Anda di halaman 1dari 7

Nama : Tn.

Sutris Riadi Ruangan : Lontara 1 Atas Depan Kamar 3 bed 2


Tanggal Lahir : 07/05/1984 (33 th) DPJP : Dr. dr.Sahyuddin, Sp.PD, KHOM
No. RM : 77.64.13 dr. Jaga : dr. Akbar
Tanggal Masuk : 18 Desember 2017 Chief : dr. A. Kartini Eka

Anamnesis
Keluhan Utama : Pro kemoterapi
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk rumah sakit dengan rencana kemoterapi siklus ke-6, awalnya pasien pada
bulan juni 2016 menjalani operasi karena pembengkakan pada testis sebelah kiri di
RSUD Namlea. Tiga bulan kemudian muncul benjolan dan luka pada bekas operasi
sebelumnya, sehingga dilakukan tindakan operasi ulang dan selanjutnya dilakukan
pemeriksaan jaringan. Dan akhirnya didiagnosis dengan Karsinoma Testis Stadium III.
Pasien di rujuk ke RS. Wahidin dan menjalani kemoterapi sebanyak 5 siklus. Bulan
agustus 2017, muncul benjolan lagi pada bekas operasi dan dinyatakan mengalami
kekambuhan. Pasien kembali menjalani kemoterapi sejak agustus 2017 sampai sekarang
dengan regimen terapi paclitaxel 375 mg, ifosfamide 2250 mg, cisplatin 16 mg dan
mesna 700 mg.
Saat ini keluhan pasien tidak ada
Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada, sakit kepala tidak ada
Batuk tidak ada, pilek tidak ada, sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada.
Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, nyeri perut tidak ada, nafsu
makan baik.
BAK kesan lancar, volume kesan cukup frekuensi 3 – 4 kali sehari, warna kuning jernih,
riwayat nyeri BAK tidak ada, riwayat BAK berpasir dan ada darah disangkal
BAB kesan biasa, riwayat BAB ada darah tidak ada, riwayat BAB hitam encer tidak ada.

Riwayat Penyakit dahulu :


 Riwayat Penyakit tekanan darah tinggi tidak ada
 Riwayat Diabetes Melitus tidak ada

1
Riwayat Keluarga dan Psikososial :
 Pasien menikah dan mempunyai 1 orang anak dalam keadaan sehat
 Riwayat kelurga dengan penyakit keganasan disangkal
 Pasien saat ini tidak bekerja, sebelumnya bekerja sebagai pegawai konveksi
 Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal

Pemeriksaan Fisis
Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit Ringan
Status gizi : Gizi Cukup
Kesadaran : Composmentis

Tanda vital
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat TB : 165 cm
Pernapasan : 20 x/menit, abdominal BB : 56 kg
Suhu : 37oC , axilla IMT : 20,57 kg/m2

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut pada kepala tidak ada, alis tidak ada.
Mata : pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya langsung dan tak
langsung ada kesan normal, mata kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterus
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret,epistaksis tidak ada
Mulut : atrofi papil tidak ada, tidak hiperemis pada tonsil dan faring
Leher :DVS R+0cmH2O, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran kelenjar
tiroid tidak ada, trakhea di tengah
Thoraks : Inspeksi : Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus kiri sama dengan kanan

2
Perkusi : Sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak, batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di linea medioclavicularis sinistra,
batas jantung bawah ICS VI
Batas jantung atas ICS II
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada

Abdomen: Inspeksi : datar , ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak, tidak ada sikatrik
Auskultasi: peristaltik usus ada kesan normal.
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium tidak ada,
Perkusi : timpani, ascites tidak ada
Inguinal : pembesaran KGB tidak ada, tampak sikatrik pada inguinal kiri, teraba keras,
nyeri tekan tidak ada massa tumor tidak ada
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, teraba hangat, jari jari dan telapak tangan kehitaman
Bawah : Edema tidak ada, teraba hangat, jari jari dan telapak kaki kehitaman

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Patologi (23/09/2016)

Mikroskopik :

 Diantara jaringan soft tissue /jaringan lemak dan fibrosis yang mengalami perdarahan
didapatkan metastasis luas anaplastik carcinoma (meluas s/d tepi –tepi bahan).
 Pleomorfik inti : Hebat dan banyak nucleoli
 Necrosis dan perdarahan : luas
 Mitosis meningkat > 25/10 HPF
 Sel – sel ganas tersebar luas s/d tepi – tepi operasi.

3
Kesimpulan : Regio inguinal, biopsy (post operasi testis beberapa bulan yang lalu),
biopsy : Metastasis luas anaplastic carcinoma (meluas s/d tepi – tepi bahan).

