Anda di halaman 1dari 1

KUISIONER PENELITIAN

ANALISIS COST EFFECTIVENESS PENGGUNAAN


ANTIAGREGASI TROMBOSIT DAN
ANALISIS COST-UTILITY PASIEN STROKE ISKEMIK

Lembar Persyaratan Bersedia menjadi Responden

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat Lengkap :

Berdasarkan penjelasan yang telah disampaikan peneliti yang berjudul “Analisis


Cost Effectiveness Penggunaan Antiagregasi Trombosit dan Analalisis Cost Utility
Pasien Stroke Iskemik. Dengan ini saya menyatakan bersedia secara sukarela untuk
menjadi responden yang akan dilakukan mahasiswa S2 Magister Farmasi
Universitas Sumatera Utara:

Nama : Darma Ericson Saragih

Nim : 177014020

Saya memahami bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat besar
manfaatnya sebagai pengembangan teori dan praktek ilmu kesehatan. Hasil
penelitian ini juga untuk meningkatkan promosi kesehatan dan peningkatan
pelayanan kesehatan.

Selanjutnya secara sukarela dan tidak ada unsure paksaan dari siapapun, dengan ini
saya menyatakan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini:

Mengertahui, Medan, 2018

Peneliti Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )