Anda di halaman 1dari 37

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 04 Mei 2013, pukul 07.30 WIB dengan
metode auto dan alloanamnesa, pemeriksaan fisik serta studi dokumentasi dari
status atau rekam medis pasien.

A. BIODATA
1. Klien
a. Nama : Tn. P
b. Umur : 50 th
c. Agama : Islam
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Alamat : Pracimantoro
f. Pekerjaan : Tani
g. No. Telp :-
h. Pembiayaan :Sendiri
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. W
b. Umur : 30 th
c. Agama : Islam
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Swasta
f. Alamat : Pracimantoro
g. Hub. Dg klien : Anak kandung
3. Tanggal masuk RS : 02 Mei 2013
4. Dokter : dr.Sudaryono Sp.PD dan dr.Tavip Sp.THT
5. Dx. Medis : Tetanus
6. No. Register : 426417
7. Bangsal : Bogenvile / 5

B. Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan sekitar dua minggu yang lalu kaki kiri
pasien terkena bambu saat di sawah. Kemudian diapakan? Setelah itu
sekitar empat hari klien tidak mau makan dan mengeluh tenggorokan
sakit saat menelan makanan, mulut kaku tidak bisa membuka, perut
juga kaku seperti papan, leher terasa cengeng. Sudah diperiksakan
kemana sebelum ke RS. Karena keluarga cemas maka (cari alasan
dibawa ke rumah sakit dulu) maka pada tanggal 02 Mei 2013 jam ....
keluarga membawa pasien ke RSUD Sudiran Mangun Sumarso
Wonogiri. Pasien tiba di IGD sekitar jam .... , keluahan saat di IGD
adalah ... dan pasein didiagnosa .... Oleh dokter IGD pasien diberikan
terapi infuse Asering 20 tpm injeksi ada tidak. Dan dianjurkan rawat
inap. Setelah itu pasien mondok di ruang Anggrek kamar , dan
mendapat terapi Cefotaxim 1 gr/ 12jam, Ketorolac 2mg/12jam,
Ranitidine 2mg/ 12jam, Ranitidine 2mg/ 12jam, Sohobion 2mg/ 12jam.
Setelah dirawat di ruang Anggrek selama ... hari, dari hasil pemeriksaan
pasien didignosa .... sehingga oleh dr.Sudaryono Sp.PD dan dr.Tavip
Sp.THT menyarankan kepada keluarga pasien untuk dipindah ke
bangsal Isolasi yaitu Bogenvile. Saat dikaji pada tanggal 04 Mei 2013
kondisi klien masih lemas, mengeluh nyeri pada paha, mulut sukar
membuka, perut kaku seperti papan, tidak nafsu makan, tenggorokan
sakit, klien tampak pucat, sering kejang, kejang sehari empat kali
dengan frekuensi satu menit, terdapat kaku kuduk, klien terpasang
kanul O2 2L/mnt, ruangan klien dibuat gelap dan tenang untuk
menghindari kejang, kedua restrain pasien terpasang untuk menghindari
cedera dan klien tampak kesakitan. Di bagsal Bogenvile klien mendapat
terapi Bioxon 1gr/ 12jam, Ranitidine 2mg/ 12jam, Novalges 2mg/
12jam, Trichodazole 500mg/ 8 jam, Metilprednizolone 62,5mg/ 12 jam,
dengan tanda-tanda vital TD: 110/70 mmHg, S: 36 ̊C, N: 71 x/mnt, dan
R: 25 x/mnt.

2. Riwayat penyakit dahulu


Dua minggu yang lalu kaki kiri klien terkena bambu saat disawah,
masuk RPS

3. Riwayat penyakit keluarga


Kien mengatakan di dalam keluarganya belum pernah ada yang sakit
seperti pasien saat ini, selain itu kleuarga juga tidak memiliki riwayat
penyakit DM, jantung, Asma, dan hipertensi.

C. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional


1. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting dan mahal
harganya. Upaya klien dalam menjaga kesehatan adalah makan secara
teratur, istirahat cukup dan mengatur aktivitas, tetapi klien juga
mempunyai kebiasaan yang kurang sehat yaitu merokok. Apabila klien
sakit, klien juga sering mengkomsumsi obat warung saat klien merasa
pusing. Pasien dan keluarga baru akan periksa ke rumah sakit bila
penyakitnya sudah berat. Bagaimana kebiasaan memakai alas kaki ?

