Anda di halaman 1dari 18

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

  • 3.1 Perdarahan antepartum

Perdarahan antepartum merupakan perdarahan yang berasal dari traktus genitalia setelah usia kehamilan 24 minggu dan sebelum onset pelahiran janin. 1,2,3,4 Angka kejadiannya berkisar antara 5-10% kehamilan. Keparahan dan frekuensi perdarahan obstetri membuat perdarahan trimester ketiga menjadi salah satu dari tiga penyebab kematian ibu dan penyebab terbesar morbiditas dan mortalitas perinatal di Amerika Serikat. 5

Harus dibedakan antara perdarahan yang disebabkan oleh karena penyebab obstetri dan nonobstetri (penyebab lokal). Penyebab nonobstetri menghasilkan perdarahan yang menyebabkan kehilangan darah yang relatif sedikit kecuali pada karsinoma cerviks yang invasif. Penyebab obstetri harus diperhatikan. Kebanyakan perdarahan yang parah menghasilkan hilangnya > 800 mL darah biasanya akibat solusio plasenta atau plasenta previa. Yang lebih jarang namun tetap berbahaya yaitu perdarahan dari circumvallate placenta, abnormalitas mekanisme pembekuan darah dan ruptur uteri. 5

Tabel 1. Penyebab perdarahan trimester tiga 5

Penyebab Obstetri

Penyebab non-obstetri

Bloody Show

Keganasan atau displasia serviks

Plsenta Previa

Servisitis

Solusio plasenta

Polip servikal

Vasa Previa

Erosi serviks

DIC

Laserasi vagina

Ruptur Uteri

Vaginitis

Perdarahan sinus marginal

Varikose vulva

Tabel 2. Klasifikasi etiologi perdarahan trimester tiga 6

Risiko

Penyebab

Obstetrik

Non-obstetrik

Tinggi

Plasenta previa Solusio plasenta Ruptur uteri Vasa previa dengan perdarahan janin

Koagulopati Neoplasservikouterin Keganasan genitalia bawah

Sedang

Plasenta sirkumvalate

Varises vagina

Ruptur sinus marginalis

Laserasi vagina

Rendah

Ekstrusi mukus serikal (bloody show)

Servisitis, eversi, erosi, polip

Gambar 1. Penyebab perdarahan
Gambar 1. Penyebab perdarahan

Diagnosis ditegakan dengan mencari tahu riwayat perdarahannya, berapa banyak jumlah perdarahan, apakah terdapat faktor pencetus (perdarahan setelah berhubungan atau trauma), apakah terasa nyeri dan kontraksi dirasakan ibu, apakah gerakan bayi masih dirasakan, dan jika ada kapan malakukan apusan serviks dan bagaimana hasilnya. 4,7 Perlu pula dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, palpasi pada uterus (lembut, keras, nyeri),dan auskultasi jantung janin. Pemeriksaan digital atau spekulum tidak boleh dilakukan hingga pemeriksaan ultrasonografi telah

