LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI: ISPA DI RUANG NAKULA

4 RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG

Persiapan Praktek Ruang : Nakula 4

Tanggal Praktek :16 – 22 / 4 / 2018

Nama Mahasiswa : Muhammad Syarifudin

NIM : G2A014072

Nama Pembimbing :

Saran Pembimbing :

Tanda Tangan Pembimbing :

PROGRAM STUDI NERS (TAHAP AKADEMIK)

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2018
 PENDAHULUAN

1. Definisi
ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai struktur saluran
pernafasan di atas laring,tetapi kebanyakan,penyakit ini mengenai bagian saluran atas dan bawah
secara simultan atau berurutan.(Nelson,edisi 15).
2. Etilogi
1. Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan
streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran
pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung.
2. .Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yang kekebalan
tubuhnya lemah atau belum sempurna.
3. Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan ISPA.
4. Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak adalah
rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan.
5. ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang mengandung kuman
yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya.
3. Patofisiologi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh. Masuknya
virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan
saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks
spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan
mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).
Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :
- Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa
- Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya tubuh menjadi lemah
apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.
- Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam dan batuk.
- Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan
atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia.
4. Manifestasi Klinis
- Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:
a. Batuk
b. Nafas cepat
c. Bersin
d. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung
e. Nyeri kepala
f. Demam ringan
g. Tidak enak badan
h. Hidung tersumbat
i. Kadang-kadang sakit saat menelan
- Tanda-tanda bahaya klinis ISPA
a. Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi dinding thorak,
napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.
b. Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan cardiac arrest.
c. Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung, papil bendung,
kejang dan coma.
d. Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering digunakan dalam menegakkan
diagnosis pada gangguan pernapasan atas.
- Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme yang menyebabkan
faringitis.
- Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil jaringan tubuh, dilakukan
untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring, laring, dan rongga hidung.
- Pemeriksaan pencitraan
termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan lunak, CT Scan, pemeriksaan dengan zat
kontras dan MRI (pencitraan resonansi magnetik). Pemeriksaan tersebut mungkin dilakukan
sebagai bagian integral dari pemeriksaan diagnostik untuk menentukan keluasan infeksi.
6. Penatalaksanan
Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan penyakit
ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek
biasa, serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan
kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari
tindakan penunjang yang penting bagi pederita ISPA.
Pencegahan dapat dilakukan dengan :
- Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
- Immunisasi.
- Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
- Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA
Prinsip perawatan ISPA antara lain :
- Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
- Meningkatkan makanan bergizi
- Bila demam beri kompres dan banyak minum
- Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan yang bersih
- Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat.
- Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih menetek
Penatalaksanaan Medis
- Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali sehari atau sesuai yang
diharuskan untuk mengatasi gejala hidung tersumbat.
- Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri.
7. Komplikasi
SPA (saluran pernafasan akut ) sebenarnya merupakan self limited disease yang sembuh sendiri
dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjaidi infasi kuman lain, tetapi penyakit ispa yang tidak mendapatkan
pengibatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti : sinusitis paranosal,
penutupan tuba eustachii, laryngitis, tracheitis, bronchitis, dan brhoncopneumonia dan berlanjut
pada kematian karna adanya sepsis yang meluas
8. Pathway
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian,
no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, pekerjaan, agama, alamat, dan lain-lain.
b. Riwayat Kesehatan
· Riwayat penyakit sekarang
biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi,
nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
· Riwayat penyakit dahulu
biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
· Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut.
· Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya
c. Pemeriksaan fisik
- Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
- Tanda vital :
- Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada kelainan
atau lesi pada kepala
- Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
- Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak, keadaan
pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan
- Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan yang
keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman
- Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak, apakah ada
kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam
berbicara.
- Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena jugularis
- Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing,
apakah ada gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem
Pernafasan
- Inspeksi
Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
Tonsil tampak kemerahan dan edema
Tampak batuk tidak produktif
Tidak ada jaringan parut dan leher
Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung
- Palpasi
Adanya demam
Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe
servikalis
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
- Perkusi
Suara paru normal (resonance)
- Auskultasi
Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru
- Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri tekan
pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi
peningkatan bising usus/tidak.
- Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut kelamin.
Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia
minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.
- Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah ada
nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
- Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan
bentuk.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
3. Gangguan pertukaran gas
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Hipertermi
6. Nyeri akut
3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Bersihan jalan napas tidak NOC: NIC
efektif v Respiratory status : Airway Manajemen
Definisi : Ventilation 1. Monitor status oksigen
Ketidakmampuan untuk
v Respiratory status : Airway pasien
membersihkan sekresi atau patency 2. Auskultasi suara nafas
obstruksi dari saluran
v Aspiration Control sebelum dan sesudah
pernafasan untuk suctioning.
mempertahankan kebersihan Tujuan dan Kriteria
3. Pastikan kebutuhan oral /
jalan nafas. Hasil: setelah dilakukan tracheal suctioning
Batasan Karakteristik: tindakan keperawatan4. Minta klien nafas dalam
ü Dispneu, Penurunan suara nafas selama 2 x 24 jam bersihan sebelum suction
ü Orthopneu jalan napas tidak efektof dilakukan.
ü Cyanosis teratasi/ berkurang dengan5. Berikan O2 dengan
ü Kelainan suara nafas (rales, indicator : menggunakan nasal
wheezing) · Mendemonstrasikan batuk untuk memfasilitasi
ü Kesulitan berbicara efektif dan suara nafas suksion nasotrakeal
ü Batuk, tidak efekotif atau tidak yang bersih, tidak ada 6. Gunakan alat yang steril
ada sianosis dan dyspneu sitiap melakukan
ü Mata melebar (mampu mengeluarkan tindakan
ü Produksi sputum sputum, mampu bernafas 7. Hentikan suksion dan
ü Gelisah dengan mudah, tidak ada berikan oksigen apabila
ü Perubahan frekuensi dan irama pursed lips) pasien menunjukkan
