Anda di halaman 1dari 5

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. PENGKAJIAN UMUM
A. BIODATA
1. Identitas Klien 2. Identitas Orang Tua
Nama : ………………………………… Sumber Data :
Umur /Tgl Lahir : …………………………………  Lain-lain  Ibu  Bapak
Jenis Kelamin : ………………………………… Nama : ……………… ………......
Umur : ......................... ...................
Anak ke : …….......…dari………..saudara Pendidikan : ……………… ………......
Agama : ………………………………… Pekerjaan : ……………… ……..........
No. Rekam Medik : ………………………………… Agama : ……………… ………......
Tgl. Masuk : ………………………………… Suku/Bangsa : ……………… ………......
Tgl. Pengkajian : ………………………………… Alamat : ……………… ……..........
Ruang Rawat : ………………………………… ……………… ………......
Alamat : ………………………………… Hubungan Dengan Klien :
…………………………………  Kandung  Adopsi  Anak Asuh
Diagnosa Medis : ………………………………… Tipe Keluarga :
 Nuclear  Extended family  Lain2….....
..................
B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................... ........................................................

2. Riwayat Penyakit Saat Ini


Faktor yang memperberat ...................................................................................................................... ....................
Faktor yang mengurangi .........................................................................................................................................
Kuantitas/kualitas keluhan ...........................................................................................................................................
Area keluhan .........................................................................................................................................
Skala .........................................................................................................................................
Waktu muncul keluhan .............................................................................................................. .............................

C. RIWAYAT REPRODUKSI
1. Prenatal
Usia ibu saat hamil : .....................Usia kehamilan : ........................GPA :..........................Frekuensi Px kehamilan:
....................Keluhan selama hamil ........................................................Jenis jamu / obat yang digunakan ...................
Penyakit yang diderita selama hamil ................................................................................................................................

2. Intranatal
Jenis persalinan ................................Tempat persalinan .........................................Penolong persalinan........................
Penyulit persalinan ......................................................................................................... ..................................................

3. Postnatal
APGAR Score ............................... Bonding attachment ...........................................PB dan BB.....................................
Lingkar kepala .............................Lingkar dada...............................Masalah pada bayi...................................................
D. RIWAYAT KESEHATAN LALU
Penyakit yang di alami  Ya ...................................................  Tidak
Trauma/kecelakaan  Ya ...................................................  Tidak
Pengobatan  Ya ...................................................  Tidak
Hospitalisasi  Ya ...................................................  Tidak
Operasi  Ya ...................................................  Tidak
Alergi  Ya ...................................................  Tidak
E . RIWAYAT KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
.
Keluarga yang mempunyai penyakit  Ya ................................................  Tidak
sama
Penyakit yang di turunkan  Ya ................................................  Tidak
Genogram
F. PEMANTAUAN KESEHATAN
Kunjungan ke Posyandu :  Ya  Tidak
Riwayat Imunisasi :
Jenis Imunisasi Pemberian
HB  HB0  HB 1  HB 2  HB 3
BCG  BCG
Polio  Polio1  Polio 2  Polio 3  Polio 4
DPT  DPT 1  DPT 2  DPT 3
Campak  Campak
II PENGKAJIAN KHUSUS
A. Bernafas Secara Normal
Frekuensi nafas .................. x/mnt
Tekanan darah .................. mmHg
Nadi .................. x/mnt
Irama  Reguler  Irreguler
Jenis pola nafas  Takipneu  Bradipneu  Dispneu  Chynestokes  Kusmaul
Bentuk dada  Normal  Funnel chest  Barrel chest  Pigeon chest
Pengembangan dada  Simetris  Asimetris
Pembesaran dada  Ada  Tidak
Penggunaan otot bantu  Ada  Tidak
pernafasan
Kesulitan saat bernafas  Ada, saat  Tidak
.........................
Suara nafas tambahan
 Ada  Tidak
.........................
Sekret/batuk
Hidung
 Ada  Tidak
- Bentuk
- Kebersihan
- Pernafasan  Simetris  Asimetris
cuping hidung  Bersih  Kotor
- Alat bantu nafas
 Ya  Tidak