menyingkirkan plasenta previa. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu berupa pemeriksaan darah lengkap, jika dicurigai solusio plasenta maka dilakukan pemeriksaan platelet, protrombin time, parsial tromboplastin time, fibrinogen, D- dimer, golongan darah dan cross-match, dan sonografi untuk menentukan ukuran, presentasi, cairan amnion, posisi plasenta dan morfologi. 4,7 Prinsip manajemen perdarahan antepartum adalah setiap perempuan yang mengalami perdarahan pervaginam pada usia kehamilan akhir, harus dievaluasi dirumah sakit dan pemeriksaan vaginal atau rektal tidak boleh dilakukan hingga plasenta previa telah disingkirkan. 5 Pengenalan dini gejala syok hipovolemia berupa pucat, kulit yang dingin, pingsan, kehausan, dipsnea, agitasi, camas, kebingungan, penurunan tekanan darah, takikardi, dan oliguri. Abnormalitas pada jantung janin terjadi sebagai dekompensasi ibu. 5 Kebanyakan ibu hamil secara hemodinamik stabil hingga mereka kehilangan 1500 mL (25%) dari volume darah mereka. Jika tanda-tanda vital menunjukan ketidakstabilan, standar ressitasi ABCD harus dilakukan. Pastikan jalan napas pasien, posisikan dalam posisi trendelenburg dengan miring kekiri, yang akan memaksimalkan darah yang kembali ke jantung dan mencegah uterus yang sedang hamil melakukan kompresi pada vena kava. Kateter intravena berukuran besar dapat dipasang dan penggantian cairan dengan kristaloid atau koloid dapat dimulai. Pada kasus seperti ini, D dari ABCD harus dilakukan juga pemeriksaan pada janin. 5,7,8 Setelah itu dapat dimulai juga pemberian transfusi darah secara cepat. Masih banyak perdebatan mengenai nilai hemoglobin dan hematokrit yang mengharuskan dimulainya transfusi, namun menurut Consensus Development Coference, curah jantung tidak menurun nyata hingga kadar hemoglobin turun mencapai 7 g/dL atau nilai hematokrit turun hingga 20% volume. Jika menggunakan PRC penting untuk memperhatikan terjadinya koagulopati dilusi (defisit relatif trombosit dan faktor pembekuan darah). 7 Jika kelebihan cairan dikhawatirkan seperti contohnya ada pasien preeklamsia, maka dapat digunakan produk darah lainnya sesuai indikasi seperti kriopresipitat atau FFP. Hemodinamik perlu dipantau dengan ketat. 5,6,8 Penatalaksanaan lainnya dapat diberikan obat vasoaktif jika diinginkan suatu efek farmakologis yang spesifik misalnya meningkatkan kontraktilitas

jantung. Yang paling sering digunakan adalah dopamin 200 mg dalam 500 mL NaCl intravena, dimulai dengan 2-5µg/kg/menit dan dinaikan 5-10 5µg/kg/menit hingga 20-50 5µg/kg/menit. Agen vasoaktiflain yang sering digunakan seperti levarterenol bitartrate, isoproterenol, metaraminol, dan fenilepinefrin. Bahkan dalam kasus ini, penggunaan obat-obatan tersebut mungkin dipertanyakan. Obat- obatan ini harus digunakan jika keuntungannya jelas lebih besar dibandingkan risikonya. 5 Berikut adalah algoritma singkat penatalaksanaan perdarahan antepartum. 9

jantung. Yang paling sering digunakan adalah dopamin 200 mg dalam 500 mL NaCl intravena, dimulai dengan

Gambar 2. perdarahan antepartum luas 9

3.2

Plasenta previa

  • 3.2.1 Definisi

Plasenta previa digunakan untuk menggambarkan plasenta yang berimpantasi diatas atau sangat berdekatan dengan ostium uteri internum. 8 Plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium uteri interna.

3.2 Plasenta previa 3.2.1 Definisi Plasenta previa digunakan untuk menggambarkan plasenta yang berimpantasi diatas atau sangat

Gambar 3. plasenta previa total yang memperlihatkan kemungkinan terjadinya perdarahan dalam jumlah besar meski pada pembukaan serviks yang kecil 8

  • 3.2.2 Epidemiologi

Menurut data sertifikat kelahiran di Amerika Serikat tahun 2003, plasenta previa mempersulit hampir 1 diantara 300 pelahiran. Di Parkland hospital, insiden ditemukan sebesar 1 diantara 390 pada lebih dari 280.000 pelahiran yang terjadi diantara tahun 1998 dan 2006. 8 90% plasenta previ terdiagnosis pada trimester ke dua. Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Uterus bercacat ikut

mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa rumah sakit umum pemerintah dilaporkan insedensnya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. 11,12

  • 3.2.3 Etiologi dan faktor risiko

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belum diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua didaerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin.

Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai mungkin akibat dari proses radang atau atrofi. 12 Beberapa kondisi terkait plasenta previa yaitu :

  • 1. Usia ibu yang semakin lanjut meningkatkan risiko plasenta previa. Seperti pada gambar 3, insiden plasenta previa meningkat secara bermakna pada setiap peningkatan kelompok usia ibu. Insiden ini sebesar 1 dalam 1500 pada perempuan berusia ≤ 19 tahun dan sebesar 1 diantara 100 pada perempuan berusia lebih dari 35 tahun. Bertambahnya usia ibu di AS telah menyebabkan peningkatan insiden total dari plasenta previa dari 0,3% pada tahun 1976 menjadi 0,7 pada tahun 1977. Diantara lebih dari 36.000 perempuan yang terlibat dalam penelitian FASTER, maka mereka yang berusia lebih dari 35 tahun memiliki risiko 1,1% untuk mengalami plasenta previa dibandingkan dengan risiko 0,5% pada perempuan yang berusia < 35 tahun. 8

  • 2. Multiparitas juga berkaitan dengan peningkatan risiko plasenta previa. Babinszki melaporkan insidens 2,2% pada perempuan para 5 atau lebih merupakan peningkatan yang signifikan dibandingan dengan insiden pada perempuan idengan paritas yang lebih sedikit. Angka kejadian plasenta previa 40% lebih tinggi pada kehamilan dengan janin multipel dibandingkan janin tunggal. 8

  • 3. Untuk alasan yang tidak diketahui, riwayat pelahiran caesar meningkatkan risiko plasenta previa. Pada penelitian terhadap 30.132 perempuan dalam pelahiran yang menjalani pelahiran caesar, melaporkan peningkatan risiko plasenta previa pada perempuan yang memiliki riwayat pelahiran caesar. Insiden ini sebesar 1,3% pada mereka yang memiliki riwayat menjalani pelahiran caesar 1 kali, dan 3,4% pada mereka yang pernah menjalani enam kali atau lebih pelahiran caesar. Peningkatan risiko plasenta previa sebanyak 3 kali lipat pada perempuan yang pernah menjalani pelahiran caesar. Terakhir, riwayat insisi uterus dengan plasenta previa meningkatkan kemungkinan diperlukannya histerektomi caesar untuk mengendalikan perdarahan dari plasenta akreta, inkreta, atau perkreta. 8

  • 4. Risiko relatif plasenta previa dilaporkan meningkat sebanyak dua kali lipat pada perempuan yang merokok. Dibuat teori bahwa hipoksia karbon monoksida menyebabkan hipertrofi plasenta kompensatoris. Yang mungkin terkait terganggunya vaskularisasi desidua, mungkin akibat perubahan atrofik atau peradangan, terlibat dalam terjadinya plasenta previa. 8

  • 5. Perempuan dengan kadar maternal serum alpha-fetoprotein (MSAFP) pada penapisan tanpa sebab yang jelas, memiliki risiko plasenta previa yang besar. Perempuan dengan plasenta previa yang juga memiliki kadar MSAFP ≥ 20 MoM pada penapisan 16 minggu mengalami peningkatan risiko untuk perdarahan pada kehamilan lanjut dan pelahiran kurang bulan. 8

3.2.4

KLASIFIKASI

Terdapat beberapa kemungkinan dari bentuk plasenta previa yaitu :

  • 1. Plasenta previa total : ostium internum sepenuhnya ditutupi plasenta

  • 2. Plasenta previa parsial : ostium internum sebagian ditutupi plasenta

  • 3. Plasenta previa marginal : tepi plasenta berada pada pinggir ostium internum

  • 4. Plasenta letak rendah : plasenta berimplantasi pada segmen bawah uterus sedemikian rupa hingga tepi plasenta tidak mencapai ostium internum tetapi terletak berdekatan dengan ostium tersebut.

