 19580623 198711 1 001 NIP. 19820319 201001 2 018
SURAT PERNYATAAN
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

KESANGGUPAN MEMBIAYAI UJI LABORATORIUM LINGKUNGAN

Nama : dr. PENIE ARIESTIA W A
NIP : 19820319 201001 2 018
Dengan ini menyatakan :

Sanggup dan bersedia untuk membiayai uji laboratorium lingkungan terhadap influen dan efluen
air limbah yang masuk dan keluar dari IPAL sarana penunjang Puskesmas yang bersumber dari
DAK TA 2016 yang diterapkan oleh Menteri Kesehatan RI.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung pelaksanaan DAK
Kesehatan TA 2016.
Bandung, November 2015
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nagrak,
dr.PENIE ARIESTIA W A
NIP. 19820319 201001 2 018
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
SURAT PERNYATAAN PENGOBATAN TBC PARU
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : an. Hafizka Tifani
Umur : 16 Bulan
Orang Tua : Tn. Dian Hadiansah
Alamat : Kp. Cirangang RT 01 RW 05 Desa Jatisari Kec. Cangkuang
Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut melakukan pengobatan Awal TBC Paru
sejak tanggal 20 juni 2015, dan pengobatan tersebut dinyatakan sudah LENGKAP/ SELESAI
pada tanggal 8 Desember 2015.
Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya, saya ucapkan terima kasih.
Nagrak, 08 Desember 2015

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Cangkuang, 15 Desember
2015
Nomor : 027/ /UPTD
Perihal : Permohonan Dacin Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung
di
Tempat
Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuang, dengan

jumlah Desa Binaan ada 7 (Tujuh) Desa dan memiliki 84 Posyandu. Setelah
menginvetarisir sarana untuk kegiatan Posyandu maka banyak Posyandu yang
dacinnya sudah rusak tidak layak pakai.
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami mengajukan kebutuhan

dacin (timbangan) untuk di Posyandu sebanyak 20 buah.
Demikian atas perhatian dan bantuannya dihaturkan terima kasih.

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Cangkuang
Nip. 19631107 198902 1 001
1. Yth. Camat Kec. Cangkuang

Nomor : 440/ /UPTD
Perihal : Undangan Sosialisasi PIN Yth. Petugas Kesehatan Pusk.
Nagrak
dan Introduksi Pengenalan di
Vaksin Baru (IPV) Tempat

meningkatakan derajat kesehatan masyarakat dan melaksanakan Sosialisasi PIN
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

dan Introduksi Pengenalan Vaksin Baru (IPV), dengan ini kami mengundang
Bapak / Ibu Petugas Kesehatan Puskesmas Nagrak untuk hadir pada :
Hari / tanggal : Selasa / 27 Oktober 2015

Tempat : Puskesmas Nagrak
Acara : Sosialisasi PIN dan Pengenalan Vaksin Baru (IPV)


Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
Cangkuang, 22 Desember
2015
Nomor : 005/ /UPTD
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Perihal : Undangan Yth. Ketua Kader Posyandu
Se Kec. Cangkuang
di
Tempat
Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kec. Cangkuang, sehubungan akan

berakhirnya Tahun Anggaran 2015 perlu di adakan Evaluasi Kegiatan Program Kesehatan
dan Perencanaan Tahun 2016, atas dasar hal tersebut dengan ini kami mengundang semua
Ketua Kader Posyandu untuk hadir pada :
Hari / tanggal : Sabtu, 26 Desember 2015

Tempat : EmTe Ciwidey
Acara : Refreshing Kader
Waktu : Pukul 06.30 Wib
Harap kumpul di Jl. Raya Banjaran Soreang depan Kantor
Kecamatan Cangkuang
Demikian atas perhatian dan kehadiran tepat pada waktunya di ucapkan terima
kasih.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
3. Yth. Kepala UPT KBPP Kec. Cangkuang (diharapkan dapat hadir)
Cangkuang, 04 Januari 2016

Nomor : 800/ /UPTD
Perihal : Usulan Bendahara Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung
di
Tempat
Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuang, dengan ini

mengajukan nama-nama Pemegang Keuangan di UPTD Yankes sebagai berikut :
1. Bendahara Pengeluaran : Tita Sariningsih,Amd.Kep

NIP : 19690924 198912 2 001
2. Bendahara Penerimaan : Bawuk Endah W,Amd.Keb
NIP : 19750715 200701 2 012
3. Bendahara BOK : Yayuk Pujianingsih,Amd.Keb
NIP : 19750926 201411 2 001
4. Bend. Pengeluaran Pembantu : Mira Widiasmara,Amd.Keb
NIP : 19770727 200212 2 006
5. Bend. Penerimaan Pembantu : Ine Achdiani,Amd.Keb
NIP : 19720616 199203 2 002
Demikian usulan Pemegang Keuangan yang dapat kami sampaikan, atas

perhatiannya dihaturkan terima kasih.
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001

Nomor : 800/ /UPTD
Perihal : Usulan PPK dan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Pejabat Pengadaan Barang jasa Kabupaten Bandung
di
Tempat
Sehubungan dengan di UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan
Cangkuang belum ada Tenaga Ahli dan bersertifikasi Pengadaan barang dan jasa,
untuk tertib administrasi dan lancarnya kegiatan pengadaan barang dan jasa
tahun anggaran 2016, dengan ini kami mohon Bapak Kepala Dinas berkenan
menunjuk orang yang telah mempunyai keahlian tersebut.
Demikian atas bantuan dan perhatiannya dihaturkan terima kasih.