nafas · Menunjukkan jalan nafas bradikardi, peningkatan
Faktor-Faktor yang yang paten (klien tidak saturasi O2, dll.
berhubungan: merasa tercekik, irama Airway Management
ü Lingkungan : merokok, nafas, frekuensi
8. Auskultasi suara nafas,
menghirup asap rokok, pernafasan dalam rentang catat adanya suara
perokok pasif-POK, infeksi normal, tidak ada suara tambahan
ü Fisiologis : disfungsi nafas abnormal) 9. Monitor respirasi dan
neuromuskular, hiperplasia
· Mampu mengidentifikasi- status O2
dinding bronkus, alergi jalan kan dan mencegah factor 10. Identifikasi pasien
nafas, asma. yang dapat menghambat perlunya pemasangan
ü Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas alat jalan nafas buatan
jalan nafas, sekresi tertahan, 11. Atur intake untuk cairan
banyaknya mukus, adanya mengoptimalkan
jalan nafas buatan, sekresi keseimbangan
bronkus, adanya eksudat di
 alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
Definisi
inspirasi dan atau ekspirasi
yang tidak menyediakan
ventilasi yang adekuat
batasan karakteristik
ü Penurunan kapasitas vital
ü Penurunan tekanan inspirasi
ü Penurunan tekanan ekspirasi
ü Perubahan gerakan dada
ü Napas dalam
ü Napas cuping hidung
ü Fase ekspirasi yang lama
ü Penggunaan otot-otot bantu
untuk bernapas
Faktor yang berhubungan
ü Posisi tubuh
12. Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jawthrust bila perlu
13. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
14. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
15. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
16. Berikan bronkodilator
bila perlu
HE
17. Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion
18. Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter
dikeluarkan dari
nasotrakeal
19. Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctioning
Status Pernapasan: Memfasilitasi Jalan
Kepatenan Jalan Napas Nafas
Status Pernapasan: ü Membuka jalan nafas
Ventilasi dengan cara dagu
Status Tanda-Tanda Vital diangkat atau rahang
Setelah dilakukan tindakan ditinggikan.
keperawatan ...x24 jamü Memposisikan pasien agar
klien dapat menunjukkan mendapatkan ventilasi
efektifnya pola nafas yang maksimal.
dengan kriteria hasil: ü Mengidentifikasi pasien
ü Klien tidak menunjukkan berdasarkan penghirupan
sesak nafas nafas yang potensial pada
ü Tidak adanya suara nafas jalan nafas
tambahan ü Memberikan terapi fisik
ü Klien menunjukkan pada dada
frekuensi nafas dalam
rentang normal
ü Deformitas dinding dada
ü Kerusakan kognitif
ü Kerusakan muskuloskeletal
ü Disfungsi neuromuskular
ü Perkembangan dadaü Mengeluarkan sekret
simetris dengan cara batuk atau
ü Tidak menggunakan otot penyedotan
pernafasan tambahan ü Mendengarkan bunyi
nafas, mancatat daerah
yang mangalami
penurunan atau ada
tidaknya ventilasi dan
adanya bunyi tambahan
ü Memberikan oksigen yang
tepat
Pemantauan
pernafasan
ü Monitor tingkat, irama,
kedalaman, dan upaya
bernapas
ü Catat pergerakan dada,
lihat kesimetrisan,
penggunaan otot bantu,
dan retraction otot
intercostals dan
supraclavicular
ü Palpasi ekspansi paru-paru
di kedua sisi (kiri-kanan)
ü Tentukan kebutuhan untuk
suction
ü Monitor bila ada kelelahan
dari otot diafragma
ü Lakukan pengobatan terapi
pernapasan (seperti
nebulizer) jika
dibutuhkan
Peningkatan Batuk
ü Memeriksa hasil tes fungsi
paru-paru, bagian dari
kapasitas vital, kekuatan
inspirasi maksimal,
kekuatan volume
ekspirasi dalam 1 detik
(FEV1), dan FEV1/FVO2
ü Pada waktu pasien batuk,
perut bagian bawah
xiphoid dipadatkan
dengan telapak tangan
ketika membantu pasien
untruk fleksi
ü Menginstruksikan pasien
untuk batuk yang dimulai
dengan penghirupan
nafas secara maksimal
Ventilasi Mekanik
ü Memeriksa kelelahan otot
pernafasan
ü Memeriksa gangguan pada
pernafasan
ü Merencanakan dan
mengaplikasikan
ventilator
ü Memeriksa
ketidakefektifan ventilasi
mekanik baik keadaan
fisik maupun mekanik
ü Memastikan pertukaran
ventilasi setiap 24 jam
Pemeriksaan Tanda-
tanda Vital
ü Memeriksa tekanan darah
,nadi, suhu tubuh, dan
pernapasan dengan tepat.
ü Mencatat kecenderungan
dan pelebaran fluktuasi
dalam tekanan darah.
ü Mendengarkan dan
membandingkan bunyi
tekanan darah di kedua
lengan dengan tepat.
ü Memeriksa dengan tepat
tekanan darah denyut
nadi, dan pernapasan
 sebelum, selama, dan
sesudah beraktivitas.
Kolaborasi
ü Pemberian obat anti
lumpuh, obat bius, dan
narkotik analgesic
HE
ü Menginstruksikan