2. Pola Pemenuhan Nutrisi dan Metabolik


a. Sebelum Sakit
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien makan teratur 3 x
sehari, pagi, siang, malam dengan menu nasi, lauk pauk, sayur.
Klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan. Kebiasaan
minum klien sehari – hari adalah klien minum teh, kopi dan air
putih(± 6-8 gelas sehari).
b. Saat Sakit
Diet dari rumah sakit adalah diit cair. Keluarga klien mengatakan
saat ini klien makan hanya ¼ porsi tiap kali makan karena mulut
sulit untuk membuka dan merasa mual. Klien minum air putih, teh
habis seperempat gelas (± 3-4 gelas sehari) setiap kali selesai
makan. Butuh bantuan apa tidak (alat dan orang)
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan BAB rutin 1 x sehari
pada waktu pagi hari. Karakteristik feces lembek / lunak, berwarna
kuning kecoklatan. Klien BAK + 5 x sehari (1500 cc), urine
berwana kuning jernih.
b. Saat Sakit
Saat sakit, keluarga klien mengatakan BAB 1 x sehari cair karena
klien tidak mau makan. Karakteristik feses berwarna kuning tanpa
darah dan lendir. Klien BAK 3 x sehari (1300cc), urine berwarna
kuning jernih. Butuh bantuan apa tidak (alat dan orang)

4. Pola Aktivitas dan Latihan


a. Pernapasan` : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien
tidak mengalami sesak napas saat beraktivitas. Tapi saat sakit ini
setiap kejang pasti klien langsung sesak napas.
b. Sirkulasi : keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien
tidak mengalami nyeri dada, tidak pusing setelah melakukan
aktivitas. Pada saat sakit ini nyeri dada terjadi saat kejang.
c. Aktivitas ?

5. Pola Tidur dan Istirahat


a. Sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit, klien tidur 8 jam/hari
dengan kualitas tidurnya nyenyak dan sebelum tidur tidak perlu
menggunakan penghantar tidur seperti obat sedatif.
b. Saat sakit
Keluarga klien mengatakan saat sakit ini intensitas tidurnya lebih
lama karena klien diberi obat sedatif untuk mencegah kejang.

6. Pola Persepsi Kognitif


Keluarga klien mengatakan sudah mengerti terhadap kondisinya
saat ini, nyeri yang dirasakan klien pada paha dan perut karena kejang,
nyeri bersifat hilang timbul dengan skala nyeri 6 selama 24 jam, dan
klien tampak pucat kesakitan, lemas serta sering kejang. Harapan dari
keluarga, klien dirawat di RSUD Sudiran Mangun Sumarso Wonogiri
supaya kondisinya cepat sembuh dan dapat beraktivitas kembali seperti
sedia kala. Bagaimana pengetahuan pasien tentang penyakit dan
perawatan ?

7. Pola Persepsi konsep Diri


Klien menerima respon terhadap sakitnya saat ini dan klien merasa
lemah dan merepotkan keluarganya. Klien kooperatif terhadap
tindakan keperawatan.
a. Body Image
Klien tidak merasa minder atau sedih dengan keadaannya saat ini.
b. Ideal Diri
Keluarga kien berharap agar cepat sembuh dan kembali berkumpul
dengan keluarga.
c. Harga Diri
Klien mengatakan selalu di hargai di keluarga maupun masyarakat.
d. Peran
Klien mengatakan saat ini berperan sebagai seorang ayah bagi
anaknya.
e. Identitas Diri
Klien adalah seorang kepala keluarga dan ayah dari keempat
anaknya. Anak ke- 1, 2, dan 3 klien sudah menikah serta anak ke-4
masih kerja. Klien memiliki lima orang cucu.
Cek lagi, data dari pasien atau keluarga
8. Pola Peran dan Hubungan
Keluarga klien mengatakan hubungan dengan orang lain atau
keluarga sangat baik. Klien kooperatif terhadap tindakan keperawatan
yang diberikan oleh tenaga medis, perawat atau tenaga kesehatan lain.
Namun saat sakit ini klien hanya diam dan tidur, sehingga peran
sebagai kepala keluarga dan ayah terganggu.

9. Pola Seksualitas dan Reproduksi


Keluarga klien mengatakan kalau klien sudah mulai memasuki usia
lanjut, dan klien sudah mempunyai 4orang anak dan 5 cucu. Keluarga
klien juga mengatakan kalau klien tidak mengalami gangguan
reproduksi.

10. Pola Kopping dan Toleransi stress


Keluarga klien mengatakan jika mempunyai masalah selalu
bercerita dengan anak-anaknya dan keluarga klien selalu memberi
dukungan.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan


Keluarga klien mengatakan ibadah klien terganggu karena
sakitnya.

D. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : composmentis
 TTV : TD : 110/70 mmHg
S : 36 0C
N : 7 1x / menit
R : 25 x / menit
 Mata
- Conjungtiva : pucat
- Pupil : isokor
- Sclera : putih
- Penglihatan : normal
- Palpebra : kehitaman
 Pendengaran : kurang
 Telinga : bersih
 Hidung : bersih
 Ronga mulut
-Bibir : kering, terdapat trismus
-Napas : bau mulut
-Gigi : bersih
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid,dan terdapat kaku kuduk
 Dada
- Inspeksi : dada simetris, pola napas
hiperventilasi
- Auskultasi : resonan/sonor
- Perkusi : vocal fremitus normal
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Abdomen
- Inspeksi : tidak asites, tidak ada lesi
- Palpasi : ada nyeri tekan, dan kaku
seperti papan
- Perkusi : suara timpani
- Auskultasi : peristaltik usus 20 x / menit
 Anus & genetalia : bersih
 Ekstremitas : tidak ada kelainan
Kekuatan otot :