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
Cangkuang, Januari 2016

Nomor : 005/ /UPTD
Perihal : Undangan Yth. 1. Para Muspiha Kecamatan
2. Para Kepala Desa
3.Para Kepala UPTD / UPT
4. Para Ketua BPD
5. Ketua TP PKK Kec. Cangkuang
6. Ketua TP PKK Desa
di
Tempat
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Sehubungan dengan akan diadakan Kegiatan Pekan Imunisasi Nasional
(PIN) Polio yang akan dilaksanakan serentak pada bulan Maret 2016. Untuk
suksesnya kegiatan tersebut kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 19 Januari 2016
Tempat: Aula Kantor Kecamatan Cangkuang

terima kasih.
Camat Cangkuang
Drs. Baban Banjar,FS.,M.Si

NIP. 19640228 199303 1 001
1. Yth. Sekretaris Daerah Kab. Bandung (Sebagai Laporan)

Nomor : 027/ /UPTD
Perihal : Permohonan Pemasangan Yth. Kepala Dinas Perhubungan
Rambu Petunjuk Jurusan Kabupaten Bandung
di
Tempat
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

dengan lokasi Puskesmas Nagrak berada jauh dari Jala Raya yang beralamat di
Kp. Singkur RT 03 RW 06 Desa Jatisari Kec. Cangkuang dan banyak warga
masyarakat yang tidak tahu alamat Puskesmas Nagrak. Dalam rangka
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat perlu adanya petunjuk arah ke
lokasi Puskesmas Nagrak tersebut karena Kesehatan merupakan salah satu
penunjang IPM di Kabupaten Bandung.
Atas dasar hal tersebut dengan ini kami memohon kepada Bapak Kepala
Dinas Perhubungan Kabupaten Bandung berkenan memfasilitasi memasang
Rambu Pendahulu Petunjuk Jurusan ( RPPJ ) .
Demikian permohonan yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan

perkenannya di haturkan terima kasih.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
1. Yth. Sekretaris Daerah Kab. Bandung
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Nomor : 027/066/UPTD
Perihal : Laporan Pembangunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Puskesmas Kabupaten Bandung
di
Tempat
Dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat dan telah dibangunnya Puskesmas Nagrak pada Tahun Anggaran
2015 dan telah selesai 100% namun ada beberapa kekurangan diantaranya :
1. Adanya kebocoran pada plapon dekat pintu masuk sebelah kanan
2. Wastafel di ruang Laboratorium Instalasinya bocor
3. Septic Tank yang berada di pojok belakang roboh sehingga harus di cor
ulang
Demikian laporan yang dapat kami sampaikan dan mohon segera di tindak
lanjuti atas perhatiannya di haturkan terima kasih.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
1. Yth. Dispertasi Kab. Bandung
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

2. Yth. Bag Pembangunan Setda Kab. Bandung

Nomor : 900/ /UPTD
Perihal : Permohonan Kesediaan Yth. CV. MITRA MAKMUR
Memblokir Nomor Rekening di
Tempat

dengan adanya kesalahan transfer pada tanggal 28 Desember 2015 sejumlah uang
Rp. 85.630.750,- (Delapan Puluh Lima Juta Enam Ratus Tiga Puluh Ribu Tujuh
Ratus Lima Puluh Rupiah) ke :
Nama Perusahaan : CV. MITRA MAKMUR
Nama Direktur : Rudhy Choerudin
Alamat perusahaan : Jl. Cibaduyut Lama No. 32 Bandung
Bank Tujuan : BJB Cabang Utama Bandung
No. Rekening : 000.3648.583.001
Seharusnya ditransfer ke :
Nama Perusahaan : CV. PRADHA
Nama Direktur : H. Ade Sumpena
Alamat perusahaan : Jl. Holis Ters. Syahbandar No. 79
Kel. Caringin Kec. Bandung Kulon
Bank Tujuan : BJB Syariah Cabang Bandung
No. Rekening : 001.010.100.3775
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Untuk tertibnya administrasi kami mohon perkenan Bapak direktur CV.
MITRA MAKMUR membekukan sementara No. Rekening 000.3648.583.001
BJB an. Rudhy Choerudin sebelum pihak BJB mengalihkan dana transferan ke
CV. PRADHA.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
2. Yth. Pimpinan BJB Cabang Soreang

Nomor : 900/ /UPTD
Perihal : Permohonan Kesediaan Yth. Pimpinan BJB
Memblokir Nomor Rekening Cabang Utama Bandung
di
Tempat
Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan dengan adanya kesalahan

transaksi / transfer dari UPTD Yankes Kec. Cangkuang dari BRI Cabang Soreang
ke :
Nama Perusahaan : CV. MITRA MAKMUR
No. Rekening : 000.3648.583.001
Bank Tujuan : BJB Cabang Utama Bandung
Sejumlah uang Rp. 85.630.750,- (Delapan Puluh Lima Juta Enam Ratus Tiga
Puluh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah) seharusnya di transfer ke :
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Nama Perusahaan : CV. PRADHA
Nama Direktur : H. Ade Sumpena
Alamat perusahaan : Jl. Holis Ters. Syahbandar No. 79
Kel. Caringin Kec. Bandung Kulon
Bank Tujuan : BJB Syariah Cabang Bandung
No. Rekening : 001.010.100.3775
Sejumlah uang Rp. 85.630.750,- (Delapan Puluh Lima Juta Enam Ratus Tiga
Puluh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah)
Untuk tertibnya administrasi kami mohon bantuan Pimpinan BJB untuk
melakukan Pemblokiran dan bersedia memindah bukukan ke rekening
seharusnya yaitu CV. PRADHA dengan No. Rekening 001.010.100.3775 pada
BJB Syariah Cabang Bandung.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya dihaturkan terima kasih.
Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
2. Yth. Direktur CV. MITRA MAKMUR
3. Yth. Direktur CV. PRADHA