bagaimana batuk yang
efektif
ü Mengajarkan pasien
bagaimana penghirupan
3. Gangguan Pertukaran gas - Respiratory Status : Gas Airway Management
Definisi : Kelebihan atau exchange 1. Buka jalan nafas,
kekurangan dalam oksigenasi - Respiratory Status : guanakan teknik chin lift
dan atau pengeluaran ventilation atau jaw thrust bila perlu
karbondioksida di dalam- Vital Sign Status 2. Posisikan pasien untuk
membran kapiler alveoli Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : keperawatan selama ...x24 3. Identifikasi pasien
- Gangguan penglihatan jam diharapkan tidak perlunya pemasangan
- Penurunan CO2 terjadi gangguan alat jalan nafas buatan
- Takikardi pertukaran gas dengan 4. Pasang mayo bila perlu
- Hiperkapnia Kriteria Hasil : 5. Lakukan fisioterapi dada
- Keletihan - Mendemonstrasikan jika perlu
- Somnolen peningkatan ventilasi dan 6. Keluarkan sekret dengan
- Iritabilitas oksigenasi yang adekuat batuk atau suction
- Hypoxia - Memelihara kebersihan 7. Auskultasi suara nafas,
- Kebingungan paru paru dan bebas dari catat adanya suara
- Dyspnoe tanda tanda distress tambahan
- nasal faring Pernafasan 8. Lakukan suction pada
- AGD Normal - Mendemonstrasikan mayo
- sianosis batuk efektif dan suara 9. Berika bronkodilator bial
- warna kulit abnormal (pucat, nafas yang bersih, tidak perlu
kehitaman) ada sianosis dan dyspneu 10. Barikan pelembab udara
- Hipoksemia (mampu mengeluarkan 11. Atur intake untuk cairan
- hiperkarbia sputum, mampu bernafas mengoptimalkan
- sakit kepala ketika bangun dengan mudah, tidak ada keseimbangan.
- frekuensi dan kedalaman nafas pursed lips) 12. Monitor respirasi dan
abnormal - Tanda tanda vital dalam status O2
rentang norma
 Faktor faktor yang Respiratory Monitoring
berhubungan : 13. Monitor rata – rata,
- ketidakseimbangan perfusi kedalaman, irama dan
ventilasi usaha respirasi
- perubahan membran kapiler- 14. Catat pergerakan
alveolar dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
15. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
16. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
17. Catat lokasi trakea
18. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
19. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
20. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
21. auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
4. Resiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutritiont Management
nutrisi tubuh : kurang dari keperawatan selama ...x241. Kaji makanan yang
kebutuhan tubuh jam klien menunjukkan disukai oleh klien
Definisi nutrisi sesuai dengan2. Kaji adanya alergi
Ketidakseimbangan nutrisi kebutuhan tubuh dengan makanan
adalah resiko asupan nutrisi kriteria hasil: 3. Monitor jumlah nutrisi
yang tidak mencukupiü Laporkan nutrisi adekuat dan kandungan kalori.
kebutuhan metabolik.
 Batasan Karakteristik ü Masukan makanan dan4. Kaji kemampuan pasien
ü Persepesi ketidakmampuan cairan adekuat untuk mendapatkan
untuk mencerna makanan. ü Energi adekuat nutrisi yang dibutuhkan
ü Kekurangan makanan ü Massa tubuh normal 5. Pantau adanya mual atau
ü Tonus otot buruk ü Ukuran biokimia normal muntah.
ü Kelemahan otot yang berfungsi Dengan skala : 6. Yakinkan diet yang
untuk menelan atau 1 = Sangat kompromi dimakan mengandung
mengunyah 2 = Cukup kompromi tinggi serat untuk
Faktor yang berhubungan 3 = Sedang kompromi mencegah konstipasi
ü Ketidakmampuan untuk menelan 4 = Sedikit kompromi 7. Kolaborasi dengan ahli
atau mencerna makanan atau 5 = Tidak kompromi gizi untuk menentukan
menyerap nurtien akibat faktor jumlah kalori dan nutrisi
biologi : yang dibutuhkan pasien.
ü Penyakit kronis 8. Berikan makanan yang
ü Kesulitan mengunyah atau terpilih ( sudah
menelan dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
9. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk diet yang tepat
bagi anak dengan
sindrom nefrotik.
Weight Management
10. Diskusikan bersama
pasien mengenai
hubungan antara intake
makanan, latihan,
peningkatan BB dan
penurunan BB.
11. Diskusikan bersama
pasien mengani kondisi
medis yang dapat
mempengaruhi BB
12. Diskusikan bersama
pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup
dan factor herediter yang
dapat mempengaruhi BB
13. Diskusikan bersama
pasien mengenai risiko
yang berhubungan
 dengan BB berlebih dan
penurunan BB
14. Perkirakan BB badan
ideal pasien
Weight reduction
Assistance