tangan kanan 5 5 tangan kiri

kaki kanan 5 5 kaki kiri

Keterangan : 5 = Kekuatan normal, gerakan penuh melawan gravitasi


dan melawan tahanan penuh
 Kulit : turgor baik, keriput, terlihat pucat di ujung jari
 Keringat : berbau
E. DATA PENUNJANG
1. Pada tanggal 01 Mei 2013 dilakukan pemeriksaan : Laboratorium
Patologi dan Kimia
Jenis
Hasil Normal Satuan
Pemeriksaan
Hemoglobin 15 L : 13 – 18 g%
P : 12 – 16 g%
Leukosit 7200 4rb – 10rb /mm3
Trombosit 146.000 150rb – 400rb /mm3
Hematocrit 45 L : 49 – 54 Vol %
P : 38 – 47

2. Pemeriksaan : Laboratorium pada tanggal 02 Mei 2013

Jenis
Hasil Normal Satuan
Pemeriksaan
WBC 7,6 4,1 - 10,9 K/uL
LYM 1,8 0,6 - 4,1 %L
̽̽̽̽ MID 0,4 0,0 – 1,8 %M
GRAN 5,5 2,0 – 7,8 %G
RBC 4,70 4,20 - 6,30 M/uL
HGB 13,3 12,0 – 18,0 g/dL
HCT 41,1 37,0 – 51,0 %
MCV 87,5 80,0 – 97,0 fL
MCH 28,3 26,0 – 32,0 Pg
MCHC 32,4 31,0 – 36,0 g/dL
RDW 15,0 11,5 – 14,5 %
PLT 263. 140. – 440. K/uL

3. Pemeriksaan Laboratorium: Patologi dan Kimia tanggal 02 Mei 2013

Jenis
Hasil Satuan Normal
pemeriksaan
Gluk. Darah
85 mg/dl 76 – 120
sewaktu
SGOT 30 U/L 0 – 25
SGPT 19 U/L 0 – 29
Ureum 50 mg/dl 10 – 50
Kreatinin 1,03 mg/dl 0,5 – 1,3

F. TERAPI

Hari/tanggal Nama Terapi Obat Dosis

Sabtu, Infuse D5 % 20 tpm


4 Mei 2013 Diazepam 4ml, drip
Bioxon 1gr /12 jam
Ranitidine 4ml /12 jam
Noragest 2ml /12 jam
Trichodazole 500mg /8 jam
Metilprednizolone 62,5 /12 jam
Minggu, Asering 20 tpm
5 Mei 2013 Diazepam 4ml, drip
Bioxon 1gr /12 jam
Ranitidine 2ml /12 jam
Noragest 2ml /12 jam
Trichodazole 500mg /8 jam
Metilprednizolone 62,5 /12 jam
Senin, Infuse D5 % 20 tpm
6 Mei 2013 Diazepam 4ml, drip
Ranitidine 1gr /12 jam
Noragest 2ml /12 jam
Trichodazole 500mg /8 jam
Metilprednizolone 62,5 /12 jam
DATA FOKUS

No. Reg : 426417 Nama/Umur : Tn. P / 50 th Ruang : Bugenvile


Kamar : 5 Dokter : dr. Sudaryono Sp. PD Dx. Medis : Tetanus
dr. Tavip Sp. THT
Hari/Tanggal Data Subyektif dan Obyektif Ttd
Nama
Sabtu, DS : Keluarga klien mengatakan :
4 Mei 2013 a. Empat hari klien tidak mau makan Woro
b. Tenggorokan sakit saat menelan
makanan
c. Mulut kaku sulit membuka
d. Perut kaku seperti papan
e. Leher terasa cengeng
f. Tidak nafsu makan
g. Setiap kejang langsung sesak napas
h. Nyeri pada dada, paha, dan perut karena
kejang,
i. Nyeri bersifat hilang timbul dengan
skala nyeri 6 selama 24 jam
j. Sering kejang, sehari 4 kaliselama ±1
menit
DO :
a. Klien tampak lemas Woro
b. Klien tampak pucat
c. Terdapat kaku kuduk
d. Terpasang kanul O2 terapi 2 Lt/mnt
e. Ruangan gelap dan tenang untuk
menghindari cedera
f. Restrain terpasang untuk menghindari
cedera
g. Klien tampak kesakitan
h. Pemeriksaan fisik:
- mulut terdapat trismus
- palpasi abdomen terdapat nyeri
tekan, dan teraba kaku
i. RR: 25 x/mnt.
j. Makan hanya habis ¼ porsi
k. Data penunjang :
- SGOT tanggal 02 mei: 30 U/L

Cek data fokus ahrus ada di data dasar juga, semua harus data abnormal
ANALISA DATA