Nomor : 005/ /UPTD
Perihal : Undangan Yth. Bapak / Ibu Guru UKS
di
Tempat
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kec. Cangkuang, sehubungan akan

diadakannya Evaluasi Kegiatan UKS dan Sosialisasi Kantin Sehatan Sekolah, Deteksi
Dini Penyakit Kusta Anak Sekolah dan Gigi Sehat Anak Sekolah, dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu Guru UKS untuk hadir pada :
Hari / tanggal : Jum’at, 29 Januari 2015

Tempat : Ruang Rapat Puskesmas Nagrak
Acara : Pertemuan Guru UKS
Waktu : Pukul 08.00 wib s/d Selesai Wib
Demikian atas perhatian dan kehadiran tepat pada waktunya di ucapkan terima
kasih.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
SURAT PERMOHONAN BARANG
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Karcis Merah 10 Buku

UPTD Yankes Kec. Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Nomor : 005/ /UPTD
Lampiran :- Kepada:
Perihal : Undangan Yth. Ibu Kader RW …………….
di
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakan Kegiatan Pekan Imunisasi Nasional

(PIN) Polio yang akan dilaksanakan serentak pada bulan Maret 2016. Untuk
suksesnya kegiatan tersebut kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 1 Maret 2016
Tempat: Ruang Pertemuan Rapat Puskesmas Nagrak
Acara : Pelatihan Kader PIN (Wakil Tiap Posyandu 2 org)

terima kasih.
NB : Untuk yang sudah ikut pelatihan tidak boleh ikut lagi

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Kepala UPTD Yankes Kec.Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1001
2.Yth. Kepala Desa di Wilayah Kec.Cangkuang
Cangkuang, 18 Pebruari
2016
Lampiran :- Kepada:
Perihal : Undangan Persiapan Yth. Bapak/Ibu Pengelola Klinik
BPS
PIN Polio di
Tempat
Sehubungan dengan Pelaksanaan Pekan Imunisasi Nasional

( PIN ) Polio pada kelompok Umur 0 – 59 bulan yang akan dilaksanakan
pada tanggal 8 sampai 13 Maret 2016, berhubung di Puskesmas Nagrak
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

kekurangan SDM kami mohon kepada Bapak/Ibu Pengelola Klinik
BPS/DPS dapat membantu pada pelaksanaan kegiatan tersebut. Atas dasar
hal dimaksud kami mohon kehadiran Bapak/Ibu pada :
Hari/Tanggal : Selasa ,23 Pebruari 2016

Waktu : Pukul 10.00 s/d selesai
Acara : Sosialisasi PIN
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Nagrak
UPTD Yankes Kec.Cangkuang.
Demikian atas perhatian, kerjasama dan kehadiran tepat pada
waktunya dihaturkan terima kasih.
H.D.WASMANA,S.Sos.M.Si
NIP. 19631107 198902 1 001
Cangkuang, 22 Februari
2016
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada:
Perihal : Laporan Suspek / Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Penderita DBD Kabupaten Bandung
di
Tempat
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Menindaklanjuti laporan dari warga masyarakat / Ketua RW dan hasil

Penyelidikan Epidemologi (PE) tentang Penderita DBD yang dilaksanakan pada
tanggal 17 dan 18 Februari 2016 dilingkungan RT 01,02,03, RW 06 Desa Jatisari
dan RT 01,02,04 RW 01 dan RW 06, RW 12 Desa Nagrak juga di RT 01,02,03
RW 11 Desa Ciluncat Kecamatan Cangkuang.
Adapun hasil Penyelidikan Epidemologi ditemukan beberapa jentik

nyamuk dan ada beberapa orang yang menderita penyakit DBD dan di rawat di
Rumah Sakit, untuk mencegah lebih banyak lagi kasus tersebut dengan ini kami
mohon perkenan Dinas Kesehatan untuk melakukan Fogging Nyamuk BDB.
Demikian atas perhatian dan bantuannya dihaturkan terima kasih.
NIP. 19631107 198902 1001

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Lampiran :- Kepada:
Perihal : Permintaan Harga Yth. Bengkel Las Listrik
BERKAH
Penawaran Jl. Raya Banjaran - Soreang
di
Tempat
Sehubungan dengan adanya pekerjaan belanja Bahan Material Pengadaan

Tralis pada Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Masyarakat di
UPTD Yankes PPK-BLUD Kecamatan Cangkuang.
Dengan ini kami mengajukan pesanan Pengadaan Tralis untuk di
Puskesmas Nagrak dengan rincian sebagai berikut :
1. Tralis Pintu Dobel 2 buah
2. Tralis Pintu 4 buah
3. Tralis Jendela 14 buah
4. Buplit 18 buah
Kepada penyedia barang untuk mengerjakan pekerjaan pesanan dengan

memperhatikan ketentuan – ketentuan yang berlaku.
Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan
Program Upaya Kesehatan Masyarakat UPTD Yankes PPK-BLUD UPTD
Yankes PPK-BLUD Kec. Cangkuang Kec. Cangkuang
Tahun 2016
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
H.D.WASMANA,S.Sos.,M.Si NENENG YETININGSIH W

NIP. 19631107 198902 1 001 NIP. 19611010 198308 2 002

Nomor : 440/ /UPTD
Lampiran :- Kepada:
Perihal : Studi Pendahuluan Yth. Kepala STIKes
INDOnesia Wirautama
di
Tempat
Atas dasar surat dari Ketua STIKes INDOnesia (STIKINDO) Wirautama

nomor : 1710.std.Prwt.18.A/043-186/IV/2016 tanggal 5 April 2016. Perihal
seperti pada pokok surat di atas.
Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan bahwa :
Nama : NOVIA ROSDIANTY R

NPM : 12.12.0018
Program Studi : S1 Keperawatan
Judul Skripsi :“FAKTOR – FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
DENGAN
KEJADIAN PENYAKIT REMATIK PADA LANSIA DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS NAGRAK”.
Untuk melakukan Studi Pendahuluan dengan melaksanakan ketentuan yang

berlaku di Puskesmas.
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
NIP. 19631107 198902 1001
1.Yth. Kepala Dinas Kab. Bandung

