Anda di halaman 1dari 18

SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR

Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 0 0 0 6 9 7 4 6 6 1 0 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PUSKESMAS LHOKSUKON


ALAMAT WP : JL. DIPONOGORO NO.1 LHOKSUKON
ACEH UTARA
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran : ……………………………………………...………………
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran PPh FINAL PASAL 21 PEMBAYARAN JASA PELAYANAN KAPITASI JK
4 1 1 1 2 1 4 0 2 KAPUS, BENDAHARA, Ka.TU, TENAGA MEDIS, PARAMEDIS DAN
NON PARAMEDIS PNS PUSKESMAS LHOKSUKON

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 0 1
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

JUMLAH PEMBAYARAN : Rp. 3,061,898 Diisi dengan rupiah penuh

TERBILANG : Tiga Juta Enam Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Sembilan
Puluh Delapan Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor


Tanggal …………………………………………… Lhoksukon , Tanggal 13 Juli 2015
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : T. Nasrullah, SST

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
1
Untuk Arsip Wajib Pajak

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………...…………………
AL 21 PEMBAYARAN JASA PELAYANAN KAPITASI JKN
HARA, Ka.TU, TENAGA MEDIS, PARAMEDIS DAN
IS PNS PUSKESMAS LHOKSUKON

Tahun Pajak

5
Diisi Tahun terutangnya Pajak

3,061,898

Diisi dengan rupiah penuh Err:509

Wajib Pajak/Penyetor
13 Juli 2015
Cap dan tanda tangan

uk Pembangunan Bangsa "


embayaran
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR

Untuk KPPN

NPWP : 0 0 0 6 9 7 4 6 6 1 0 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PUSKESMAS LHOKSUKON


ALAMAT WP : JL. DIPONOGORO NO.1 LHOKSUKON
ACEH UTARA
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran : ……………………………………………...………
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
PPh FINAL PASAL 21 PEMBAYARAN JASA PELAYANAN
4 1 1 1 2 1 4 0 2 KAPITASI JKN KAPUS, BENDAHARA, Ka.TU, TENAGA ME
PARAMEDIS DAN NON PARAMEDIS PNS PUSKESMAS
LHOKSUKON
Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 0
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

JUMLAH PEMBAYARAN : Rp. 3,061,898 Diisi dengan rupiah penuh

TERBILANG : Tiga Juta Enam Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Sembilan
Puluh Delapan Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor


Tanggal …………………………………………… Lhoksukon , Tanggal 13 Juli 2
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : T. Nasrullah, SST

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
2

.……………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………
……………………………………………...…………………
ASAL 21 PEMBAYARAN JASA PELAYANAN
N KAPUS, BENDAHARA, Ka.TU, TENAGA MEDIS,
DAN NON PARAMEDIS PNS PUSKESMAS
N

Tahun Pajak

1 5
Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor
13 Juli 2015
Cap dan tanda tangan

tuk Pembangunan Bangsa "


Pembayaran
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR
Untuk Dilaporkan ole
Wajib Pajak Ke KPP

NPWP : 0 0 0 6 9 7 4 6 6 1 0 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PUSKESMAS LHOKSUKON


ALAMAT WP : JL. DIPONOGORO NO.1 LHOKSUKON
ACEH UTARA
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran : ……………………………………………...………
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
PPh FINAL PASAL 21 PEMBAYARAN JASA PELAYANAN
4 1 1 1 2 1 4 0 2 KAPITASI JKN KAPUS, BENDAHARA, Ka.TU, TENAGA ME
PARAMEDIS DAN NON PARAMEDIS PNS PUSKESMAS
LHOKSUKON
Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 0
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

JUMLAH PEMBAYARAN : Rp. 3,061,898 Diisi dengan rupiah penuh

TERBILANG : Tiga Juta Enam Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Sembilan
Puluh Delapan Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor


Tanggal …………………………………………… Lhoksukon , Tanggal 13 Juli 2
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : T. Nasrullah, SST

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
3
Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak Ke KPP

.……………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………
……………………………………………...…………………
ASAL 21 PEMBAYARAN JASA PELAYANAN
N KAPUS, BENDAHARA, Ka.TU, TENAGA MEDIS,
DAN NON PARAMEDIS PNS PUSKESMAS
N

Tahun Pajak

1 5
Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor
13 Juli 2015
Cap dan tanda tangan

tuk Pembangunan Bangsa "


Pembayaran
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR
Untuk Bank Persepsi
Kantor Pos & Giro

NPWP : 0 0 0 6 9 7 4 6 6 1 0 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PUSKESMAS LHOKSUKON


ALAMAT WP : JL. DIPONOGORO NO.1 LHOKSUKON
ACEH UTARA
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran : ……………………………………………...………
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
PPh FINAL PASAL 21 PEMBAYARAN JASA PELAYANAN
4 1 1 1 2 1 4 0 2 KAPITASI JKN KAPUS, BENDAHARA, Ka.TU, TENAGA ME
PARAMEDIS DAN NON PARAMEDIS PNS PUSKESMAS
LHOKSUKON
Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 0
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

JUMLAH PEMBAYARAN : Rp. 3,061,898 Diisi dengan rupiah penuh

TERBILANG : Tiga Juta Enam Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Sembilan
Puluh Delapan Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor


Tanggal …………………………………………… Lhoksukon , Tanggal 13 Juli 2
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : T. Nasrullah, SST

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
4
Untuk Bank Persepsi
Kantor Pos & Giro

.……………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………
……………………………………………...…………………
ASAL 21 PEMBAYARAN JASA PELAYANAN
N KAPUS, BENDAHARA, Ka.TU, TENAGA MEDIS,
DAN NON PARAMEDIS PNS PUSKESMAS
N

Tahun Pajak

1 5
Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor
13 Juli 2015
Cap dan tanda tangan

tuk Pembangunan Bangsa "


Pembayaran
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR
Untuk Arsip Wajib Pu
Atau Pihak Lain

NPWP : 0 0 0 6 9 7 4 6 6 1 0 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PUSKESMAS LHOKSUKON


ALAMAT WP : JL. DIPONOGORO NO.1 LHOKSUKON
ACEH UTARA
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran : ……………………………………………...………
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
PPh FINAL PASAL 21 PEMBAYARAN JASA PELAYANAN
4 1 1 1 2 1 4 0 2 KAPITASI JKN KAPUS, BENDAHARA, Ka.TU, TENAGA ME
PARAMEDIS DAN NON PARAMEDIS PNS PUSKESMAS
LHOKSUKON
Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 0
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

JUMLAH PEMBAYARAN : Rp. 3,061,898 Diisi dengan rupiah penuh

TERBILANG : Tiga Juta Enam Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Sembilan
Puluh Delapan Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor


Tanggal …………………………………………… Lhoksukon , Tanggal 13 Juli 2
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : T. Nasrullah, SST

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
5
Untuk Arsip Wajib Pungut
Atau Pihak Lain

.……………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………
……………………………………………...…………………
ASAL 21 PEMBAYARAN JASA PELAYANAN
N KAPUS, BENDAHARA, Ka.TU, TENAGA MEDIS,
DAN NON PARAMEDIS PNS PUSKESMAS
N

Tahun Pajak

1 5
Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor
13 Juli 2015
Cap dan tanda tangan

tuk Pembangunan Bangsa "


Pembayaran