  • 5. Vasa previa : pembuluh darah janin berjalan menyeberangi ketuban dan melewati ostium uteri internum

4. Risiko relatif plasenta previa dilaporkan meningkat sebanyak dua kali lipat pada perempuan yang merokok. Dibuat

Gambar 4 . Klasifikasi plasenta previa 5

Hubungan dan definisi yang digunakan untuk klasifikasi pada beberapa kasus plasenta previa bergantung pada pembukaan serviks saat dilakukan penilaian. Misalnya plasenta letak rendah apabila pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa parsial bila pembukaan sudah mencapai 8 cm karena serviks yang membuka tidak lagi menutupi plasenta. Sebaliknya plasenta previa yang tampaknya total sebelum pembukaan serviks dapat menjadi parsial pada pembukaan 4 cm karena serviks membuka melebihi tepi plasenta (gambar 8). Palpasi dengan jari untuk memastikan hubungan yang berubah antara tepi plasenta dan ostium uteri internum seiring dengan membukanya serviks tersebut biasanya menyebabkan perdarahan masif. 8 Pada plasenta previa total dan parsial, pemisahan plasenta spontan dalam derajat tertentu merupakan konsekuensi yang tak terhindarkan akibat pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan serviks. Pemisahan seperti ini biasanya berkaitan dengan perdarahan. Selain itu, meskipun secara teknis kondisi ini merupakan solusio plasenta, biasanya pemisahan ini tidak disebut demikian. 8

Hubungan dan definisi yang digunakan untuk klasifikasi pada beberapa kasus plasenta previa bergantung pada pembukaan serviks

Gambar 5. Plasenta previa pada usia kehamilan 22 minggu. Pada pemeriksaan inspekulo, tampak serviks berdilatasi 3-4 cm. Anak panah menunjukan lendir yang keluar dari serviks. 8

3.2.5 PATOFISIOLOGI

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah

rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang

bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu ruangan intervilus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa bagaimanapun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan pada tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimiliki sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup sempurna. Perdarahn akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal pada kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk terlebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mempu merusak plasenta lebih luas dan melepaskan tromboplastin kedalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa. 10 Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmn bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibanya plasenta

melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus ke buli- buli dan ke rektum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkretalebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah caesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna (retentio placentae), atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik. 10

  • 3.2.6 MANIFESTASI KLINIS

Peristiwa yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan dengan darah berwarna merah terang tanpa nyeri, yang biasanya tidak terjadi hingga mendekati akhir trimester kedua atau setelahnya. Namun, perdarahan dapat terjadi sebelumnya, dan terkadang aborsi dapat terjadi akibat lokasi abnormal plasenta yang sedang berkembang. 1,8 Pada banyak kasus plasenta previa, perdarahan dimulai tanpa gejala peringatan dan tanpa disertai nyeri pada perempuan yang sebelumnya mengalami riwayat pranatal normal. Untungnya, perdarahan inisial ini jarang sedemikian masif sehingga fatal. Biasanya, perdarahan ini berhenti, kemudian berulang kembali. Pada beberapa perempuan, khususnya mereka dengan plasenta yang berimplantasi didekat tetapi tidak menutupi ostium uteri internum, perdarahan tidak terjadi hingga dimulainya persalinan. Kemudian, perdarahan dapat bervariasi, mulai dari ringan hingga masif, dan secara klinis dapat menyerupai solusio plasenta. 8 Penyebab perdarahan ditekankan kembali: jika plasenta terletak menutupi ostium uteri internum, pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan ostium uteri internum, akan menyebabkan perobekan perlekatan plasenta. Perdarahan ini diperhebat oleh ketidakmampuan bawaan serat miometrium di segmen bawah uterus untuk berkontraksi untuk menutup pembuluh darah yang robek. 8 Perdarahan dari tempat implantasi di segmen bawah uterus dapat berlanjut setelah dilahirkannya plasenta karena segmen bawah uterus berkontraksi dengan buruk. Perdarahan dapat pula terjadi dari robekan diserviks dan segmen bawah

uterus yang rapuh, khususnya setelah pengeluaran manual plasenta yang agak melekat. 8 Plasenta akreta, inkreta, dan perkreta. Plasenta previa dapat disertai plasenta akreta atau bentuknya yang lebih berat plasenta inkreta, atau plasenta perkreta. Keterlekatan plasenta yang sedemikian erat mungkin dapat di antisipasi karena desidua yang kurang berkembang di segmen bawah uterus. 7% dari 514 kasus plasenta previa yang dilaporkan dalam sebuah penelitian disertai oleh kelainan perlekatan plasenta. 8 Defek koagulasi jarang menyertai plasenta previa, bahkan jika terjadi pemisahan yang sangat luas dari tempat implantasi sekalipun. Diduga tromboplastin yang mencetuskan koagulasi intravaskuler yang umumnya menandai solusio plasenta, dengan segera keluar dari kanalis servikalis uteri dan tidak terdorong masuk kedalam sirkulasi ibu. 8