No. Reg : 426417 Nama/Umur : Tn. P/ 50 th Ruang : Bugenvile


Kamar : 5 Dokter : dr. Sudaryono Sp. PD Dx. Medis :
dr. Tavip Sp. THT Tetanus
No Tanggal Data Problem Etiologi Ttd
Nama
DS :
Keluarga klien mengatakan:
a. Sering kejang, sehari 4

kali selama±1 menit

b. Perut kaku seperti papan


c. Leher cengeng
1. Sabtu, Risiko Cedera Gangguan Edi
d. Nyeri pada dada, paha
05 Mei koordinasi
dan perut karena kejang
2013 otot
bersifat hilang timbul
dengan skala 6 selama
24 jam.
DO :
a. klien tampak lemas dan
pucat
b. terpasang restrain untuk
menghindari cidera
c. ruang gelap dan tenang
untuk menghindari
kejang.
2. Sabtu, DS : Ketidakefektif Peningkatan Edi
04 Mei Keluarga klien mengatakan: an pola napas koordinasi
2013 a. perut kaku seperti papan otot, cek
b. leher terasa cengeng lagi
c. setiap kejang langsung etiologinya
sesak napas
d. sering kejang, sehari 4

kali, ± 1 menit

DO :
a. klien tampak lemes dan
pucat
b. RR : 25 x/mnt
c. Terpasang canul O2
terapi 2 Lt/mnt

3. Sabtu, Nutrisi tidak Woro


DS:
4 Mei 2013 seimbang :
Keluarga klien mengatakan:
kurang dari Ketidakma
a. 4 hari tidak mau makan
kebutuhan mpuan
b. Tenggorokan sakit saat
tubuh menelan
menelan makanan
makanan
c. Mulut kaku sulit
membuka
d. Tidak nafsu makan
e. Mual
DO:
a. Klien tampak lemes
dan pucat
b. Makan hanya habis ¼
porsi makan
DAFTAR MASALAH

No Reg : 426417 Nama / Umur : Tn. P / 50 tahun Ruang : Bogenvile


Kamar : 5 Dokter : dr. Sudaryono Sp. P Dx. Medis : Tetanus

dr. Tavip Sp. THT

No Tanggal Ttd
Tanggal Data Subyektif dan Obytektif
Dx teratasi Nama
1 04 Mei Risiko cidera ybd peningkatan koordinasi otot 06 Mei Iin
2013 2013
2 04 Mei Ketidaefektifan pola napas ybd peningkatan 06 Mei Iin
2013 koordinasi otot 2013

3. 04 Mei Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd 06 Mei Iin


2013 ketidakmampuan menelan makanan 2013

PERENCANAAN

No Reg : 426417 Nama / Umur : Tn. P / 50 tahun Ruang : Bogenvile

Kamar : 5 Dokter : dr. Sudaryono Sp. PD Dx. Medis : Tetanus


dr. Tavip Sp. THT
NO RENCANA Ttd
Dx Tujuan dan Kriteria Tindakan Nama
(NOC dan Indikator) NIC dan Aktivitas
1 NOC: Pengendalian Risiko NIC 1 : Manajemen APPK
Lingkungan
Tujuan:
Pada tanggal 06 Mei 2013 pasien mampu
a. Identifikasi faktor
mengendalikan risiko cidera dengan kriteria
lingkungan yang
sebagai berikut:
memungkinkan
No. Indikator 1 2 3 4 5
risiko cidera
1. Mengetahui √
b. Berikan edukasi
faktor risiko
pencegahan cedera
2. Memonitor √ c. Bantu ambulasi
faktor risiko d. Gunakan restraint
3. Strategi √ e. Kolaborasi dengan
pengendalian dokter tentang
risiko yang pengobatan
efektif
4. Mengatur √ NIC 2 : pencegahan jatuh
strategi
a. Ajarkan pasien
pengendaklian
untuk meminta
risiko
bantuan dengan
5. Menggunakan √
gerakan
dukungan b. Jauhkan bahaya
pribadi untuk lingkungan
mengurangi c. Observasi pasien
faktor risiko d. Kelola terapi dokter
6. Menghindari √ injeksi
paparan diazepam 4ml/ 12
ancaman jam.
kesehatan
Keterangan :
1. Sangat tidak sesuai
2. Sering tidak sesuai
3. Kadang tidak sesuai
4. Jarang tidak sesuai
5. Sesuai

