Anda di halaman 1dari 9

BAGIAN ILMUKESEHATAN JIWA Laporan Tutorial

FAKULTAS KEDOKTERAN 05 September 2018


UNIVERSITAS ALKAIRAAT PALU

TUGAS TUTORIAL

Disusun Oleh:

Aprias Hambali (14 17 777 14 263)


Imelda Pakaya (14 17 777 14 264)
Widyasari Lasawedi (13 17 777 14 273)
Kurnia Alkatiri (13 17 777 14 275)
Syahrullah Ramadhan S.P (13 17 777 14 280)
Ismi Aulia Azzahra (13 17 777 14 237)

Pembimbing :
dr. A. Soraya Tendri Uleng M.Kes, Sp.KJ

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2018
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 47 Tahun

Jenis kelamin : Pria

Suku : Kaili

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Warga negara : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Yojokodi

Tanggal masuk Rs : 04 September 2018

LAPORAN PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis pada tanggal 04 September


2018

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama

Susah tidur

Riwayat gangguan sekarang

Keluhan dan gejala :


Seorang pria berusia 47 tahun datang berobat di poli jiwa RSU Anutapura
Palu dengan keluhan susah tidur yang sudah dialami sejak satu minggu yang lalu,
dan pasien tidak mengetahui penyebab pastinya. pasien mengaku bahwa pasien
meminum ramuan karena pasien merasa sakit pada bagian pinggangnya. Pasien
juga mengaku bahwa sebelum tidur, pasien biasanya terlebih dahulu merokok.
Sejak pasien merasa susah tidur, pasien mengonsumsi obat penambah darah,
vitamin B kompleks dan CTM. Pasien juga merasa cemas dengan kondisi
ginjalnya, setelah mengetahui hasil laboratorium yang menujukkan kadar
kreatinin yang meningkat walaupun hanya 0,2 mg/dl.

Hendaya / disfungsi :

Hendaya sosial (-)

Hendaya pekerjaan (-)

Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (-)

Faktor stressor psikososial :

Tidak ditemukan

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis sebelumnya

Pasien tidak memiliki hubungan gangguan sekarang dengan riwayat


penyakit psikis sebelumnya.

Riwayat gangguan sebelumnya

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat infeksi otak (-)

Riwayat kejang (-)

Riwayat NAPZA (-)


Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya :

Gangguan psikiatri sebelumnya tidak ada.

Riwayat kehidupan pribadi :

Pasien merupakan seorang ayah dan suami yang sekarang tinggal bersama
dengan istri yang tinggal di kota Palu, pasien tidak memiliki masalah yang berarti
dalam rumah tangganya.

Riwayat prenatal dan perinatal :

Pasien dilahirkan dirumah dengan persalinan normal dan cukup bulan


yang dilahirkan dengan bantuan bidan.

Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun) :

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan


perkembangan anak-anak pada umumnya. Pasien mendapat ASI hingga usia
kurang lebih 2 tahun.

Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun) :

Pasien masuk di SD, prestasi pasien disekolah biasa. Pasien bersekolah di


sekolah dasar dengan baik dan lulus dalam waktu yang tepat.

Riwayat masa dewasa (18 tahun- sekarang) :

Pendidikan terakhir pasien adalah sekolah menengah atas, setelah tamat


pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak-anak pada masa awal remaja
hingga dewasa.

Riwayat pekerjaan :

Pasien merupakan Pegawai di Kantor Kementerian Agama di Kota Palu

Riwayat hubungan dan perkawinan :

Pasien sudah menikah


Riwayat militer :

Tidak ada

Aktivitas sosial :

Pasien mengaku memiliki hubungan sosial yang baik terhadap teman dan
tetangga di wilayah tempat tinggalnya dan mampu bersosialisasi pada umumnya.

Situasi kehidupan terkini :

Pasien tinggal bersama istri

Riwayat pelanggaran hukum :

Tidak ada

Riwayat kehidupan keluarga

Harmonis

Situasi hidup sekarang

Saat ini pasien sedang menjalani kontrol oleh spesialis jiwa di RSU
Anutapura Palu.

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien sadar terhadap keadaan dirinya yang semakin sulit untuk tidur dan
membutuhkan pengobatan terhadap keluhannya.

STATUS MENTAL

Deskripsi Umum

 Penampilan : Seorang pria umur 47 tahun, wajah sesuai umur,


menggunakan kemeja berwarna putih, celana jeans warna hitam, kulit
sawo matang, rambut warna hitam dan sedikit beruban.
 Kesadaran : Compos Mentis
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
 Pembicaraan : baik, spontan, intonasi biasa, dan menjawab sesuai dengan
pertanyaan
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati :

 Mood : eutimia
 Afek : sesuai
 Empati : tidak dapat diraba-rasakan

Fungsi intelektual (kognitif)

- Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan


taraf pendidikan.

- Daya konsentrasi : baik

- Orientasi : baik

Waktu : baik

Tempat : baik

Orang : baik

- Daya ingat :

Segera : baik

Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

Pikiran abstrak : baik

Bakat kreatif : tidak ada

Kemampuan menolong diri sendiri : baik


Gangguan persepsi

 Halusinasi : tidak ada


 Ilusi : tidak ada
 Depersonalisasi : tidak ada
 Derealisasi : tidak ada

Proses berpikir

Arus pikiran :

 Produktivitas : Baik
 Kontuinitas : Relevan
 Hendaya berbahasa : tidak ada

Isi pikiran :

 Preokupasi : tidak ada


 Gangguan isi pikiran : tidak ada

Pengendalian impuls : baik

Daya nilai

 Norma sosial : Baik


 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian realitas : Baik

Tilikan (Insight) :

Derajat 6, dia menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai


motivasi untuk mencapai perbaikan.

Taraf dapat dipercaya :

Dapat dipercaya
Status internus

T : 110/80 mmHg

N : 88 x/menit

P : 16 x/menit

S : 36,5˚ c

Pemeriksaan fisik

Kepala leher : Dalam batas normal


Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

Pemeriksaan neurologis

GCS

Eye :4

Verbal : 5

Motorik : 6

Rangsang menings : kaku kuduk (-)

kernig sign (-)

Reflex fisiologi : dalam batas normal

Reflex patologis : (-)

Ikhtisar penemuan bermakna

- Seorang pria berusia 47 tahun datang berobat di poli jiwa RSU Anutapura
Palu dengan keluhan susah tidur yang sudah dialami sejak satu minggu
yang lalu, dan pasien tidak mengetahui penyebab pastinya. pasien
mengaku bahwa pasien meminum ramuan karena pasien merasa sakit pada
bagian pinggangnya. Pasien juga mengaku bahwa sebelum tidur, pasien
biasanya terlebih dahulu merokok.
- Sejak pasien merasa susah tidur, pasien mengonsumsi obat penambah
darah, vitamin B kompleks dan CTM.
- Pasien juga merasa cemas dengan kondisi ginjalnya, setelah mengetahui
hasil laboratorium yang menujukkan kadar kreatinin yang meningkat
walaupun hanya 0,2 mg/dl.

- Pada pemeriksaan neurologis tidak didapatkan keluhan yang bermakna


dari pasien

- Seorang pria umur 47 tahun, wajah sesuai umur, menggunakan kemeja


berwarna putih, celana jeans warna hitam, kulit sawo matang, rambut
warna hitam dan sedikit beruban. Fungsi intelektual baik, gangguan
persepsi tidak ditemukan.

- Tilikan Derajat 6, dia menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya


disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.