3.2.7 DIAGNOSIS

Plasenta previa atau solusio plasenta harus selalu dipikirkan saat menghadapi perempuan dengan perdarahan uterus pada paruh kedua kehamilan. Kemungkinan plasenta previa tidak boleh disingkirkan hingga pemeriksaan sonografi telah jelas menunjukan ketiadaan plasenta previa. Diagnosis ini jarang dapat ditegakan secara pasti dengan pemeriksaan klinis, kecuali jika jari dimasukan melalui serviks dan plasenta dipalpasi. Pemeriksaan serviks dengan jari seperti demikian tidak diperbolehkan, kecuali perempuan tersebut berada diruang operasi dengan persiapan lengkap untuk pelahiran caesar segera, bahkan sentuhan jari yang paling lembut sekalipun dapat menyebabkan perdarahan hebat. Selain itu, jenis pemeriksaan ini tidak boleh dilakukan kecuali direncanakan untuk pelahiran karena dapat menyebabkan perdarahan yang mengharuskan pelahiran segera. Pemeriksaan persiapan ganda (double set-up) ini jarang diperlukan karena letak plasenta hampir selalu dapat dipastikan dengan sonografi. 8 Penentuan letak plasenta dapat dibuat denganmenggunakan sonografi. Metode yang paling sederhana, aman, dan akurat untuk menentukan letak plasenta dilakukan dengan sonografi transabdominal. Akurasi rata-rata pemeriksaan ini adalah 96%, bahkan pernah dilaporkan hampir 98%. Hasil positif semu umumnya

disebabkan oleh distensi kandung kemih. Karena itu pemeriksaan pada kasus yang diduga positif harus diulangi setelah kandung kemih dikosongkan. Sumber kesalahan yang jarang adalah ditemukannya plasenta dalam jumlah besar difundus uteri tetapi pemeriksa gagal mengenali bahwa plasenta tersebut besar dan meluas kebawah hingga mencapai ostium uteri internum. 8 Penggunaan sonografi transvaginal telah meningkatkan secaranyata ketepatan diagnostik plasenta previa (gambar 35-13B dan 35-14). Meskipun tampaknya berbahaya untuk memasukan probe ultrasonografi kedalam vagina pada kasus yang diduga plasenta previa, teknik ini telah terbukti aman. Sonografi trans perineal dilaporkan akurat untuk menentukan letak plasenta previa. 8

disebabkan oleh distensi kandung kemih. Karena itu pemeriksaan pada kasus yang diduga positif harus diulangi setelah
disebabkan oleh distensi kandung kemih. Karena itu pemeriksaan pada kasus yang diduga positif harus diulangi setelah

A

B

Gambar 6. Plasenta previa total A. Sonografi plasenta transabdominal (kepala panah putih) dibelakang kandung kemih yang menutupi serviks (panah hitam). B. Gambaran sonografik plasenta transvaginal (panah) yang sepenuhnya menutupi serviks yang berdekatan dengan kepala janin. 8

Sejumlah peneliti menggunakan MRI untuk memvisualisasikan abnormalitas plasenta, termsuk plasenta previa. Meskipun banyak mendapat tanggapan positif, mengenai penggunaannya, kemungkinan MRI akan menggantikan sonografi untuk pemeriksaan rutin dalam waktu dekat ini adalah kecil. MRI dapat terbukti bermanfaat untuk diagnosis plasenta akreta. 8

3.2.8

DIAGNOSIS BANDING

3.2.8 DIAGNOSIS BANDING 3.2.9 PENATALAKSANAAN Perempuan dengan plasenta previa dapat digolongan ke salah satu kategori berikut
  • 3.2.9 PENATALAKSANAAN

Perempuan dengan plasenta previa dapat digolongan ke salah satu kategori berikut :