NIC 1: Pemantauan
NOC : Status Respirasi APPK
Pernapasan
2. Tujuan:
Aktivitas:
Pasien dapat menunjukkan status
a. Pantau adanya
pernapasan yang efektif pada tanggal 07
pucat atau sianosis
Mei 2013 dengan indikator sbb :
b. Kolaborasi dengan
No Indikator Kriteria
dokter pemberian
1 2 3 4 5 terapi noralges
1. Respiratory rate √ 2ml/ 12 jam untuk
DBN pengoptimalan
2. Irama √ pola napas
pernapasan DBN c. Ukur tanda-tanda
3. Kedalaman √
vital
pernapasan DBN
d. Ajarkan napas
4. Ekspansi paru √
simetris dalam
5. Mudah untuk √
bernapas NIC 2 : Pengelolaan Jalan
Napas
6. Voal suara √ Aktivitas:
adekuat a. Berikan oksigenasi
Keterangan penilaian : dengan terapi 2
1. Tidak pernah sesuai harapan Lt/mnt
2. Jarang sesuai harapan b. Pantau pola
3. Kadang sesuai harapan pernapasan pasien
4. Sering sesuai harapan c. Kolaborasikan
5. Selalu sesuai harapan dengan dokter
untuk pemberian
bronkodilator
d. Ajari napas dalam
cek lagi
e. Siapkan suction di
NOC : Status Gizi
dekat pasien
Tujuan : klien mampu mencapai status gizi
3.
yang adekuat pada tanggal 06 mei 2013
APPK
dengan kriteria :
Kriteria :
NIC 1: Manajemen Nutrisi
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Mempertahankan √
a. Pantau kandungan
makanan di
nutrisi
rongga mulut.
b. Kolaborasi dengan
2. Refleks menelan √
ahli gizi untuk
3. Kemampuan √
pemberian diit cair
mengosongkan
pada klien
mulut
c. Kolaborasi dengan
4. Lama √
dokter pemberian
mengunyah
terapi noragest 2ml
5. Jumlah makanan √
/12 jam cek fungsi
yang dapat
obat
ditelan
d. Anjurkan keluarga
6. Penerimaan √
pasien untuk
makanan memberikan
7. Nyaman saat √ makanan sedikit
makan tapi sering
Keterangan : e. Posisikan semi
1. Sangat tidak sesuai fowler atau fwler
2. Sering tidak sesuai unuk memudahkan
3. Kadang tidak sesuai menelan
4. Jarang tidak sesuai f. Gunakan alat bantu
5. Sesuai makan
NIC 2 : Pengelolaan
Gangguan Makan
a. Ketahui makanan
kesukaan klien
b. Pantau kemampuan
klien untuk
memenuhi
kebutuhan nutrisi
c. Kolaborasi dengan
ahli gizi pemberian
diit cair pada klien
d. Ajarkan pada
keluarga cara
memberikan
makanan pada APPK
klien

NIC 1 : Managemen Nyeri


a. Observasi tingkat
nyeri
b. Ajarkan tehnik
relaksasi (misal
napas dalam)
c. Bantu klien untuk
lebh fokus pada
aktivitas lain
d. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian terapi
noragest 2ml /12
jam
NIC 2 : Pemberian
Analgesik
a. Monitor vital sign
b. Ajarkan teknik
relaksasi
c. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian terapi
noragest 2m /12
jam
d. Bantu klien
menggunakan
analgesik
CATATAN KEPERAWATAN

No. Reg : 426871 Nama/Umur : Tn.P/ 50 th


Ruang : Bogenvile
Dokter : dr. Sudaryono Sp. PD Dx. Medis : Tetanus
Kamar : 5
dr. Tavip Sp. THT
Hari/Tanggal No Tindakan Keperawatan dan Respon TTd
Jam Nama
Dx
Sabtu /04/05/13
07.30 1,2, Mengobservasi klien
3,4 RS : Keluarga klien mengatakan kalau klien
mengeluh mual, paha nyeri, perut
terasa kaku, leher cengeng, dan sesak Reni
napas saat kejang
RO : klien tampak lemas, kesakitan, pucat
,dan minum hanya seperempat porsi

08.00 1,2, Memberikan injeksi bioxon (1gr, iv Reni


3,4 perinfus), norages(2ml, iv perinfus),
trichodazole (50mg, drip),
metilprednisolone (62,5 ml, iv p erinfus)
direncana/aktivitas harus ada, cek fungsi
obat sesuaikan dengan diagnosa
RS : -
RO: klien tampak kesakitan, dan tidak ada
10.15 1,2, perdarahan Reni
3,4
Mengganti cairan infuse D5 % dengan
terapi 20tpm/ 500ml
RS : -
RO: infus lancar dengan terapi 20tpm
10.30 2 /500ml Reni
Memberikan O2 dengan terapi 2Lt/mnt
RS : -
12.05 1,2, RO : klien tampak tidak sesak lagi Reni
3,4
Mengukur TTV
RS : -
RO : TD: 110/90 mmHg, N: 80 x/mnt, S:
13.00 3 36,5 °C, R: 25 x/mnt Reni

Memantau nutrisi yang diberikan


RS : keluarga klien mengatakan makannya
hanya habis sedikit
RO : klien mendapat diit cair dan habis ¼
13.05 3 porsi yang disediakan dari rumah sakit Reni

Menganjuran keluarga untuk memberikan


makanan sedikit tapi sering dan
memberikan posisi nyaman saat makan
RS : keluarga mengatakan setuju untuk ikut
berpartisipas dalam kesembuhan klien
RO : keluarga klien sdah paham dengan apa
14.00 1,2, yang sudah kita anjurkan Reni
3,4
Mengobservasi KU
RS : keluarga klien mengatakan kejang
berkurang, belum mau makan, perut
masih tersa kaku
RO : klien tampak lemas, pucat, dan
16.00 1,2, kesakitan Edi
3,4
Memberikan terapi trichodazole (500mg/
infus)
RS : -
RO : obat masuk dengan rute 6 benar obat
16.30 3 secara perinfus Edi

