Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 2

Daftar Tilik Tes Cepat Molekuler (TCM)


PETUNJUK PENGISIAN :
Daftar tilik ini diisi oleh Pengelola Program TB Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten, bersama – sama
dengan pihak Fasilitas Kesehatan.

Daftar Tilik penilaian ini diisi sebagai berikut:


- Pada kolom ya dan tidak diisi dengan tanda rumput (√) sesuai dengan apa yang ada pada
faskes yang dinilai, bila yangditanyakan ada maka pada kolom “Ya” diisi tanda rumput (√),
sebaliknya bila yang ditanyakan tidak ada pada faskesyang dinilai maka pada kolom “tidak”
diisi tanda rumput (√)
- Bila yang ditanyakan menunjukkan jumlah maka jawaban ditulis di kolom “komentar atau
tindak lanjut”

Nama petugas pengisi daftar tilik :


1. T. Nasrullah, SST (Ka Sub Bag TU Puskesmas Lhoksukon) 2. Awida, AMAK (Ka Laboratorium)

Nama faskes : Puskesmas Lhoksukon


Alamat Faskes : Jl. Di ponegoro No. 1 Lhoksukon Kab /Kota : Aceh Utara

Nama penanggung jawab lab : Awida, AMAK


No.Telp / Hp : 085277191283
Alamat Email: awidadaud81@gmail.com

LABORATORIUM
Infrastruktur (sertakan FOTO RUANGAN TEMPAT PELETAKKAN TCM)

Ruang Pengolahan Spesimen Sputum YA/ADA TIDAK Keterangan


Memiliki ventilasi yang baik (exhaust/jendela)

Ketersediaan ruang untuk TCM YA/ADA TIDAK Keterangan


2
Di ruang khusus Minimal 4m atau di ruang bersama
pemeriksaan lain √

Ketersediaan AC di ruang penempatan TCM



Meja kerja (bench) yang kokoh (min : 2 m x 60 cm) √
Tempat penyimpanan cartridge (suhu 2-28oC) atau

refrigerator
√ PLN
Kestabilan dan Sumber pasokan listrik √
□ Lainnya, sebutkan………..
Generator listrik yang terhubung ke laboratorium □ Otomatis

penempatan TCM dipasang √ Manual

Ruangan TCM dapat dikunci √

YA/ADA TIDAK Keterangan


√ Laboratorium
Tersedia tempat penerimaan contoh uji √
□ Poli/Lokasi lainnya...

Petugas penerima contoh uji √

Tempat berdahak (sputum booth) √

Sistem pengelolaan limbah infeksius YA/ADA TIDAK


Pengolahan PPI limbah infeksius √
Jas laboratorium: □ Dipakai

□ Tidak dipakai
Sarung tangan: □ Dipakai

□ Tidak dipakai
Wadah limbah infeksius dan non infeksius terpisah √
Dekontaminasi harian pada area kerja √

YA/ADA TIDAK Keterangan

Mikroskop yang berfungsi √


Pot dahak sesuai standar (ulir >3, tidak bocor,
bening, berbahan kuat) √

YA/ADA TIDAK Keterangan

Jumlah preparat pemeriksaan mikroskopi/bulan √ 40


Estimasi jumlah preparat pemeriksaan mikroskopik
√ 2
per hari per teknisi
Jumlah teknisi/analis laboratorium √ 4

YA/ADA TIDAK Keterangan

Layanan TB / poli DOTS √

Layanan HIV √
Jumlah Suspek/pasien per bulan
A. TB √ 20
B. TB Resistan Obat √ 2
C. HIV/ODHA √ 1
D. TB komorbit lainnya (anak, DM, dll) √ 1
Jejaring antara Poli TB/ HIV/Anak/DM/Penyakit
Dalam √

Kesimpulan Akhir YA TIDAK


Apakah tempat ini terpilih untuk penempatan TCM √

Alasan
Insiden kasus TB Kabupaten Aceh Utara tertinggi di seluruh Provinsi Aceh, Geografi wilayah Aceh Utara juga sangat luas sehingga
sangat sulit bagi petugas di seluruh Puskesmas untuk memobilisasi pemeriksaan TCM jika fokus hanya pada satu titik (RSUD Cut
Meutia), membagi beban kerja TCM menjadi beberapa titik, salah satunya di wilayah timur Kabupaten Aceh Utara (Puskesmas
Lhoksukon), nantinya akan menjadi rujukan TCM ± 6 Puskesmas.