  • Janin kurang bulan dan tidak terdapat indikasi lain untuk pelahiran

  • Janin cukup matur

  • Persalinan telah dimulai

  • Perdarahan sedemikian hebat sehingga harus dilakukan pelahiran tanpa memperdulikan usia gestasi 8 Tatalaksana pada kasus dengan janin kurang bulan, tetapi tanpa perdarahan aktif uterus yang menetap terdiri atas pemantauan ketat. Untuk sebagian perempuan, mungkin dilakukan pemanjangan masa rawat inap. Namun, seorang perempuan biasanya diijinkan pulang setelah perdarahan berhenti dan janinnya dinilai sehat. Perempuan tersebut beserta keluarganya harus sepenuhnya memahami kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi dan siap segera mengantarakan perempuan tersebut ke rumah sakit. Pada pasien-pasien yang memenuhi kriteria tertentu, rawat inap untuk plasenta previa tampaknya tidak memiliki manfaat lebih dibandingkan rawat jalan. Penting diketahui tidak terdapat perbedaan angka kesakitan ibu ataupun bayi antara pemantauan rawat inap dan rawat jalan. 8

Pelahiran caesar diperlukan pada semua perempuan yang mengalami plasenta previa. Pada sebagian besar kasus, insisi melintang pada uterus dapat dilakukan. Namun, karena perdarahan janin dapat terjadi akibat insisi melintang yang menembus plasenta anterior, insisi vertikal terkadang dilakukan. Akan tetapi bahan bila insisi mengiris plasenta kesejahteraan ibu dan bayi jarang terganggu. 8 Ward menggambarkan teknik bedah alternatif dengan membuat bidang pemotongan setelah insisi uterus. Operator meraba bagian bawah plasenta menuju tepi terdekat hingga ketuban teraba dan kemudian dipecahkan. Janin dilahirkan disebelah plasenta yang utuh. Pendekatan ini belum dievaluasi pada penelitian terkontrol. 8 Karena sifat segmen bawah uterus yang kurang dapat berkontraksi, dapat terjadi perdarahan tidak terkontrol setelah pengangkatan plasenta. Apabila perdarahan dari alas plasenta tidak dapat dikendalikan dengan cara konservatif, metode lain dapat dicoba. Penjahitan tepi-tepi robekan (oversewing) di lokasi implantasi dengan benang-benang kromik-0 dapat membantu hemostais. Pada beberapa perempuan ligasi arteri iliaka interna atau arteria uterina bilateral dapat membantu hemostasis. Cho dan kawan-kawan mendeskripsikan penjahitan terputus (interupted) dengan benang kromik-0 dengan interval 1 cm hingga menghasilkan jahitan berbentuk lingakaran di sekitar daerah segmen bawah yang berdarah. metode ini berhasil mengendalikan perdarahan pada 8 perempuan yang menjalani tindakan ini. Druzin memaparkan empat kasus yang berhasil dihentikan perdarahannya menggunakan kasa yang dipadatkan dalam segmen bawah uterus. Kasa yang dipadatkan tersebut dikeluarkan melalui vagina 12 jam kemudian. Embolisasi arteri pelvis juga telah mendapat persetujuan untuk dilakukan. 8 Jika metode konservatif tersebut gagal, dan perdarahan masif, histerektomi harus dilakukan. Untuk permpuan dengan plasenta previa yang berimplantasi dianterior bekas insisi histerektomi terjadi peningkatan risiko plasenta akreta dan diperlukannya histerektomi. 8

3.2.10 KOMPLIKASI

Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang

menderita plasenta previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal.

  • 1. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.

  • 2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai permertium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta akreta atau inkreta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah berdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang sudah pernah seksio sesarea. Dilaporkan plasenta akreta terjadi 10% sampai 35% pada pasien yang pernah seksio sesarea satu kali, naik menjadi 60-65% bila telah seksio sesarea 3 kali.

