Anda di halaman 1dari 8

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak (16 th) Anak (48 bln) Anak ( 12 bln) Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB N* Y 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap T 0
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan y 1
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Y T 0
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur T Y Y 0
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Y 1
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y Y Y 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y Y Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN 1
Jumlah nilai 1 6
jumlah N 2 N
TULIS JUMLAH
Indikator KS 0.60
Kategori Pra Sehat
Kasus : keluarga A
- Ayah penderita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
- Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
- anak usia 48 bulan sering ditimbang ke posyandu
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
- semua anggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
INDEKS KELUARGA SEHAT RW
DESA : Sriwungu
Dusun : PLOSO

Jumlah Jumlah
No Indikator RT 01 RT 02 Cakupan IKS RW Indikator N Indikator 1
1 Keluarga mengikuti program KB 100 100 100 19 31
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan 100 100 100 46 4
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap 33.33 100 100.00 40 10
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan 100 50 75 46 1
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan 100 100 100 34 16
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar 100 100 100 50 0
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur 66.67 63.17 81.82 39 9
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan 100 100 100 50 0
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 13.79 13.64 13.72 0 8
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih 100 100 100 0 50
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat 86.21 100 98.00 0 49
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN 20.69 27.27 23.98 0 20
jumlah 920.69 915.91 992.51
Jumlah Keluarga

Indikator KS 76.72 76.33 82.71 50


Kategori Pra Sehat Pra Sehat Sehat 5 Jumlah IKS > 0,8
INDEKS KELUARGA SEHAT RW
DESA : Sriwungu
Dusun : LOBANG

Cakupan IKS Jumlah Jumlah


No Indikator RT 01 RT 02 RT 03 RW Indikator N Indikator 1
1 Keluarga mengikuti program KB 94.59 81.08 38 82.93 24 68
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan 100 57.14 40 62.50 90 10
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap 100 57.14 100 78.57 92 11
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan 80 40 100 58.82 89 10
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan 77.78 75 66.67 75 78 21
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar 100 100 100 100.00 106 0
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur 71.43 40 20 47.06 89 8
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan 100 66.67 100 66.67 91 10
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 10 19.35 21.43 15.38 41 10
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih 60 93.48 100 80.00 1 84
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat 95.65 93.48 100 75.47 0 80
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN 55.56 30.43 57.14 44.76 1 47
jumlah 945.01 753.77 843.24 787.17
Jumlah Keluarga
Indikator KS 64.86 57.05 53.56 65.60 106
Kategori Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat 7 Jumlah IKS > 0,8
INDEKS KELUARGA SEHAT RW
DESA : Sriwungu
Dusun : Karangwuni

Jumlah
Cakupan Indikator Jumlah
No Indikator RT 01 RT 02 RT 03 RT 04 IKS RW N Indikator 1
1 Keluarga mengikuti program KB 92 74.07 80 54.55 84.31 55 86
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan 100 100 100 100 100 109 18
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap 100 100 100 100 100 137 20
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan 20 100 100 100 80 136 16
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan 75 100 100 100 94 122 26
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar 100 100 100 100 100 156 1
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur 66.67 100 50 100 79.17 142 11
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan 100 100 100 100 100 157 0
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 10.71 15.38 23.26 100 37.34 8 21
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih 84 100 97.67 100 96.77 2 150
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat 81.48 100 74.42 100 88.98 0 132
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN 100 19.05 34.88 100 63.48 0 51
jumlah 929.86 1008.5 880.23 1100 979.65
Jumlah Keluarga
Indikator KS 77.49 84.04 73.35 91.67 81.64 157
Kategori Pra Sehat Sehat Pra Sehat Sehat Sehat 16 Jumlah IKS > 0,8
INDEKS KELUARGA SEHAT RW
DESA : Sriwungu
Dusun : BEKELAN

Cakupan Jumlah Jumlah


No Indikator RT 01 RT 02 IKS RW Indikator N Indikator 1
1 Keluarga mengikuti program KB 58.82 87.5 70.59 27 24
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan 100 100 66.67 58 2
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap 100 100 100.00 50 11
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan 100 100 100.00 21 40
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan 100 100 100 61 11
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar 100 100 100 49 0
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur 100 28.57 64.29 60 3
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan 100 100 100 5 0
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 13.79 26.92 20.36 1 11
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih 100 100 100 1 60
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat 86.21 20 53.11 1 31
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN 20.69 36.67 28.68 1 16
jumlah 979.51 899.66 903.68
Jumlah Keluarga

Indikator KS 81.63 74.97 75.31 61


Kategori Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat 3 Jumlah IKS > 0,8
INDEKS KELUARGA SEHAT RW
DESA : Sriwungu
Dusun : SEMPON

Jumlah Jumlah
Cakupan Indikator Indikator
No Indikator RT 01 RT 02 RT 03 RT 04 RT 05 IKS RW N 1
1 Keluarga mengikuti program KB 94.12 100 100 100 100 97.47 54 77
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan 100 100 100 100 100 100.00 115 2
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap 100 100 100 100 100 100.00 125 8
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan 75 100 50 100 100 85 121 8
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan 75 100 100 100 100 95 116 15
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar 200 100 100 100 100 120 125 4
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur 25 100 66.67 100 25 63.33 108 13
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan 100 100 100 100 100 100 128 5
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 3.85 33.33 22.58 33.33 21.43 16.28 4 21
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih 100 100 97 100 35.71 27.07 0 36
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat 74.07 100 91 100 85.71 84.21 0 112
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN 14.81 27.78 40 27.78 32.14 26.32 0 35
jumlah 961.85 1061.11 967.25 1061.11 899.99 914.68
Jumlah Keluarga
Indikator KS 80.15 88.43 80.60 88.43 75.00 76.22 133
Kategori Pra Sehat Sehat Pra Sehat Sehat Pra Sehat Pra Sehat 9 Jumlah IKS > 0,8
INDEKS KELUARGA SEHAT RW
DESA : Sriwungu
Dusun : SABRANG

Jumlah Jumlah
Cakupan Indikator Indikator
No Indikator RT 01 RT 02 RT 03 RT 04 RT 05 IKS Desa N 1
1 Keluarga mengikuti program KB 58.82 100 100 81.08 87.5 96.83 66 61
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan 100 100 100 57.14 100 91.43 122 7
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap 33.33 100 100 57.14 100 78.09 115 14
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan 100 50 100 40 100 78 155 10
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan 100 100 100 75 100 95 117 19
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar 100 100 100 30.77 100 86.15 107 3
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur 25 25 100 40 28.57 100 125 4
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan 100 100 50 66.67 100 83.33 124 2
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 13.79 13.64 9.09 19.35 26.92 16.56 55 20
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih 100 100 100 93.48 100 100 0 129
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat 86.21 100 71.43 93.48 20 74.51 27 76
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN 20.69 27.27 71.43 30.43 36.67 37.30 26 42
jumlah 837.84 915.91 1001.95 684.54 899.66 937.20
Jumlah Keluarga
Indikator KS 69.82 76.33 83.50 57.05 74.97 78.10 129
Kategori Pra Sehat Pra Sehat Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat 8 Jumlah IKS > 0,8