Anda di halaman 1dari 15

PEDOMAN IDENTIFIKASI PASIEN

LOGO RS

RS X
Jl. ………..Telp…….. fax :………

KOTA…….
TAHUN 2013

1
PEDOMAN IDENTIFIKASI PASIEN
RS X

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rs x merupakan salah satu rumah sakit swasta tipe C di Kota Medan,yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat umum dengan visi ”Menjadikan
Rs x sebagai rumah sakit pilihan dan kebanggan masyarakat Sumatera Utara
khususnya Kota Medan”. Pada tahun 2012 Rs x telah terakreditasi dalam 5 (lima)
pelayanan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.Salah satu peningkatan mutu di Rs x yang mendukung pelayanan
kesehatan Rumah Sakit adalah sasaran keselamatan pasien yang salah satu elemennya
adalah identifikasi pasien.
Pada aspek out put sasaran keselamatan pasien menilai mutu pelayanan dengan
cara berkoordinasi dengan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Unit Rawat Jalan,
Unit Rawat Inap dan Unit Rekam Medis dalam melakukan penilaian secara berkala
tentangmutu keselamatan pasien seperti menilai identifikasi pasien dalam setiap
melakukan pelayanan kesehatan sepeti pemberian obat, darah dan produk darah,
pengambilan darah, pengambilan specimen untuk pemeriksaan dan semua tindakan /
prosedur medis.
Agar sasaran keselamatan pasien khususnya identifikasi pasien terkelola dengan
baik sesuai dengan visi Rs x maka disusunlahpedoman identifikasi pasien .

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari pedoman identifikasi pasien ini adalah sebagai dasar untuk
pelaksanaan proses identifikasi pasien yang menerima pelayanan kesehatan di Rs x.
2. Tujuan Khusus
Sebagai pengendalian mutu sasaran keselamatan pasien
1) Terlaksananya peningkatan jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang
pengenal.
2) Terlaksananya akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang
pengenal.

2
3) Terlaksananya identifikasi setiap prosedur tindakan seperti pemberian obat,
darah dan produk darah, pengambilan darah, pengambilan spesimen untuk
pemeriksaan dan semua tindakan / prosedur medis.

C. Ruang Lingkup Pedoman Pelayanan


Ruang lingkup penulisan pedoman identifikasi pasien meliputi :

1. BAB I Pendahuluan
2. BAB II Standar Ketenagaan
3. BAB III Standar Fasilitas
4. BAB IV Tata Laksana Pelayanan
5. BAB V Logistik
6. BAB VI Keselamatan Pasien
7. BAB VII Keselamatan Kerja
8. BAB VIII Pengendalian Mutu
9. BAB IX Penutup

D. Batasan Operasional
Identifikasi pasien adalah suatu prosedur konfirmasi identitas pasien
untukketepatan identifikasi agar tidak terjadi kesalahan dan sesuai dengan identitas
yang ada di dalam rekam medis ditandai dengan pemberian gelang identitas yang
berisi nama, tanggal lahir/ umur, nomor rekam medis dan jenis kelamin pada setiap
pasien rawat inap.

E. Landasan Hukum
1. Surat Keputusan Direktur Rs x Nomor : 001 / SKP / SK / DIR / IX / 2013tentang
Sasaran Keselamatan PasienRs x.
2. Permenkes 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien.
3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2006.

3
BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Kualifikasi Sumber Daya Manusia


Sumber daya manusia yang berperan dalam menentukan keselamatan pasien
khususnya identifikasi pasienRs x dalah semua tenaga kesehatan yaitu dokter, farmasi,
perawat, analis kesehatan, bidan,rekam medis dan tenaga penunjang
diagnostik.Sedangkan tenaga non kesehatan adalah petugas Tempat Pendaftaran
Pasien dan tenaga administrasi. Tenaga tersebut harus memiliki komitmen
mengutamakan keselamatan pasien dalam semua prosedur tindakan medis secara
konsekuen.
Sumber daya manusia tersebut bertugas di Unit Gawat Darurat, Unit Rawat Inap,
Unit Rawat Jalan, Unit Kamar Operasi dan Instalasi Rekam Medis.

4
BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Di Tempat Pendaftaran Pasien dan Instalasi Rekam Medis


1. Alat pencatatanmeliputi : formulir/format pencatatan, kartu pasien, berkas rekam
medis, komputer, gelang identitas pasien yang terdiri dari warna pink untuk pasien
perempuan, warna biru untuk pasien laki-laki.
2. SPO pemasangan gelang identitas pasien dan buku Panduan Identifikasi Pasien.

B. Di Unit Rawat Inap


1. Gelang penanda risiko yang terdiri dari gelang warna merah untuk pasien yang
alergi, gelang warna kuning untuk pasien resiko jatuh dan gelang warna ungu untuk
pasien menolak resusitasi (DNR).
2. Berkas rekam medis pasien rawat inap.
3. SPO Identifikasi Pasien, SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien dan SPO
Pemasangan Gelang Penanda Resiko.