  • 3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang sangat banyak. Oleh karena itu, harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual ditempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara yang lebih sederhana seperti penjahitan segmen bawah rahim, ligasi arteria uterina, ovarika, hipogasrika, dtau pemasangan tampon, maka pada keadaan yang lebih gawat seperti ini jalan keluarnya adalah melakukan histerektomi total. Morbiditas dari semua tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta previa.

  • 4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya.

  • 5. Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan amniosintesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi.

  • 6. Komplikasi lain plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan lain selain masa rawat yang lebih lama, adalah berisiko tinggi untuk solusio plasenta (Risiko relatif 13,8), seksio sesarea (RR 3,9), kelainan letak janin (RR 2,8), perdarahan pasca persalinan (RR 1,7), kematian maternal akibat perdarahan (50%), dan disseminated intravascular coagulation (DIC) 15,9%. 10

3.2.11 PROGNOSIS

Penurunan nyata angka kematian ibu akibat plasenta previa berhasil dicapai pada paruh kedua abad 20. Akan tetapi, plasenta previa merupakan sebab penting kematian dan kesakitan ibu. Pelahiran kurang bulan akibat plasenta previa merupakan sebab penting kematian perinatal. Angka kematian neonatus meningkat tiga kali lipat pada kehamilan yang disertai komplikasi plasenta previa. Sebab utama kematin neonatus pada kondisi tadi adalah meningkatnya angka kelahiran kurang bulan. Laporan lain menyatakan risiko kematian neonatus yang relatif meningkat bahkan pada janin yang dilahirkan aterm sekalipun. Sebab dari risiko ini tampaknya berkaitan dengan restriksi pertumbuhan janindan keterbatasan asuhan

pranatal. Selain itu telah diteliti hubungan antara peningkatan insiden malformasi kongenital dan plasenta previa, namun belum terbukti. Penting diketahui, beberapa peneiti menyesuaikan kontol menurut usia ibu dan karena alasan yang belum diketahui, anomali janin miningkat 2,5 kali lipat pada kehamilan yang dipersulit plasenta previa. 8 Hubungan antara restriksi pertumbuhan janin dan plasenta previa masih kurang begitu jelas. Dilaporkan insidennya mendekati 20%. Penelitian lainnya mendapatkan sebagian besar kaitan antara plasenta previa dengan berat lahir rendah

adalah oleh karena kelahiran kurang bulan, dan hanya sebagian kecil yang disebabkan oleh gangguan pertumbuhan. 8

DAFTAR PUSTAKA

  • 1. Londok THM, Lengkong RA, Suparman E. Karakteristik perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum. Jurnal e-Biomedik, Volume 1, Nomor 1; Maret 2013.

  • 2. Chamberlain G, Morgan M. ABC of antenatal care 4 th ed. London : BMJ Books ; 2002.

  • 3. Hanretty KP. Obstetrics Illustrated. 6 th ed. London : Churchill Livingstone ;
    2004.

  • 4. Sistem Kesehatan Nasional. Bentuk dan cara penyelenggaraan pembangunan kesehatan. Departemen kesehatan RI. Jakarta; 2009

  • 5. Fairley-Hamilton D. Lecture notes obstetrics and gynaecology. 2 nd ed. USA : Blackwell Publishing ; 2004.

  • 6. Baker PN. Obstetrics by tern teacher. 18 th ed. London : Edward Arnold Publisher ; 2006.

  • 7. Scearce J. Third -trimester vaginal bleeding. In : DeCherney A, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Editors. Current diagnosis and treatment obstetrics and gynaecology. 10 th ed. USA: McGraw-Hill Companies ; 2007.

  • 8. Pernoll ML. Benson and pernoll’s handbook of obstetrics and gynaecology.

    • 10 th ed. USA. McGraw-Hill ; 2001.

  • 9. Sakala PE, Penalver M. USMLE Step 2 CK Obstetrics and gynaecology lecture notes. USA: Kaplan Inc ; 2005.

    • 10. Arquette N. Holcraft CJ, Thrid-trimester bleeding. In : Fortner KB, Szymanski LM, Fox HE, Wallach EE. Editors. Jhons hopkins manual of gynaecology and obstetrics. 3 rd ed. USA. Lippincot Williams and Wilkins; 2007.