Memantau nutrisi klien


RS : keluarga klien mengatakan makannya
hanya habis sedikit
RO : klien mendapat diit cair dan habis ¼
16.35 3 porsi yang disediakan dari rumah sakit Edi

Menganjuran keluarga untuk memberikan


makanan sedikit tapi sering dan
memberikan posisi nyaman saat makan
RS : keluarga mengatakan setuju untuk ikut
berpartisipas dalam kesembuhan klien
RO : keluarga klien sdah paham dengan apa
17.00 1,2 yang sudah kita anjurkan Edi
3,4
Mengukur TTV
RS : -
RO : TD: 110/80 mmHg, N: 81 x/mnt, S:
18.45 1,2 36,5 ºC, R: 20 x/mnt Edi
3,4
Mengganti cairan infuse D5 % dengan
terapi 20tpm/ 500ml
RS : -
RO: infus lancar dengan terapi 20tpm
20.00 1 /500ml Edi

Memberikan lingkungan yang aman pada


klien
RS : Klien merasa nyaman
20.15 1 RO : klien tidur Edi

Memberitahu pada keluarga agar selalu


menggunakan restraint, mematikan lampu,
dan ruangan tidak ramai
RS : Keluarga klien menyatakan iya
RO : Keluarga klien koopertif terhadap
20.20 1,2 penyembuhan pasien Edi
3,4
Memberikan injeksi bioxon (1gr/ iv
perinfuse), noragest ( 2ml/ iv perinfus),
metilprednisolone (62,5mg/ iv perinfus),
lapezam (4ml/ iv perinfus)
RS : -
RO : klien tampak kesakitan, pada selang
22.00 1 infuse tidak ada darah Woro

Memberikan O2 dengan terapi 2Lt/mnt


RS : -
Minggu, 1,2 RO : klien tampak tidak sesak lagi Woro
05 Mei 2013 3,4
Memberikan terpi trichodazole (500mg/
infuse)
RS : -
RO : infus lancar dengan rute 6 benar obat
24.05 1,2 secar perinfus Woro
3,4
Mengganti cairan infuse D5 % dengan
terapi 20tpm/ 500ml
RS : -
03.30 1,2 RO: infus lancar dengan terapi 20tpm Woro
3,4 /500ml
Mengukur TTV
RS: -
RO : TD: 110/90 mmHg,R:
06.00 1,2 22x/menit,N:75x/menit, S: 36 ºC Woro
3,4

Mengobservasi Klien
RS: Keluarga klien mengatakan sudah tidak
kejang, makan mau tapi sedikit-sedikit,
paha dan perut klien masih terasa nyeri
07.45 1,2 Iin
RS : klien tampak lemas
3,4

Memberikan injeksi bioxon (1gr, iv


perinfus), noragest(2ml, iv perinfus),
ranitidine (2ml, iv perinfus),
metilprednisolone (62,5 ml, iv p erinfus)
RS : -
RO: klien tampak kesakitan, dan tidak ada
08.00 3 Iin
perdarahan

Memantau nutrisi klien


RO : keluarga klien mengatakan mau
makan tapi sedikit
RO : klien makan diit cair dan habis ¼
08.15 3 Iin
porsi

Mengkur TTV
RS : klien mengatakan tidak pusing
RO : TD = 120/90 mmHg, N = 75 x/menit,
11.00 3 Iin
R = 25 x/menit, S = 36,50C
Memantau nutrisi klien
RS : keluarga klien mengatakan makannya
hanya habis sedikit
12.15 1,2 RO : klien mendapat diit cair dan habis ¼ Iin
3,4 porsi yang disediakan dari rumah sakit

Mengkur TTV
RS : klien mengatakan tidak pusing
11.00 3 RO : TD = 110/80 mmHg, N = 78 x/menit, Iin
R = 24 x/menit, S = 36,50C

Menganjuran keluarga untuk memberikan


makanan sedikit tapi sering dan
memberikan posisi nyaman saat makan
RS : keluarga mengatakan setuju untuk ikut
berpartisipas dalam kesembuhan klien
12.15 1,2 RO : keluarga klien sdah paham dengan apa Iin
3,4 yang sudah kita anjurkan

Mengganti cairan infuse asering 500mg,


dengan terapi 20tpm
RS : -
13.00 1,2 RO: infuse yang diganti dari D5% diganti Reni
3,4 menjadi asering dengan terpi 20tpm

Memantau nutrisi klien


RO : keluarga klien mengatakan mau
makan tapi sedikit
16.00 1,2 RO : klien makan diit cair dan habis ¼ Reni
3,4 porsi

Memberikan terpi trichodazole (500mg/


infuse)
17.00 1,2 RS : - Reni
RO : infus lancar dengan rute 6 benar obat

Mengukur TTV
RS : klien mengatakan tidak pusing
20.05 1 RO : TD = 110/80 mmHg, N = 78 x/menit, Reni
R = 24 x/menit, S = 36,50C

Menganjurkan kepada keluarga untuk


memberikan lingkungan yang aman untuk
klien.
RS : keluarga klien mengatakan iya untuk
ikut berpartisipasi dalam penyembuhan
klien
RS : keluarga pasien ikut dalam
20.10 1,2 berpartisipasi dalam penyembuhan Reni
3,4 klien