C. Di Unit Rawat Jalan


1. Berkas rekam medis pasien rawat jalan.
2. SPO Identifikasi Pasien.

5
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal


1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah,
atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
2. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan atau kaki pasien, jelaskan dan
pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
3. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis) gelang pengenal
tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula.
4. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki atau tangan,
identifikasi menggunakan foto wajah pasien dan dimasukkan dalam berkas rekam
medis pasien, ataugelang pengenal akan ditempel di sampul rekam medis.
5. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit
oleh perawat.
6. Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup minimal 2 (dua) detail wajibyang
dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir / umur
c. Nomor rekam medis
7. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien.
8. Nama tidak boleh disingkat, nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam
medis.
9. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak, tulisan tangan
hanya boleh bila printer sedang rusak / tak ada fasilitas untuk itu dan harus segera
diganti bila printer berfungsi kembali. Bila menggunakan tulisan, jangan pernah
mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti gelang pengenal jika
terdapat kesalahan penulisan data.
10. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru.
11. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan dan selama
tindakan/prosedur di rumah sakit.
12. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
13. Verifikasi kembali detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien.

6
14. Proses pelaksanaan VERIFIKASI IDENTITAS PASIEN ada 2 (dua) cara :
dengan cara verbal yaitu dengan meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal
lahirnya dan dengan cara visual yaitu mencocokkan / melihat langsung identitas
pasien di gelang pasien.
15. Tata cara identifikasi yaitu pada saat pertemuan pertama dilakukan identifikasi
secara verbal dengan menanyakan identitas pasien menggunakan pertanyaan
terbukamisalnya“Mohon sebutkan nama Ibu dan tanggal lahir?” (jangan
menggunakan pertanyaan tertutup seperti “Apakah nama anda Ibu Susi?”)
kemudian dilanjutkan dengan identifikasi secara visual yaitu melihat dan
mencocokkan identitas pasien dengan yang tertera di gelang. Bila pertemuan
selanjutnya, identifikasi hanya dilakukan secara visual saja.
16. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak
sadar, bayi, disfasia, pasien psikiatri yang tidak kooperatif / psikosis gaduh
gelisah)verifikasi identitas pasien kepada keluarga/pengantarnya atau secara
visual saja. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk
identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi,bisa juga dilakukan foto yang
kemudian di tempelkan di rekam medis.Untuk pasien / keluarga pasien tidak dapat
menyebutkan tanggal lahir dengan benar, verifikasi menggunakan nama dan
nomor rekam medis, sesuaikan nomor rekam medis di berkas dan di gelang
sebelum tindakan.
17. Jika pasien tidak dapat dilakukan pemasangan gelang (pasien luka bakar luas,
pasien psikiatri yang tidak kooperatif / psikosis gaduh gelisah, pasien dengan
multi-trauma amputasi) verifikasi identitas pasien dilakukan foto yang kemudian
ditempelkan di rekam medis. Pada saat identifikasi cocokkan foto pasien yang
tertera dalam rekam medis.
18. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik.
19. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal.
20. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal:
a. Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab seperti:
1) Menolak penggunaan gelang pengenal.
2) Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit.
3) Gelang pengenal terlalu besar.
4) Pasien melepas gelang pengenal.
b. Yang harus dilakukan, pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat
terjadi jika gelang pengenal tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada

7
rekam medis, dan ditandatangani pasien/keluarga, kemudian direkap oleh
kepala ruangan dan didokumentasikan.

B. Warna Pada Gelang


1. Kepada seluruh pasien yang tidak memiliki alergi, gunakan gelang identitas sesuai
dengan jenis kelaminnya:
a. Biruuntuk pasien pria
b. Merah muda(pink) untukpasien wanita.
2. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki. Jika pasien memiliki
alergi,diberikan gelang penandarisiko berwarna merah.Riwayat alergi pasien harus
dicatat di rekam medis
3. Jika pasien memiliki risiko jatuh setelah dilakukan pengkajian, diberikan
gelangpenandarisiko berwarna kuning.
4. Jika pasien tidak dilakukan resusitasi, diberikan gelang penanda risiko berwarna
ungu.

C. Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi Pasien Dengan Benar


Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:
1. Pemberian obat-obatan.
2. Prosedur pemeriksaan radiologi (Rontgen, CT scan, MRI, dan sebagainya).
3. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya.
4. Transfusi darah atau produk darah.
5. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya).
6. Transfer pasien.

D. Identifikasi Pasien Yang Menjalani Prosedur Pemeriksaan Radiologi


1. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan
prosedur dengan cara:
a. Identifikasi verbal : Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahir.
b. Identifikasi visual : Cocokkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis.
Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
pajanan radiasi (exposure) dilakukan.