15. Fasilitasi keinginan

pasien untuk
menurunkan BB
16. Perkirakan bersama
pasien mengenai
penurunan BB
17. Tentukan tujuan
penurunan BB
18. Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai
tujuan
HE
19. Dorong pasien untuk
merubah kebiasaan
makan
20. Ajarkan pemilihan
makanan
21. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
22. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C
23. Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
24. Anjurkan klien untuk
makan sedikit namun
sering.
25. Anjurkan keluarga untuk
tidak membolehkan anak
makan-makanan yang
banyak mengandung
garam.
5. hipertermi Thermoregulation Fever treatment
 Definisi : suhu tubuh naik - Monitor suhu sesering
diatas rentang normal Setelah dilakukan tindakan mungkin
keperawatan selama 1x24- Monitor warna dan suhu
Batasan Karakteristik: jam diharapkan suhu tubuh kulit
- kenaikan suhu tubuh diatas kembali normal dengan- Monitor tekanan darah,
rentang normal Kriteria Hasil : nadi dan RR
- serangan atau konvulsi- Suhu tubuh dalam rentang- Monitor penurunan
(kejang) normal tingkat kesadaran
- kulit kemeraha - Nadi dan RR dalam- Monitor WBC, Hb, dan
- pertambahan RR rentang normal Hct
- takikardi - Tidak ada perubahan- Monitor intake dan
- saat disentuh tangan terasa warna kulit dan output
hangat tidak ada pusing - Berikan anti piretik
- Berikan pengobatan
Faktor faktor yang untuk mengatasi
berhubungan : penyebab demam
- penyakit/ trauma - Selimuti pasien
- peningkatan metabolisme - Berikan cairan intravena
- aktivitas yang berlebih - Kompres pasien pada
- pengaruh medikasi/anastesi lipat paha dan aksila
- ketidakmampuan/penurunan - Tingkatkan sirkulasi
kemampuan untuk berkeringat udara
- terpapar dilingkungan panas - Berikan pengobatan
- dehidrasi untuk mencegah
- pakaian yang tidak tepat terjadinya menggigil
Temperature
regulation
- Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
- Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
- Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 - Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor pola pernapasan
abnormal
- Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
6. Nyeri akut NOC : NIC
Definisi: v Pain Level, Pain Management
Sensori yang tidak
v pain control, 1. Lakukan pengkajian
menyenangkan dan
v comfort level nyeri secara
pengalaman emosional yang komprehensif termasuk
muncul secara aktual atau Tujuan dan kriteria hasil : lokasi, karakteristik,
potensial kerusakan jaringan Setelah dilakukan tindakan durasi, frekuensi, kualitas
atau menggambarkan adanya keperawatan selama 2 x 24 dan faktor presipitasi
kerusakan (Asosiasi Studi jam, nyeri berkurang atau 2. Observasi reaksi
Nyeri Internasional):serangan terkontrol. nonverbal dari
mendadak atau pelan· Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
intensitasnya dari ringan (tahu penyebab nyeri, 3. Kaji kultur yang
sampai berat yang dapat mampu mempengaruhi respon
diantisipasi dengan akhir yang · Menggunakan tehnik nyeri
dapat diprediksi dan dengan nonfarmakologi 4. Kaji tipe dan sumber
durasi kurang dari 6 bulan. · untuk mengurangi nyeri, nyeri untuk menentukan
Batasan karakteristik: mencari bantuan) intervensi
ü Mengungkapkan secara verbal · Melaporkan bahwa nyeri 5. Monitor penerimaan
atau melaporkan dengan isyarat berkurang dengan klien tentang manajemen
ü Posisi untuk menghindari nyeri menggunakan manajemen nyeri
ü Mengkomunikasikan deskriptor nyeri 6. Gunakan teknik
nyeri (misalnya rasa tidak · Mampu mengenali nyeri komunikasi terapeutik
nyaman). (skala, intensitas, untuk mengetahui
Faktor yang berhubungan : frekuensi dan tanda nyeri) pengalaman nyeri klien
ü Agen-agen penyebab cedera · Menyatakan rasa nyaman 7. Kontrol lingkungan yang
(misalnya biologis, kimia, fisik setelah dapat mempengaruhi
dan psikologis. · nyeri berkurang nyeri seperti suhu
· Tanda vital dalam rentang ruangan, pencahayaan
normal dan kebisingan
8. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
9. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
10. Tingkatkan istirahat
11. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi dan inter
personal)
12. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
13. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Analgesic Administration
14. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
15. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
16. Cek riwayat alergi
17. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
18. Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih
dari satu
19. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
20. Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
21. Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
22. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
23. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
HE :
24. Instrusikan pasien untuk
menginformasikan
kepada peraway jika
peredaan nyeri tidak
dapat dicapai
25. Informasikan kepada
klien tentang prosedur
yang dapat meningkatkan
nyeri dan tawarkan
strategi koping yang
disarankan.
26. Berikan informasi
tentang nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa
lama akan berlangsung,
dan antisipasi
ketidaknyamanan akibat
prosedur
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth’s. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 volume 2. Jakarta :
EGC.
Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta.
Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit, Edisi 6. EGC:
Jakarta.

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC,
kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.