Nomor : 900/ /UPTD
Lampiran :- Kepada:
Perihal : Perubahan Spesimen Yth. Pimpinan Cabang BRI
Soreang
di
Tempat
Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan dengan di UPTD Pelayanan

Kesehatan Kecamatan Cangkuang ada Penggantian Bendahara Penerima
berdasarkan Surat Keputusan Sekretariat Daerah Kabupaten Bandung. Nomor :
954/Kep.30-Dinkes/2016 yang semula Bendahara Penerima Desy
Anggraeni,AMG di gantikan oleh Bawuk Endah Wurdyaningsih,Amd.Keb.
Demikian agar yang berkepentingan maklum dan terima kasih atas

kerjasamanya yang baik.
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
NIP. 19631107 198902 1001

Lampiran :- Kepada:
Perihal : Amprahan Obat Yth. Kepalan Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung
Cq. Kepala UPTD Obat dan
Perbekalan Kesehatan
di
Tempat
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Sehubungan dengan di Puskesmas Nagrak kekurangan obat - obatan dan

untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, dengan ini kami mengajukan
amprahan obat – obatan sebagai berikut :
No Nama Obat Satuan Tersedia Kebutuhan
1 Scabimate Cream Tube - 15 Tube
2 Ranitidin 150 mg Tablet - 5.000 Tablet
Demikian atas perhatian dan perkenannya di ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
Kepala UPTD Yankes Kec.Cangkuang Kepala Puskesmas Nagrak
H.D.Wasmana, S.Sos.M.Si dr. Penie Ariestia W A

NIP. 19631107 198902 1001 NIP. 19820319 201001 2 018
PERNYATAAN
BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN
Nama : H.D. Wasmana,S.Sos.,M.Si
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Bertindak untuk dan atas : UPTD Yankes Kecamatan Cangkuang PPK-BLUD
Alamat : Jl. Singkur Rt. 03 Rw. 06 Desa Jatisari Kec. Cangkuang
Kabupaten Bandung
Telepon / Fax. :-
E-mail : dedewasmana63@gmail.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan

administrasi dalam rangka menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (PPK-BLUD) sebagaimana diatur dalam pasal 18 Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah bersedia untuk diaudit secara independen.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Cangkuang, Januari 2016

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bandung Kepala UPTD Yankes Kec. Cangkuang
dr.H.ACHMAD KUSTIJADI,M.Epid H.D.WASMANA,S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda Penata Tk I
NIP. 19580623 198711 1 001 NIP. 19531107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Lampiran :- Kepada:
Perihal : Permohonan Pembukaan Yth. Pimpinan Bank BRI Soreang
Rekening Tabungan di
Tempat
Kepala UPTD pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuanguntuk tertib

administrasi dan pengamanan penyimpanan uang Puskesmas, dengan ini mohon
kepada Pimpinan BRI Cabang Soreang untuk membuka Rekening Atas Nama
UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuang.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimkasih.
NIP. 19631107 198902 1001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Lampiran :- Kepada:
Perihal : Laporan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung
di
Tempat
Menyusul surat kami nomor : 027/066/UPTD tanggal 19 Januari 2016

Perihal Laporan Pembangunan Puskesmas.
Dengan ini kami mohon perkenan Bapak menindaklanjuti dan

memfasilitasi ke pihak CV. Samudra Jaya Abadi sebagai Pelaksana Pembangunan
Puskesmas Nagrak Tahun 2015. Sehubungan dengan banyak kerusakan dalam
pembangunan Puskesmas diantaranya sebagai berikut :
1. Lantai kramik dekat kamar mandi / WC retak sedikit ambruk di sebabkan

pemadatan tanah yang kurang.
2. Septic Tank yang berada di pojok belakang roboh sehingga harus diperbaiki
karena mengeluarkan bau tidak sedap.
3. Ada beberapa titik yang bocor sehingga List Givsun banyak yang copot.
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Demikian Laporan yang dapat kami sampaikan, terima kasih atas
perhatian dan perkenannya.
NIP. 19631107 198902 1001
1. Yth. Kepala Dinas Kab. Bandung
2. Yth. Inspektorat Kab. Bandung
3. Yth. Camat Cangkuan
NOTULEN
RAPAT TRIBULANAN UPTD YANKES KECAMATAN CANGKUANG
Tanggal Pelaksanaan : ………

Tempat : Ruang Rapat Puskesmas Nagrak
Sasaran : Semua Pegawai Puskesmas
Pemateri : 1.H.D.Wasmana,Sos.M.Si
2.dr.Penie Ariestia W
Materi :
Peraturan Pemerintah No.52 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri.
Kewajiban PNS :
1. Setiap PNS wajib taat kepada Pancasila dan UUD 45
2. Setiap PNS wajib mentaati segala Perturan Perundang-undangan
3. Setiap PNS wajib menyimpan rahasia jabtan
4. Setiap PNS hanya dapat mengemukakan rahasia jabatan kepada dan atas perintah pejabat
yang berwajib
Hak PNS :
1. Setiap PNS berhak mendapat gaji yang layak sesuai dengan pekerjaan
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

2. Setiap PNS berhak atas cuti sesuai ketentuan yang telah ditentukan
3. Setiap PNS berhak memperoleh .perawatan
4. Setiap PNS yang tewas ( meninggal dunia) keluaraganya berhak mendapat uang duka
5. Setiap PNS yang telah memenuhi syarat berhak mendapat pensiun
RBA menurut program dan kegiatan terdiri dari :