E. Identifikasi Pasien Yang Menjalani Tindakan Operasi


1. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien.

8
2. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas
dan memasang kembali gelang pengenal pasien.
3. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien.
F. Prosedur Pengambilan Dan Pemberian Produk/Komponen Darah
1. 2 (dua) orang perawat yang kompeten harus memastikan kebenaran: data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang
tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien pada gelang
pengenal.
2. Sebelum dilakukan transfusi, perawat harus melakukan identifikasi secara verbal
maupun visul.
3. Jika perawat tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan
transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

G. Prosedur Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir Atau Neonatus


1. Gunakan gelang identitas di ekstremitas.
2. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, maka data di gelang identitas
berisikan tulisan By. (bayi) di depan nama Ibu, tanggal dan jam lahir bayi, nomor
rekam medis bayi. Warna gelang disesuaikan dengan jenis kelaminbayi sama
dengan prosedur pasien dewasa.
3. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda(pink) untuk bayi perempuan dan
biru untuk bayi laki-laki.
4. Untuk bayi yang lahir kembar, identitas di gelang diberi angka romawi I,II,III dst.

H. Identifikasi Pasien Rawat Jalan


1. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis melakukan verifikasi
identitas pasien secara verbal.
2. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan keluarga/pengantar pasien.

I. Identifikasi Pasien Dengan Nama Yang Sama Di Ruang Perawatan


1. Apabila ada pasien dengan nama sama dalam satu ruangan maka berikan tanda
perhatian dengan menggunakan spidol merah “hati-hati, pasien dengan nama yang
sama” di lembar pencatatan.

J. Prosedur Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui


1. Apabila ada pasien masuk rumah sakit, sadar atau tidak sadar, tanpa tanda pengenal
dan tidak ada keluarga,diberikan identitas nama dengan huruf X (Mr.X untuk

9
pasien laki-laki dan Mrs.X untuk pasien perempuan) dan tanggal masuk rumah
sakit. Bila pada hari yang sama, ada pasien tak dikenal berikutnya, akan diberi
nama Mr.Y, dan seterusnya
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan
identitas yang benar.

K. Prosedur Identifikasi Pasien dengan Gangguan Jiwa


1. Diupayakan bila memungkinkan pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang
identitas.
2. Bila tidak dapat menggunakan gelang, maka dipasang foto pasien yang ditempel di
sampul lembar rekam medis, beserta data lengkap lainnya.
3. Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan tanda/label
notifikasi pada rekam medis, tempat tidur pasien, dan dokumen lainnya.

L. Identifikasi Pasien yang Meninggal


1. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi
terhadap identitasnya dengan gelang identitas (sebagai bagian dari proses verifikasi
kematian).
2. Satu salinan Surat Keterangan Meninggal Dunia harus diserahkan kepada
keluarganya. Salinan kedua disimpan di rekam medis pasien.

M. Prosedur Melepas Gelang Identitas


1. Gelang identitas hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.
2. Yang bertugas melepas gelang identitas adalah perawat yang bertanggungjawab
terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit.
3. Gelang identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi:
pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana
perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga.
4. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting sebelum dibuang ke
tempat sampah medis (kantong plastik warna kuning).
5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas sementara
(saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal
mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang
identitas dipasang kembali.

10
BAB V
LOGISTIK

Proses perencanaan alat dan pengadaan alat mengajukan ke komando atas secara rutin
dilakukan setiap bulan sedangkan proses pendistribusian berdasarkan pengajuan unit
kerja.

11
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Sasaran Keselamatan Pasien


1. Ketepatan identifikasi Pasien
a. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien.
b. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
c. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis.
d. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/ prosedur.
e. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi.

12
BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Keselamatan Dan Keamanan


1. Melaksanakan identifikasi kepada semua pasien yang mendapat pelayanan
kesehatan di Rs x.
2. Melaksanakan pemberian identitas kepada semua pasien.
3. Melakukan pencegahan kejadian salah identifikasi kepada pasien.
4. Melaksanakan pengendalian bahan gelang yang aman untuk pasien.

13
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Indikator Mutu identifikasi pasien


1. Terlaksananya peningkatan jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang
identitas.
2. Terlaksananya akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang identitas.
3. Terlaksananya identifikasi setiap prosedur tindakan seperti pemberian obat, pemberian
darah / produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
memberikan pengobatan dan sebelum memberikan tindakan.

14
BAB IX
PENUTUP

Demikian Pedoman Identifikasi Pasien disusun sebagai acuan dalam pembuatan


program kerja dan kegiatan selanjutnya di semua Unit terkait diRs x.

Ditetapkan di Medan
Pada Tanggal 20 September 2013
Direktur Rs x,

15