MENGETAHUI

YANG MENGISI FORMULIR,


Kepala Lab/ upf / Instalasi Lab Kepala Poli TB DinKes Provinsi / Kab Kota
(Pengelola Program TB)

( Awida AMAK ) (dr. Eka Lismayanti) (Shabburuddin Syakur,SKM, M.Si)


Nip. 19810606 200312 2 003 Nip. 19771109 199803 1 005

Daftar Tilik Sudah Diverifikasi Oleh,


Penanggung Jawab Program TB Dinas Kesehatan Provinsi,

---------, -------------------

(...........................................)
PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESIAPAN
FASKES SEBAGAI LABORATORIUM TES CEPAT MOLEKULER (TCM)
Nama Faskes : Puskesmas Lhoksukon Alamat : Jl. Di ponegoro No. 1 Lhoksukon
Kabupaten/Kota : Aceh Utara Provinsi : Aceh

KOMITMEN :
a. Bersedia membuat perjanjian kerjasama operasional mesin TCM dengan Dinas Kesehatan
Provinsi.
b. Bersedia membentuk jejaring internal dan berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan
Provinsi/Kab/Kota untuk membuat jejaring eksternal dalam pemanfaatan alat TCM di
wilayahnya untuk mendukung program TB.
c. Bersedia untuk membentuk jejaring PPM di wilayahnya
d. Kesanggupan untuk menyediakan ruang/tempat untuk mesin TCM dengan melampirkan foto
ruangan sesuai isian daftar tilik.
e. Kesanggupan untuk mengelola kebutuhan logistik alat TCM dan pemeliharaan alat.
f. Bersedia berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dalam klaim pembayaran Tata Laksana Pelayanan TB Resistan Obat.
g. Bersedia untuk menerima dan memeriksa contoh uji sesuai dengan jejaring eksternal yang telah
disepakati.

PENCATATAN DAN PELAPORAN


a. Bersedia menggunakan segala bentuk laporan baik secara manual maupun elektronik sesuai
dengan standar Program Nasional TB.
b. Bersedia secara rutin mengirimkan laporan baik secara manual maupun elektronik sesuai
dengan standar Program Nasional TB.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dalam pelaksanaan
pemasangan/uji fungsi alat ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dalam surat pernyataan ini maka segala
biaya yang dibutuhkan untuk merelokasi alat tersebut dibebankan kepada piha k faskes dan Dinas
Kesehatan Provinsi selaku yang melakukan verifikasi daftar tilik.

Lhoksukon, 17 September 2018

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,


An. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota a/n Kepala Puskesmas Lhoksukon
Kepala Bidang P2P

(Abdurrahman, SKM, M.Si) (dr. Rahmad Umri)


Nip. 19800612 201409 1 001
PERNYATAAN KOMITMEN
DINAS KESEHATAN PROVINSI/ KABUPATEN/ KOTA

Nama Dinkes Kab/Kota : Dinas Kesehatan Aceh Utara Provinsi : Aceh

Nama Pengelola Program :

Alamat : Jl. Di ponegoro No. 1 Lhoksukon

1. KOMITMEN :
a. Bersedia membuat perjanjian kerjasama operasional dengan fasyankes penerima Genexpert :
(YA/TIDAK)
b. Kesanggupan membentuk jejaring pemanfaatan alat laboratorium Genexpert di wilayahnya
untuk mendukung program TB, termasuk jejaring PPM : (YA/TIDAK)
c. Kesanggupan untuk mengelola kebutuhan operasional penggunaan alat Genexpert (logistik,
gangguan alat/ maintanance): (YA/TIDAK)
d. Bersedia memfasilitasi klaim pembayaran pemeriksaan Genexpert : (YA/TIDAK)
e. Bersedia untuk mulai merencanakan pembiayaan terkait operasional dan pemeliharaan alat
TCM yang berasal dari APBD atau pendanaan daerah lainnya sehingga tidak bergantung kepada
pendanaan donor.

2. PENCATATAN DAN PELAPORAN


a. Memfasilitasi bentuk laporan penggunaan alat Genexpert (TB 06, TB 04, TB 05, laporan bulanan
genexpert, laporan logistik 3 bulanan) : (YA/TIDAK)
b. Memfasilitasi apabila terjadi kerusakan atau masalah alat Genexpert di laboratorium fasyankes
di wilayahnya : (YA/TIDAK)
c. Memantau pengisian laporan di eTB Manager agar terisi rutin dan lengkap : (YA/TIDAK)
d. Bersedia secara rutin melaporkan hasil pemeriksaan genexpert bulanan menggunakan form
laporan bulanan secara berjenjang ke Subdit TB dan Laboratorium Rujukan Nasional Molekuler
(Lab Mikro FK-UI) : (YA/TIDAK)

3. LAIN-LAIN :
a. Bersedia memastikan hasil dari daftar tilik yang dikirimkan telah terisi dengan lengkap dan
benar : (YA/TIDAK)

Lhoksukon, 17 September 2018


Mengetahui Yang membuat ,
An. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Kepala Bidang ………………………

(Nama dan Jabatan) (Nama Lengkap dan Jabatan)