Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 3

KUISIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA


DERMATITIS KONTAK PADA NELAYAN DAN PEKERJA
PEMBUAT IKAN KERING DI DESA MUARA MUNTAI
TAHUN 2015

Kode Responden : ...........

Petunjuk Pengisian Kuisioner :


1. Isilah kuisioner penelitian ini sesuai dengan kondisi anda
2. Pada pilihan ganda beri tanda silang (X) pada jawaban yang paling sesuai
dengan kondisi anda
3. Kode diisi oleh peneliti
4. Kejujuran anda dalam menjawab kuisioner ini sangat saya harapkan

Diisi Oleh Responden


1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Jenis Pekerjaan :
a. Nelayan
b. Pembuat ikan kering
5. Berapa lama anda bekerja setiap harinya?
…………………………………………….
6. Apakah anda saat ini pernah mengalami keluhan seperti:
(Lingkarilah nomor dibawah ini jika anda pernah mengalaminya)
a. Kulit menjadi kemerahan
b. Bengkak pada bagian kemerahan tersebut
c. Kulit terasa gatal
d. Kulit tampak kering
e. Kulit seperti melepuh
f. Lain-lain, sebutkan : .......................................................................................
(Jika pernah mengalami keluhan di atas maka isilah jawaban di bawah ini,
apabila tidak pernah maka jawaban di bawah ini tidak usah di isi)

7. Sejak kapan anda merasakan keluhan tersebut?


a. Sejak bekerja sebagai nelayan*/ pekerja ikan asin* (Lingkari salah satu
jenis pekerjaan)
b. Sejak kecil
8. Bagaimana periode timbulnya keluhan tersebut?
a. Selalu timbul
b. Kambuh (tidak tentu waktunya)
c. Jarang
9. Lokasi timbulnya keluhan kulit?
a. Lengan bawah
b. Telapak tangan
c. Punggung Tangan
d. Jari tangan
e. Jari kaki
f. Lain-lain, sebutkan: .......................................................................................

Diisi Oleh Peneliti

1. Berat Badan :

2. Tinggi Badan :