 Ya  Tidak
........................
Masalah yang di temukan : ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
B. Kebutuhan Nutrisi
1. Makan
a. Jenis makanan yang diberikan ......................................................................................................................................
b. Porsi makan ............................................................................................................ ......................................................
c. Frekuensi makan ............................................................................................................. ..............................................
d. Pola makan ...................................................................................................................................................................
e. Nafsu makan .................................................................................................................................................................
f. Kebiasan jajan ( ) Ada, .................................................................................................. .............................................
( ) Tidak
g. Makanan disukai ............................................................................................................. ..............................................
h. Makanan tidak disukai ..................................................................................................................................................
i. Alergi makanan .............................................................................................................................................................
j. Kebiasaan makan & cara makan ................................................................................................ ...................................
k. Riwayat pemberian ASI
 < 4 bln
 >4 bln <6 bln
 > 6 bln
2. Minum
a. Jenis minuman ............................................................................................................... ...............................................
b. Jumlah minum sehari ....................................................................................................................................................
c. Minuman disukai ............................................................................................................. ..............................................
d. Minuman tidak disukai ....................................................................................................... ...........................................
3. Pemeriksaan Antropometri
a. BB : ...................... Kg
b. TB / PB : ....................... cm
c. LILA : ....................... cm
4. Mata
a. Warna konjungtiva  Merah muda  Pucat
b. Membran kelopak mata  Normal  Cekung
5. Mulut
a. Warna mukosa  Merah  Biru  Lainnya ...................
b. Membran mukosa  Lembab  Kering
c. Warna gusi  Pink  Merah
d. Warna gigi  Putih  Kuning
e. Jumlah gigi ......................
f. Caries gigi  Ada  Tidak
g. Warna lidah  Pink  Putih  Lainnya ....................
h. Pergerakan lidah
 Segala arah  Terbatas
i. Tes pengecapan
 Manis  Asam
 Asin  Pahit
j. Refleks menelan
 Positif  Negatif

6. Tenggorokan (Nyeri telan)  Ya  Tidak


7. Kulit
a. Turgor kulit  Cepat kembali  Lambat
b. Keadaan kulit  Lembab  Kering
c. Tingkat dehidrasi  Tidak ada  Sedang
 Ringan  Berat
8. Abdomen
a. Nyeri abdomen  Ya  Tidak
b. Masalah lambung  Ya  Tidak

Masalah Yang Di Temukan : ...............................................................................................................................................................


..................................................................................................................................................................................................................

C. Kebutuhan Eliminasi
1. BAK
a. Frekuensi ................... x/hari
b. Warna  Jernih  Kuning
 Hematuria

c. Keluhan  Ada  Tidak


d. Kandung kemih  Nyeri tekan  Tidak
e. Hipospadia/epispadia  Ada  Tidak
f. Penggunaan kateter  Ya  Tidak
g. Kebersihan 
 Bersih Tidak
2. BAB
a. Frekuensi ............................ x/hari
b. Warna  Khas  Berdarah
c. Konsistensi  Lunak  Keras  Cair
d. Teratur  Teratur  Tidak
e. Keluhan  Ada  Tidak
f. Kemerahan / lecet pada  Ada  Tidak
anus
g. Penggunaan alat bantu  Ya  Tidak
h. Kebersihan
 Bersih  Tidak
Masalah yang ditemukan : ........................................................................................................................... ............................
......................................................................................................................................................................................................

D. Bergerak & Mempertahankan Keseimbangan Tubuh


1. Bentuk punggung  Simetris  Kifosis
 Skoliosis  Lordosis
2. Aktivitas yang dapat dilakukan  Normal  Tidak
3. Gangguan aktivitas/gerak  Ya  Tidak
4. Pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
5. Kekuatan otot  Kanan  Kiri
a. Ekstremitas atas
 Kanan  Kiri
b. Ekstremitas bawah
Masalah yang ditemukan : ........................................................................................................................... ...............................
.........................................................................................................................................................................................................

E. Kebutuhan Istirahat & Tidur


1. Waktu tidur siang ..................... jam/hari
2. Waktu tidur malam ..................... jam/hari
3. Mencuci kaki sebelum tidur  Ya  Tidak
4. Kebiasaan kencing sebelum tidur  Ya  Tidak
5. Gangguan tidur  Ya  Tidak
6. Sering terjaga waktu tidur  Ya  Tidak
7. Kebiasaan sebelum tidur  Bermain  Minum susu
 Dibacakan dongeng  Lain-lain,
jelaskan......................................
8. Mengompol
 Ya  Tidak
Masalah yang ditemukan : ..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

F. Kebutuhan Berpakaian
1. Memakai dan melepas pakaian  Sendiri  Dibantu
2. Memilih pakaian  Sendiri  Dibantu
3. Kebiasaan mengganti pakaian ............... x/sehari
Masalah yang ditemukan : .................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................

G. Mempertahankan Suhu Tubuh


1. Suhu tubuh .......................... º C
2. Kebiasaan menggunakan AC/kipas  Ya  Tidak
angin
3. Tindakan yang dilakukan saat anak ....................................................................
panas ..............................................................
4. Tindakan yang dilakukan saat anak ...............................................................
kedinginan ...............................................................
Masalah yang ditemukan : ...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
H. Kebutuhan Personal Hygiene
1. Mandi ................... x/hari  Mandiri  Dibantu
2. Kebersihan kulit  Bersih  Kotor
3. Lesi kulit  Ada  Tidak
4. Keramas ................... x/seminggu  Mandiri  Dibantu
5. Kebersihan rambut  Bersih  Kotor
6. Distribusi rambut  Merata  Tidak merata  Alopesia
7. Keadaan kulit kepala  Bersih  Kotor
8. Gosok gigi .................. x/hari,
Kapan ...................................
9. Keadaan gigi  Bersih  Kotor
10. Kebersihan kuku
 Bersih  Kotor
11. Kebiasaan potong kuku
 Baik  Kurang
Masalah yang ditemukan : ...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................