1. Belanja pegawai
2. Belanja barng jasa
3. Belanja Modal
-Pengadaan Langsung sampai dengan Rp. 50.000.000

-Belanja barang dan jasa sudah bisa dikerjakan yang dibawah Rp. 10.000.000 dengan
pertanggung
jawaban Kwitansi dan Fraktur
-Belanja diatas Rp. 50.000.000 harus ada Surat Perintah Kerja ( SPK ) dan dibuat berita acara.
Demikian notulen yang dapat kami sampaikan terima kasih atas perhatiannya.
Mengetahui,
Kepala UPTD Yankes Kec.Cangkuang Notulen
H.D.Wasmana,S.Sos.M.Si Bawuk Endah

Wurdyaningsih,Amd.Keb
NIP.19631107 198902 1001 NIP.19750715 200701 2 012
Cangkuang, 17 Mei 2016

Nomor : 900/ /UPTD
Lampiran :- Kepada:
Perihal : Perihal Penutupan Rekening Yth. Pimpinan BNI
Giro BNI BOK di
Tempat
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kab. Bandung Nomor :
900/2748/keu perihal Permohonan Penutupan Rekening Giro BNI BOK, saya
selaku Kepala Puskesmas Nagrak memohon untuk menutup Rekening GiroBNI
atas nama Puskemas Nagrak dengan Nomor Rekening 0253441742 dikarenakan
sudah berakhirnya kegiatan TP BOK 2015. Adapun pengurus yang berhubungan
dengan rekening tersebut adalah :
1. Nama : dr. Penie Ariestia W A

NIP : 19820319 201001 2 018
No. Hp : 081910419902
2. Nama : Yayuk Pujianingsih,Amd.Keb

NIP : 19750926 201411 2 001
Jabatan : Bendahara BOK
No. Hp : 081221475899
Demikian Surat Permohonan ini disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti

sebagaimana mestinya, atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih .
dr.Penie Ariestia W A
NIP. 19820319 201001 2
018

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Lampiran :- Kepada:
Perihal : Permohonan Magang Yth. Pimpinan UPTD Yankes
Kecamatan Banjaran
di
Tempat
Sehubungan dengan telah adanya rekrutment Tenaga BLUD Analis di

UPTD Yankes Kecamatan Cangkuang, untuk lebih meningkatkan kompetensi di
bidangnya.
Dengan ini kami mohon bantuan kerja samanya untuk memfasilitasi

magang di Puskesmas Banjaran Kota UPTD Yankes Kecamatan Banjaran setiap
hari Rabu dan Jum’at, berhubung di Puskesmas Nagrak kekurangan SDM maka
pelaksanaan magang tidak bisa setiap hari.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik di ucapkan terima

kasih.
NIP. 19631107 198902 1001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 900/455/Pusk

NIP : 19820319 201001 2 018
Pangkat / Gol : Penata / III c
Dengan ini menyatakan bahwa cek BNI no. C4446203 tahun 2012 dan no.
CC777031, CC 777036 tahun 2013 setelah dilakukan pemeriksaan ternyata tidak ada.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

dr.Penie Ariestia W A
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

NIP. 19820319 201001 2
018

Nomor : 441/ /UPTD
Lampiran :- Kepada:
Perihal : Seminar PHBS Yth. Bapak Camat Cangkuang
di
Tempat
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Nomor :

441/2842/Binkesmas tertanggal 16 Mei 2016 perihal seperti pada perihal surat
diatas.
Dalam rangka Hari Diabetes Nasional dan Menyambut Bulan Suci

Ramadhan tahun 2016 Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung akan
menyelenggarakan Seminar sehari “Mengenal dan Mencegah Diabetes”
sehubungan dengan hal tersebut mohon perkenan Bapak menugaskan 1 (satu)
orang petugas Kecamatan untuk dapat mengikuti kegiatan tersebut yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Kamis / 26 Mei 2016

Waktu : Pukul 08.30 s/d 12.00
Tempat : Gedung Pertemuan Lt . II KORPRI Pemda Kab. Bandung
Narasumber : Dr.dr. Hikmat Permana,Sp PD-KEMD
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

H.D.WASMANA, S.Sos.M.Si
NIP. 19631107 198902 1001

Nomor : 440 / /UPTD
Lampiran :- Kepada:
Perihal : Rekomendasi Yth. Kepala Kemenag
Kabupaten Bandung
di
Tempat
Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuang, atas dasar

hasil Pemeriksaan Kesehatan Tim Puskesmas Nagrak terhadap Calon Jemaah
Haji :
Nama : Ajun Bin Danu

Tempat Tgl Lahir : Bandung, 5 Mei 1935
Alamat : Kp. Babakan Peuteuy RT 03 / RW 09
Desa Ciluncat Kec. Cangkuang
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

No. Porsi : 1000617754
Telah dilakukan pemeriksaan awal di Puskesmas Nagrak pada tanggal 9

Juni 2016, dan belum di rujuk ke Rumah Sakit untuk Pemeriksaan Lanjutan.
Demikian atas bantuan dan perkenannya dihaturkan terima kasih.
a.n Kepala UPTD Yankes

Kec.Cangkuang
dr. Penie Ariestia W A

NIP. 19820319 201001 2 018

Nomor : 027 / /UPTD
Lampiran :- Kepada:
Perihal : Perubahan Pintu Pagar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung
di
Tempat
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pembangunan Pemagaran/

Penataan Lingkungan Puskesmas Nagrak. Memperhatikan gambar yang dibuat
Perencanaan Pembangunan bahwa pintu masuk ke Puskesmas ada 3 (tiga) buah
yang lebarnya masing – masing 5 (lima) meter.
Untuk keindahan dan efektivitas biaya / anggaran kiranya cukup dipasang
2 (dua) pintu yaitu pintu masuk dan keluar adapun biaya pintu yang tidak jadi
dipasang bisa di alihkan ke penambahan Paving Blok di halaman Puskesmas.
Demikian agar menjadi maklum atas perhatiannya dihaturkan terima kasih.
H.D.WASMANA, S.Sos.M.Si
NIP. 19631107 198902 1001
BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :027 / / UPTD
Pada hari ini Senin tanggal Sebelas Juli tahun Dua Ribu Enam Belas bedasarkan SK Bupati
Bandung Nomor : penghapusan.

