Anda di halaman 1dari 17

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak (16 th) Anak (48 bln) Anak ( 12 bln) Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H I
1 Keluarga mengikuti program KB N* Y 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap T 0
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan y 1
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Y T 0
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur T Y Y 0
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Y 1
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y Y Y 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y Y Y 1
TULIS JUMLAH N
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN 1
Jumlah nilai 1 6
jumlah N 2
Indikator KS 0.60
Kategori Pra Sehat
Kasus : keluarga A
- Ayah penderita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
- Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
- anak usia 48 bulan sering ditimbang ke posyandu
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
- semua anggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
UARGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu Anak (15 th) Anak (11 th) Anak (8 th) Nilai
Keluarga
D E F G H I
Y 1
N
N
N
N
N N N N
N N N N
N
Y Y Y Y Y 1
Y Y Y Y Y 1
Y Y Y Y Y 1
Y Y Y Y Y 1
5
7 TULIS JUMLAH N
1.00
Sehat
Keluarga B
- Ayah tidak merokok, tidak hipertensi dan tidak TB paru
- Ibu berKB, tidak hipertensi dan tidak merokok
- Anak usia 15 tahun tidak hipertensi , tidak TB dan tidak merokok
- Anak usia 11 th tidak merokok
- anak 8 th tidak merokok
- semua anggota keluarga menggunkan air bersih, jamban sehat dan memiliki kartu BPJS

TULIS JUMLAH N

A
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
UARGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu Anak (7 th) Anak (9bln) Anak Nilai


Keluarga
D E F G H I
N* Y 1
Y 1
N
Y 1
Y 1
N N N
T N 0
N
T Y Y Y 0
Y Y Y Y 1
Y Y Y Y 1
Y Y Y Y 1
7
3 TULIS JUMLAH N
0.78
Pra Sehat
keluarga C
- Ayah tidak TB paru, hipertensi tidak diobati, merokok
- ibu berKB, tidak hipertensi, tidak TB paru
- anak 7 tahun tidak merokok
- anak 9 bulan lahir di bidan, diberikan ASI eksklusif dan ditimbang teratur
- semua anggota keluarga menggunakan air bersih, jamban sehat dan mempunyai JKN

TULIS JUMLAH N

A
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
LUARGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu Anak (13 bln) Anak Anak Nilai


Keluarga
D E F G H I
N* Y 1
N
Y 1
Y 1
Y 1
T N 0
N T 0
N
T Y Y 0
Y Y Y 1
Y Y Y 1
Y Y Y 1
7
2 TULIS JUMLAH
N
0.70
Pra Sehat
Keluarga D
- Ayah penderita TB paru tidak berobat, merokok
- ibu ber KB, hipertesni tidak berobat, tidak merokok
- anak 13 bulan imunisasi dasar lengkap, ditimbang teratur dan diberikan ASI eksklusif
- semua anggota keluarga menggunakan air bersih, jamban sehat dan mempunyai JKN

TULIS JUMLAH
N

A
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT
Alamat : No Bangunan

Nama Surveyor :
Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan T
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
UARGA SEHAT (IKS)

:
:

Ayah Ibu Anak 23 th Anak 17th Anak Nilai


Keluarga
D E F G H I
N
N
N
N
N
N N N N N
T T N N 0
0
T Y T T 0
Y Y Y Y 1
Y Y Y Y 1
T T T T 0
2
6 TULIS JUMLAH N
0.33
Tidak Sehat
Keluarga E
- Ayah hipertensi dan tidak berobat, merokok
- ibu hipertensi tidai berobat, tidak merokok
- anak 23 tahun merokok
- anak 17 tahun merokok
- semua menggunakan air bersih dan jamban sehat
- keluarga blum mempunyai kartu JKN

TULIS JUMLAH N

A
INDEKS KELUARGA SEHAT RT/ RW/ DESA

RT : 01
RW : 02
DESA : Tlogomulyo

No Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Keluarga mengikuti program KB 1 1 N 1 N 1 N 1 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N N N N 1
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N N N N 1
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N 0 N N N N N 0 N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N N N N N N N N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 0 0 N 0 0 0 0 0 0
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat 1 1 1 1 1 1 1 1 0
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN 0 1 0 0 0 0 0 0 0
jumlah 1 2 4 2 3 2 3 2 3 4
jumlah N 8 6 8 7 8 7 8 6 5
Indikator KS 0.5 0.7 0.5 0.6 0.5 0.6 0.5 0.5 0.6
Kategori Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 N 1 1 1 1 1 1 N N N 1 N N N
N N N N N N N N N N N N N N N
N N 1 N N 1 N N N N N N N N N
N N 0 N N 1 N N N N N N N N N
N N 0 N N 1 N N N N N N N N N
N N 1 N N N N N N N N N N N N
N N 1 N N N 0 N N N N N N N N
N N 1 N N N N N N N N N N N N
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1
1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 2 7 4 4 6 2 2 1 1 1 4 2 2 2
7 8 1 7 7 4 6 7 8 8 8 7 8 8 8
0.6 0.5 0.6 0.8 0.8 0.8 0.3 0.4 0.3 0.3 0.3 0.8 0.5 0.5 0.5
Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Tidak Sehat Tidak Sehat Tidak Sehat Tidak Sehat Tidak Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat
Cakupan IKS Indikator jumlah
25 26 27 RT/Rw/Desa N
1 1 0 94.12 10 16
1 N N 0 26 0
1 N N 100 24 3
1 N N 75 23 3
1 N N 75.00 23 3
N N N 200 26 2
N N N 25 23 1
N N N 100 26 1
0 0 0 3.85 1 1
1 1 1 100 0 27
1 1 1 74.07 0 20
0 0 0 14.81 0 4 Jumlah Keluarga
7 3 2 861.85
3 7 7
0.8 0.6 0.4 71.82 27
Pra Sehat Pra Sehat Tidak Sehat Pra Sehat 0 Jumlah IKS > 0,8