I. Kebutuhan Rasa Aman & Nyaman


1. Kecelakaan /trauma yang pernah dialami : ...................................................................................................................................
2. Jenis trauma/kecelakaan : .................................................................................................. ...........................................................
3. Dampak sampai saat ini ...................................................................................................... ..........................................................
4. Kemampuan anak menghindari bahaya lingkungan : .......................................................................................... .........................
.......................................................................................................................................................................................................
5. Upaya penanganan/ pencegahan kecelakaan/trauma yang dilakukan orang tua : ........................................................................
.......................................................................................................................................................................................................

Masalah yang ditemukan : ...............................................................................................................................................................


............................................................................................................................................................... ..............................................

J. Berkomunikasi & Kemampuan Sosialisasi


1. Kepribadian anak  Ceria  Murung  Agresif
2. Menyatakan keinginan  Mampu  Belum  Tidak
3. Artikulasi kata  Jelas  Tidak
4. Kata-kata yang diucapkan  Bisa dimengerti  Tidak
5. Mampu berkomunikasi dua  Ya  Tidak
arah (sesuai tahap tumbuh
kembang)
6. Hambatan komunikasi  Ada, ...............................  Tidak
........................................
7. Kemampuan interaksi
 Baik  Buruk
dengan orang lain
8. Menghadapi orang asing
 Mendekat  Menghindar
9. Keadaan emosi anak dalam
menyatakan keinginan
 Sesuai  Tidak sesuai
10. Mengatasi masalah  Tidak mampu
 Mampu  Belum mampu
Masalah yang ditemukan : ........................................................................................................................... .....................................
............................................................................................................................................................................................ ..................

K. Kebutuhan Spiritual
1. Kebiasaan melaksanakan ibadah  Ya  Tidak
2. Bantuan yang diperlukan terutama saat ..................................................................
sakit .............................................................
3. Dukungan dari keluarga  Ada  Tidak
4. Keyakinan kesembuhan  yakin  Tidak

Masalah yang ditemukan : ............................................................................................................................. .....................................


.................................................................................................................................................................................................................

L. Kebutuhan Bekerja
1. Jenis pekerjaan/tugas yang bisa dikerjakan : ...................................................................................................................................
2. Hambatan / keluhan yang dirasakan saat/setelah melaksanakan aktivitas :
 Ada ............................................................................................................................................................................. ................
 Tidak
3. Kemampuan menyelesaikan tugas/perintah
 Cepat
 Lambat
4. Reward pada anak jika berhasil melaksanakan tugasnya
 Ada ......................................................................................................................... ....................................................................
 Tidak
5. Punishment pada anak jika gagal melaksanakan tugasnya
 Ada .......................................................................................................................... ...................................................................
 Tidak

Masalah yang ditemukan : ........................................................................................................................... .......................................


................................................................................................................................................................................................................ .
M. Bermain & Rekreasi
1. Permainan yang disukai ....................................................................
2. Mainan yang dimiliki ...............................................................
3. Teman bermain  Punya  Tidak punya
4. Jenis olah raga yang disukai ...............................................................  A
5. Frekuensi olah raga  Ya, Sering/kadang-kadang  Tidak pernah
6. Jenis rekreasi yang disukai ...............................................................
7. Frekuensi rekreasi  Ya, Sering/kadang-kadang  Tidak pernah
8. Bermain saat sakit  Ya  Tidak
9. Jenis permainan ................................................................

Masalah yang ditemukan : ........................................................................................................................... ........................................


................................................................................................................................................................................................ ..................
N. Kebutuhan Belajar (Anak dan Orang tua)
1. Anak
a. Tahap tumbuh kembang anak saat ini : .....................................................................................................................................
b. Pengetahuan anak tentang kesehatan : ......................................................................................................................................
c. Respon anak saat dihospitalisasi : .............................................................................................................................................
d. Sikap anak saat menerima hal-hal baru : .................................................................................................................. ................
e. Sumber informasi belajar: .........................................................................................................................................................
2. Orang tua
a. Pengetahuan tentang kesehatan & tumbuh kembang anak ......................................................................................................
b. Sikap orang tua saat menerima hal-hal baru : .................................................................................................................. ........
c. Sumber informasi belajar : .......................................................................................................................................................

Masalah yang ditemukan : ........................................................................................................................... ......................................


...............................................................................................................................................................................................................

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPARAWATAN

1. …………………………………………………………………………………………………………………..………………...
.…………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………...……………………………..........
....………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………..……………….
………………………………………………………………………………………………………………………................

Kendari , ………………20
Pelaksana Pengkajian

( …………………………..……… )
Nama jelas & TTD