1. Nama : H.D.Wasmana,S.Sos.,M.Si
Disebut sebagai PIHAK I
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
2. Nama : Deden Sulaeman

Jabatan : Ketua DKM Masjid Al – Barokah
Alamat : Kp. Singkur RT 03 RW 06 Desa Jatisari Kecamatan Cangkuang
Disebut sebagai PIHAK II
PIHAK 1 (satu) telah menyerahkan ex- Bangunan Rumah Dinas Paramedis dan Pagar Besi BRC
Puskesmas Nagrak UPTD Yankes Kec. Cangkuang untuk kepentingan Sosial.
PIHAK II (dua) telah menerima ex- Bangunan Rumah Dinas Paramedis dan Pagar Besi BRC
bekas Pagar Puskesmas Nagrak UPTD Yankes Kecamatan Cangkuang untuk dipergunakan dalam
renovasi Masjid Al – Barokah yang beralamatan di Kp. Singkur RT 03 RW 06 Desa Jatisari
Kecamatan Cangkuang Kabupaten Bandung (daftar terlampir).
Demikian Berita Acara ini dibuat, dengan sebenar benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK II PIHAK I
Cangkuang
Deden Sulaeman H.D.Wasmana,S.Sos.,M.Si

NIP. 19631107 198902 1 001
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
dr.H. Achmad Kustijadi,M.Epid

Pembina Utama Muda / IV C
NIP. 19580623 198711 1 001

Nomor : 440/ /UPTD
Lampiran :- Kepada:
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Perihal : Ijin Penelitian Yth. Ketua RW 05 Desa Nagrak
di
Tempat
Atas dasar surat dari Ketua STIK Immanuel nomor : 217/STIKI/PK.I-

Akd.SA/VI/2016 tanggal 7 Juni 2016. Perihal seperti pada pokok surat di atas.
Nama : Yuke Yusmalina

NIM : SA12058
Judul Skripsi :“PENGARUH PUASA RAMADHAN TERHADAP
TEKANAN DARAH PADA PASIEN HIPERTENSI DI
RW 05 DESA NAGRAK KEC. CANGKUANG
Untuk melakukan Penelitian dengan melaksanakan ketentuan yang berlaku di

wilayah Kec. Cangkuang.
a.n Ka Subag Tata Usaha UPTD

Yankes
Kecamatan Cangkuang
Neneng Yetiningsih W
NIP. 19611010 198308 2 002
1.Yth. Kepala Desa Nagrak
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Lampiran :- Kepada:
Perihal : Izin Penelitian Yth. Ketua Prodi S1 Keperawatan
STIKes INDOnesia
Wirautama
di
Tempat
Atas dasar surat dari Ketua STIKes INDOnesia (STIKINDO) Wirautama

nomor : 1710.std.Prwt.18.A/043-186/IV/2016 tanggal 5 April 2016. Perihal
seperti pada pokok surat di atas.
Nama : NOVIA ROSDIANTY R

NPM : 12.12.0021
Judul Skripsi :“Pengaruh Penyuluhan Tentang Hipertensi Terhadap
Peningkatan Pengetahuan Pada Warga Usia 45 – 54
Tahun di RW 05 Desa Nagrak Wilayah Kerja Puskesmas
Nagrak Kab. Bandung Tahun 2016”.
Untuk melakukan Penelitian di Wilayah Kerja Puskesmas Nagrak dengan

melaksanakan ketentuan yang berlaku di Puskesmas.
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
NIP. 19631107 198902 1001
1.Yth. Kepala Dinas Kab. Bandung

Perihal : Undangan Yth. Kepala Desa Ciluncat
di
Tempat

meningkatakan derajat kesehatan masyarakat dan melaksanakan Program
Kegiatan , dengan ini kami mohon bantuan Ibu Kepala Desa agar mengundang
Kader Kesehatan untuk hadir pada :
Hari / tanggal : Senin / 25 Juli 2015

Tempat : Desa Ciluncat
Acara : Peningkatan Kapasitas Kader Kesehatan dalam
Pengembangan, Pencatatan, dan Penyuluhab di
Posyandu
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG


Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001

Nomor : 440/ /UPTD
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Perihal : Ususlan Kepengurusan Yth. Ketua Kwaran Kec.
Cangkuang
SBH Ranting di
Tempat
Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini kami mengusulkan

kepengurusan SBH (Sakha Bhakti Husada) Ranting Kecamatan Cangkuang
sebagai berikut :
1. Ketua : Kepala UPTD Yankes Kec. Cangkuang
2. Wakil Ketua :
3. Sekretaris : Ka Subag Tata Usaha UPTD Yankes
4. Bendahara : Bawuk Endah W,S.ST
5. Penanggung Jawab Krida :
a. Krida Bina Lingkungan Sehat : Endang Jumara,S.Kep
b. Krida Bina Keluarga Sehat : Mira Widiasmara,Amd.Keb
c. Krida Penanggulangan Penyakit : Purwanti,SKM
d. Krida Bina Gizi : Dessy Anggraeni,AMG
e. Krida Prilaku Hidup Bersih dan Sehat : Yayuk
Pujianingsih,Amd.Keb
6. Pamong Sakha Putra :
7. Pamong Sakha Putri :
Demikian usulan yang dapat kami sampaikan, atas kerjasamanya ducapkan

terima kasih.