Memberikan injeksi bioxon (1gr/ iv


perinfuse), noragest ( 2ml/ iv perinfus),
metilprednisolone (62,5mg/ iv perinfus),
lapezam (4ml/ iv perinfus)
RS : -
21.15 1,2 RO : klien tampak kesakitan, pada selang Edi
3,4 infuse tidak ada darah

Mengganti cairan infuse asering 500mg,


dengan terapi 20tpm
RS : -
23.45 1,2 RO: infuse yang diganti menjadi asering Edi
3,4 dengan terpi 20tpm
Memberikan terpi trichodazole (500mg/
infuse)
Senin, 1,2 RS : - Edi
06 mei 2013 3,4 RO : infus lancar dengan rute 6 benar obat
06.00
Mengganti cairan infuse asering 500mg,
dengan terapi 20tpm
RS : -
06.30 1,2 RO: infuse yang diganti dari D5% diganti Edi
3,4 menjadi asering dengan terpi 20tpm

Mengukur TTV
RS : klien mengatakan tidak pusing
08.00 1,2 RO : TD = 120/80 mmHg, N = 78 x/menit, Woro
3,4 R = 24 x/menit, S = 36 0C

Memberikan injeksi bioxon (1gr, iv


perinfus), norages(2ml, iv perinfus),
trichodazole (50mg, drip), diazepam
(4ml,drip), metilprednisolone (62,5 ml, iv p
erinfus)
RS : -
08.15 3 RO: klien tampak kesakitan, dan tidak ada Woro
perdarahan

Memantau nutrisi klien


RS : keluarga klien mengatakan klien sudah
mau makan dan sudah tidak kejang
RO : klien mau makan dan habis 1/ 2 porsi
11.00 1,2 yang disediakan dari rumah sakit, Woro
3,4 dengan menu diit cair/saring
Mengukur TTV
RS : klien mengatakan tidak pusing
13.15 1,2 RO : TD = 110/70 mmHg, N = 80 x/menit, Woro
3,4 R = 25 x/menit, S = 36 0C

Mengganti cairan infuse asering 500mg,


dengan terapi 20tpm
RS : -
16.00 1,2 RO: infuse yang diganti asering dengan
3,4 terapi 20tpm, tidak ada darh di selang Iin
infuse
Memberikan terpi trichodazole (500mg/
infuse)
RS : -
17.30 1,2 RO : infus lancar dengan rute 6 benar obat
3,4 secar perinfus Iin

Mengukur TTV
RS : klien mengatakan badan sulit
19.00 1,2 digerakkan
RO : TD = 120/70 mmHg, N = 80 x/menit, Iin
R = 23 x/menit, S = 36 0C
Menganjurkan pada keluarga untuk
memberikan lingkungan yang nyaman
RS : keluarga klien mengatakan iya
21.00 1,2 RO : keluarga ikut kooperatif dalam Iin
3,4 penyembuhan klien

Mengobservasi klien
RS : keluarga klien mengatakan sudah mau
makan, sudah tidak kejang, nyeri
sedikit berkurang
RO : klien tampak masih lemas dan
kelihatan lebih membaik.
Cek lagi, semua tindakan harus sesuai rencana/aktivitas

PROGRES NOTE

(CATATAN PERKEMBANGAN)

No. Reg : 426417 Nama/Umur : Tn. P/ 50th Ruang: Bogenvile


Kamar : 5 Dokter : dr. Sudaryono Sp. PD Dx. Medis : Tetanus
dr. Tavip Sp. THT
No Pencapaian Indikator Ttd
Dx Nama
1. No Indikator 04/5/13 05/5/13 06/5/13
P S M T P S M T P S M T
1 Mengetahui faktor risiko - - + 2 - + + 3 - + + 4
2. Memonitor faktor risiko - - - 2 - - + 3 - + + 4
lingkungan
3. Strategi pengendalian - - + 2 - + + 3 - - + 4
risiko yang efektif
4. Mengatur strategi - + + 3 - + + 3 + + + 4
pengendalian risiko
5. Menggunakan dukungan - - - 1 - - + 3 - + + 4
pribadi untuk
mengurangi faktor risiko
6. Menghindari paparan - - + 1 - + + 2 - + + 4
ancaman