Foto Thoraks (17/08/2017) :


 Tampak kedua apex paru bersih
 Tampak corakan bronkovaskular normal
 Tampak sinus costophrenicus lancip,
 CTI < 0,5
 Tulang yang tervisualisasi intak
Kesan
 Pulmo tidak tampak kelainan
 Tidak tampak pulmonal metastasis
 COR normal

USG Abdomen dan Scrotum (17/08/2017) :


 Hepar, lien, pankreas ukuran dan echostruktur normal
 Ren dextra et sinstra : ukuran dan echostruktur normal, SPC tidak melebar
 V. Urinaria : terisi cairan, dinding tidak menebal
 Scrotum Sinistra : tampak lesi hipoechoic bentuk membulat ukuran diameter > 5 cm
 Scrotum dextra : testis ukuran dan echostruktur normal
Kesan :
 Tidak tampak metastasis pada organ – organ diatas
 Residif mass tumor sinistra

Foto RO Pelvis (17/08/2017)

 tidak tampak soft tissue swelling


 struktur dan trabekulasi tulang baik
 tidak tampak discontiunitas pada tulang
 tampak caput femur terdpat di dalam fossa acetabulum
 tampak sacroiliaca joint normal

4
 tidak tampak lesi litik dan sklerotik pada tulang yang tervisualisasi
Kesan : tidak tampak bone metastasis pada os yang tervisualisasi

MSCT Abdomen : Kista Ginjal S/

EKG (18/12/2017) :

Irama : Sinus PR Interval : 0,12 detik


Frekuensi : 88 bpm Gelombang QRS : 0,08 detik
Regularitas : Reguler ST Segmen : Normal
Aksis : Normoaksis Gelombang T : Normal
Gelombang P : Normal Kesan : Within Normal Limit

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


WBC 5000 4.00 – 10.0 103/ul
HGB 11,1 12 – 16 gr/dl
PLT 192000 150 - 400 103/ul
Ureum 29 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0,57 < 1,1 mg/dl
SGOT 27 < 38 U/l
SGPT 21 < 41 U/l
Albumin 4,3 3,5 – 5 gr/dl
Natrium 145 136 – 145 mmol/l
Kalium 4,0 3,5 – 5,1 mmol/l
Clorida 105 97 – 111 mmol/l
GDS 85 <140 mg/dl
Asam urat 5,1 mg/dl

5
Resume

Laki – Laki 33 tahun, masuk rumah sakit dengan rencana kemoterapi siklus ke – 6 dengan
diagnosa Karsinoma Testis Stadium III residif, pasien awalnya telah menjalani operasi
orchidectomi pada Juni 2016. Saat ini tidak ada keluhan, Pada pemeriksaan fisis didapatkan
dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan dalam batas normal. Pada
pemeriksaan foto thoraks dan pelvis dalam batas normal, USG scrotum didapatkan kesan
residif massa scrotum sinistra, MSCT Abdomen Kista ginjal Sinistra. EKG didapatkan sinus
rhytem, normoaksis, HR 88x/menit.

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Karsinoma Testis Stadium III Residif Pro Kemoterapi siklus ke -6


Dipikirkan oleh karena adanya riwayat operasi orcidectomi pada bulan Juni 2016,
Pemeriksaan patologi dengan hasil Karsinoma Anaplastik metastasis luas, Riwayat
kemoterapi tahun 2016 sebanyak 5 siklus dan kemoterapi kembali sejak agustus 2017.
Hasil pemeriksaan USG Scrotum kesan residif massa scrotum sinistra.
Plan Terapi :
- Pemberian Obat Kemoterapi Sesuai regimen divisi hematologi
o Hari I : Paclitaxel 375 mg dalam Nacl 0,9% 100 cc habis dalam 3 jam
o Hari II – V
 Mesna 700 mg dalam Nacl 0,9% 100 cc habis dalam 1 jam
 Ifosfamide 2250 mg dalam Nacl 0,9% 100 cc habis dalam 1 jam
 Cisplatin 16 mg dalam Nacl 0,9% 100 cc habis dalam 1 jam
 4 jam kemudian mesna 700 mg dalam piggy bag habis dalam 1 jam
 4 jam kemudian mesna 700 mg dalam piggy bag habis dalam 1 jam
Plan Monitoring
- Tanda vital dan reaksi alergi selama kemoterapi
- Fungsi hati (SGOT, SGPT)
- Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin)
Plan Edukasi

6
- Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang akan
dilakukan dan rencana penatalaksanaan.

Kesimpulan :

Laki – Laki 32 tahun dengan Karsinoma Testis Stadium III Residif pro kemoterapi

Prognosis :

Ad vitam : dubia
Ad fuctionam : dubia
Ad sanactionam : dubia

Chief dr. Jaga

dr. A. Kartini Eka dr. Akbar