Cangkuang
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

NIP. 19631107 198902 1 001

Nomor : 440/ /UPTD
Perihal : Undangan Persiapan Yth. 1. Kepala UPTD TK dan SD
BIAS Kec. Cangkuang
2.Kepala SD/MI …………..
di
Tempat
Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan dengan akan

dilaksanakannya Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) Campak pada anak
SD/MI Kelas I (satu) pada bulan Agustus 2016. Dengan tujuan memberikan
perlindungan jangka panjang bagi anak terhadap penyakit Campak, Difteri dan
Tetanus. Dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 16 Agustus 2016

Tempat : Aula Puskesmas Nagrak
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Jl. Singkur RT 03 RW 06 Ds. Jatisari Kec.
Cangkuang
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001

Nomor : 440/ /UPTD
Lampiran : 2 Lembar Kepada :
Perihal : Pemberitahuan Yth. Kepala SD/MI …………..
Pelaksanaan BIAS di
Tempat
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah (BIAS) Campak pada anak SD/MI Kelas I (satu) dilaksanakan satu kali
setahun pada setiap bulan Agustus.
Dengan ini kami beritahukan untuk pelaksanaan Imunisasi BIAS Campak
akan dilaksanakan pada tanggal 22 – 25 Agustus 2016. Untuk tertib dan
terlaksananya kegiatan tersebut kami mohon bantuan kerja samanya menyiapkan
sasaran dan memberitahukan pada orang tua murid bahwa murid kelas 1 (satu)
akan di imunisasi Campak.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Nomor : 440/ /UPTD
Lampiran : 1 Lembar Kepada :
Perihal : Pemberitahuan Yth. Kepala Sekolah ….………..
di
Tempat
Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kec. Cangkuang sehubungan dengan

kegiatan Tahunan Program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), dalam rangka
meningkatkat derajat kesehatan khususnya anak sekolah kelas 1 (satu) SD, kelas
VII SMP dan Kelas X SMA/SMK akan dilakukan penjaringan/pemeriksaan
kesehatan.
Adapun kegiatan penjaringan akan dilaksanakan sesuai jadwal terlampir.
Dan bagi yang memerlukan pemeriksaan golongan darah kami akan mengadakan
pemeriksaan golongan darah hanya perlu biaya Rp. 7.000,- per orang dan mohon
bantuan serta kerjasamanya untuk mengkoordinir biaya tersebut.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Nomor : 440/ /UPTD
Perihal : Sosialisasi PTM Yth. Kepala Desa se-Kec.
Cangkuang
bagi Kader di
Tempat
Dalam rangka untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

khususnya dilingkungan Kecamatan Cangkuang melalui Pelaksanaan Orientasi
Kader Penyakit Tidak Menular.
Dengan ini kami mohon bantuan Bapak/Ibu Kepala Desa untuk
menghadirkan Ketua Kader petugas Posyandu yang ada di wilayah Desa
Bapak/Ibu untuk hadir sesuai jadwal terlampir.

Cangkuang
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

NIP. 19631107 198902 1 001

Perihal : Pertemuan Validasi Yth. 1.Kepala Puskesmas Nagrak
2.Korim
3.Bidan Desa se- wilayah
Puskesmas Nagrak
di
Tempat
Sehubungan dengan akan ada validasi data program kegiatan Imunisasi

Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Tahun 2016, dengan ini kami
mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu pada :
Hari/tanggal : Sabtu / 23 Juli 2016
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Tempat : Aula Pertemuan Puskesmas Nagrak

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
2016
Perihal : Permohonan Pembangunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Gedung Kabupaten Bandung
di
Tempat
Sehubungan di Puskesmas Nagrak jumlah kunjungan yang semakin

meningkat dengan rata – rata perhari 150 orang dan adanya tanah kosong bekas
bangunan Rumah Dinas Paramedis seluas 192 m2.
Untuk memanfaatan tanah yang ada dan meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat, dengan ini kami mengajukan pembangunan gedung baru yang
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

diperuntukan untuk pelayanan Poli DOT / TB Paru, Laboratorium. Mengingat
ruang laboratorium yang ada tidak memadai.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan perkenannya
dihaturkan terima kasih.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
1. Yth. Kepala Bagian Pembangunan Setda Kab. Bandung

Nomor : 440/ /UPTD
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan Yth. Kepala MI IMTAQ
TAS di
Tempat
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya program kegiatan peningkatan

pelayanan kesehatan khususnya penyakit menular Filariasis dan Kecacingan.
Dengan ini kami mohon bantuan Bapak/Ibu Kepala Sekolah
mempersiapkan anak didik kelas 1 dan 2 akan diadakan
pemeriksaan/pengambilan darah guna pelaksanaan TAS (Transmisi Assesment
Survey) Tahun 2016 dan pengambilan sample kecacingan yang akan
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jum’at, 21 Oktober 2016
Tempat : SD/MI IMTAQ
Demikian pemberitahuan ini saya sampaikan atas perhatian dan

kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
Cangkuang,10 Oktober 2016

Nomor : 440/ /UPTD
Lampiran : 1 (satu) Lembar Kepada :
Perihal : Pemeriksaan Kesehatan Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
BBB …………….
di
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Tempat
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat dilingkungan sekolah di wilayah Kecamatan Cangkuang.
Dengan ini kami mohon bantuan dan kerjasamanya memfasilitasi
mengumpukan murid kelas 1 (satu) di sekolah Bapak/Ibu untuk dilakukan
Pemeriksaan Kesehatan secara gratis dan Penyuluhan Kesehatan Reproduksi
Remaja yang dilaksanakan petugas Puskesmas Nagrak sesuai jadwal terlampir,
kecuali untuk pemeriksaan Golongan Darah bagi yang memerlukan bisa di
koordinir oleh sekolah dengan biaya Rp. 7.000 / orang.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Cangkuang
NIP. 19631107 198902 1 001
3. Yth. Kepala UPTD SMP/SMA wilayah Soreang