2. No Indikator 04/5/13 05/5/13 05/5/13

P S M T P S M T P S M T

1. Respiratory rate DBN - - + 2 - - + 2 - + + 4

2. Irama pernapasan DBN - - + 2 - + + 2 - + + 4

3. Kedalaman pernapasan - - + 2 - - + 3 - - + 4
DBN
4. Ekspansi paru simetris - + + 2 - + + 3 - + + 4

5. Mudah untuk bernapas - - + 2 + - - 3 - + + 4

6. Vocal suara adekuat - + + 2 - + + 3 - + + 4


No Indikator 04/5/13 05/5/13 05/5/13
3.
P S M T P S M T P S M T

1. Mempertahankan - - + 2 - + + 2 - + + 3
makanan di rongga
mulut
2. Refleks menelan - - + 1 - + + 2 - + + 3

3. Kemampuan menggosok - - + 2 - - + 2 - - + 3
mulut
4. Lama mengunyah - - + 1 - - + 2 - + + 3

5. Jumlah makanan yang - - + 1 - - + 2 - + + 3


dapat ditelan
6. Penerimaan makanan - + + 2 - + + 3 - + + 3

7. Nyaman saat menelan - - + 1 - - + 2 - + + 3

No Indikator 04/5/13 05/5/13 05/5/13


4. P S M T P S M T P S M T

1. Mengenal faktor - - + 2 - + + 2 - + + 3
pencetus nyeri
2. Lama nyeri - - + 1 - + + 2 - + + 3

3. Melakukan langkah - - + 2 - - + 2 - - + 3
pencegahan
4. Menggunakan - - + 1 - - + 2 - + + 3
pencegahan non invasif
5. Menggunakan analgesik - - + 1 - - + 2 - + + 3
yang sesuai
6. Mengenal tanda-tanda - + + 2 - + + 3 - + + 3
nyeri
EVALUASI
(SOAP)

No. Reg : 426417 Nama/Umur : Tn. P/50th Ruang : Bogenvile


Kamar : 5 Dokter :dr. Sudaryono Sp. PD Dx. Medis : Tetanus
dr. Tavip Sp. THT
Hari/Tanggal No EVALUASI Ttd
Jam dx (SOAP) Nama
Senin, 06/5/13 1 S : Keluarga klien mengstsksn klien sudah jarang
21.00 WIB kejang
O : Klien masih tampak lemas, pucat dan tampak
kelelahan
No. Indikator Skore
1. Mengetahuai faktor risiko 4
2. Memonitor faktor risiko 4
lingkungan
3. Strategi pengendalan risiko 4
yang efektif APPK
4. Mengatur strategi pengendalian 4
risiko
5. Menggunakan dukungan pribadi 4
untuk mengurangi faktor risiko
6. Menghindari paparan ancaman 4
kkesehatan
Keterangan :
1. Sangat tidak sesuai
2. Sering tidak sesuai
3. Kadang tidak sesuai
4. Jarang tidak sesuai
5. Sesuai
A : Klien belum mampu mengendalikan risiko
cidera secara optimal, cek lagi lho, kan skor
sudah sesuai target. Yg lain juga gitu
P : Lanjutkan semua rencana tindakan
Evaluasi kembali pada tanggal 8 Mei 2013
Senin, 06/5/13 2
21.00 WIB S : Keluarga klien mengatakan sudah jarang
kejang sehingga jarang sesak
O : Klien tampak masih lemas, dan pucat
No Indikator Skore

1. Respiratory rate DBN 4


2. Irama pernapasan DBN 4
3. Kedalaman pernapasan DBN 4

4. Ekspansi paru simetris 4

5. Mudah untuk bernapas 4


6. Vokal suara adekuat 4
APPK
Keterangan :
1. Sangat tidak sesuai
2. Sering tidak sesuai
3. Kadang tidak sesuai
4. Jarang tidak sesuai
5. Sesuai
A : Klien belum mampu mencapai status respirasi
secara adekuat
P : Lanjutkan semua rencana tindakan seperti
pemberian O2
Evaluasi kembali pada tanggal 08 Mei 2013
Senin, 06/5/13 3.
21.00 WIB S : Keluarga klien mengatakan sudah mau makan
tetapi masih sedikit-sedikit
O : Klien makan hanya habis 1/ 2 porsi
No Indikator Skore

1. Mempertahankan makanan di 3
rongga mulut
2. Refleks menelan 3
3. Kemampuan mengosongkan 3
mulut
4. Lama mengunyah 3

5. Jumlah makanan yang dapat 3


ditelan
6. Penerimaan makanan 3
7. Nyaman saat makan 3
Keterangan :
1. Sangat tidak sesuai
2. Sering tidak sesuai
3. Kadang tidak sesuai
4. Jarang tidak sesuai
5. Sesuai

A : Klien belum mampu mencapai status gizi


secara adekuat
P : Lanjutkan rencana tindaakaan seperti
pamantauan nurtrisi
Evaluasi kembali pada tanggal 08 Mei 2013
Senin, 06/5/13 4.
21.00 WIB S : Keluarga klien mengatakan masih nyeri, tapi
sedikit sudah berkurang
O : klien tampak lemas dan kelelahan
No Indikator Skore

1. Mengenal faktor pencetus nyeri 3


2. Lama nyeri 3
3. Melakukan langkah pencegahan 3

4. Mnggunakan pencegahan non 3


invasif
5. Menggunakan analgesik yang 3
sesuai
6. Melaporkan tanda-tanda nyeri 3
Keterangan :
1. Sangat tidak sesuai
2. Sering tidak sesuai
3. Kadang tidak sesuai
4. Jarang tidak sesuai
5. Sesuai

A : Klien belum mampu mengontrol nyeri secara


optimal
P : Lanjutkan rencana tindakan seperti pemberian
analgesik.
Evaluasi kembali pada tanggal 08 Mei 2013