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Nomor : 900/ /UPTD
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Kepada :
Perihal : Laporan Triwulan II Yth. Kepala DPPK Kabupaten Bandung
Jalan Raya Soreang KM 17
Di
Soreang
Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 61 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
bahwa :
1. Seluruh pendapatan BLUD dilaporkan kepada PPKD setiap triwulan.
2. Seluruh pengeluaran biaya BLUD disampaikan kepada PPKD setiap triwulan.
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami menyampaikan Laporan Triwulan II
Tahun 2016 BLUD UPTD Yankes Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung. Untuk itu, mohon
kiranya Bapak/Ibu menandatangani Laporan tersebut sebagai bagian dari Bendahara Umum
Daerah ( BUD ) Pemerintah Daerah Kabupaten Bandung.
Demikian surat pengantar ini kami buat, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu kami
ucapkan terimakasih.
Kepala BLUD UPTD Yankes Kec. Cangkuang

Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
H. D. WASMANA, S. Sos. M.Si.

NIP. 19631107 198902 1 001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

Nomor : 900/ /UPTD
Perihal : Laporan Triwulan II Yth. Kepala DPPK Kabupaten Bandung
Di
Soreang
bahwa :
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami menyampaikan Laporan Triwulan I


DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG

NIP. 19631107 198902 1 001

Nomor : 900/ /UPTD
Perihal : Laporan Triwulan III Yth. Kepala DPPK Kabupaten Bandung
Di
Soreang
bahwa :
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG


NIP. 19631107 198902 1 001
Cangkuang, 31 Desember 2016

Nomor : 900/ /UPTD
Perihal : Laporan Triwulan I Yth. Kepala DPPK Kabupaten Bandung
Di
Soreang
bahwa :
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN CANGKUANG


NIP. 19631107 198902 1 001

Surat Tugas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Tugas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Jl. Singkur Rt 03 Rw 06 Ds. Jati Sari Kec. Cangkuang

Atas dasar surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Nomor :

Hari/Tanggal : Selasa / 19 April 2016

Tempat : d’best Hotel

Jl. Oto Iskandardinata No. 460 Bandung

Waktu : Pukul 09.00 wib s.d Selesai

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Cangkuang, 15 April 2015

Jl. Singkur Rt 03 Rw 06 Ds. Jati Sari Kec. Cangkuang

Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuang Dinas Kesehatan

Hari/Tanggal : Jum’at / 14 Agustus 2015

Tempat : Kp. Singkur Desa Jatisari RW 06

Waktu : Pukul 09.00 wib s.d Selesai

Cangkuang, 14 Agustus 2015

Jl. Singkur Rt 03 Rw 06 Ds. Jati Sari Kec. Cangkuang

Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cangkuang Dinas Kesehatan

NO NAMA NIP JABATAN

Tanggal : 21 Februari 2017

Tempat : Ruang Rapat Lantai II Dinkes

Waktu : Pukul 09.00 wib s/d selesai

Cangkuang, 21 Februari 2017

Jl. Singkur Rt 03 Rw 06 Ds. Jati Sari Kec. Cangkuang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Untuk kepentingan dinas menugaskan/memerintahkan kepada :

Kepala UPT Yankes Kec. Cangkuang

Jl. Singkur Rt 03 Rw 06 Ds. Jati Sari Kec. Cangkuang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Untuk kepentingan dinas menugaskan/memerintahkan kepada :

Jl. Singkur Rt 03 Rw 06 Ds. Jati Sari Kec. Cangkuang

Kepala UPT Yankes Kec. Cangkuang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Untuk kepentingan administrasi di Puskesmas Nagrak menugaskan kepada :

Untuk membantu kegiatan yang dilaksanakan di Puskesmas Nagrak, diantaranya :

Jl. Singkur Rt 03 Rw 06 Ds. Jati Sari Kec. Cangkuang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Untuk kepentingan administrasi di Puskesmas Nagrak menugaskan kepada :

Untuk membantu kegiatan yang dilaksanakan di Puskesmas Nagrak, diantaranya :

Jl. Singkur Rt 03 Rw 06 Ds. Jati Sari Kec. Cangkuang

Kepala UPT Yankes Kec. Cangkuang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Untuk kepentingan administrasi di Puskesmas Nagrak menugaskan/memerintahkan kepada :

Untuk membantu kegiatan yang dilaksanakan di Puskesmas Nagrak, diantaranya :

Jl. Singkur Rt 03 Rw 06 Ds. Jati Sari Kec. Cangkuang

Kepala UPT Yankes Kec. Cangkuang

Jl. Singkur Rt 03 Rw 06 Ds. Jati Sari Kec. Cangkuang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Untuk kepentingan dinas menugaskan/memerintahkan kepada :

Untuk menghadiri Pelaksanaan Kegiatan Pos Bindu yang dilaksanakan pada :

Jl. Singkur Rt 03 Rw 06 Ds. Jati Sari Kec. Cangkuang

Kepala UPTD Yankes Kec. Cangkuang

PERATURAN BUPATI BANDUNG

PETUNJUK TEKNIS PENGGUNAAN JASA PELAYANAN BAGI PEGAWAI UNIT

Jl. Singkur Rt 03 Rw 06 Ds. Jati Sari Kec. Cangkuang

UPTD PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Untuk kepentingan dinas menugaskan/memerintahkan kepada :

Jl. Singkur Rt 03 Rw 06 Ds. Jati Sari Kec. Cangkuang

Kepala UPTD Yankes Kec. Cangkuang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.D.WASMANA, S.Sos, M.Si

Dengan ini menugaskan kepada :

Jl. Singkur Rt 03 Rw 06 Ds. Jati Sari Kec. Cangkuang