Anda di halaman 1dari 17

Clinical Science Session

INFERTILITAS

Oleh:

Naufal Zakly

Siti Hidayatul Fitri 1740312065

Preseptor :
dr. H. Ariadi, Sp.OG (K)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL PADANG
2018
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Infertilitas merupakan suatu permasalahan yang cukup lama dalam dunia

kedokteran. Sesuai dengan definisi fertilitas yaitu kemampuan seorang istri untuk

menjadi hamil dan melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu

menghamilinya, maka pasangan infertil haruslah dilihat sebagai satu kesatuan.

Infertilitas adalah ketidakmampuan untuk hamil setelah 12 bulan hubungan


seksual teratur tanpa alat kontrasepsi.1 Infertilitas mempengaruhi 15% pasangan
suami-istri.2
Infertilitas dapat disebabkan oleh faktor suami, istri, atau keduanya.
Penyebab infertilitas pada umumnya adalah faktor ovulasi (20%), faktor utero-
tubal peritoneal (30%), faktor pria (40%).Sekitar 40% pasangan infertile
disebabkan oleh kombinasi antara keduanya dan sekitar 15% tidak diketahui
penyebabnya. 4
Untuk menilai faktor-faktor yang menyebabkan infertilitas dapat
menggunakan pendekatan organik, infeksi, hormonal, genetik, dan penuaan.
Masalah ini dapat berdampak besar bagi pasangan suami-istri yang
mengalaminya. Selain menyebabkan masalah medis, infertilitas dapat
menyebabkan masalah ekonomi maupun psikologis. 3

1.2 Batasan Masalah


Batasan penulisan ini membahas mengenai definisi, klasifikasi,
epidemiologi, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding, terapi, dan
prognosis infertilitas.
1.3 Tujuan Penulisan
Menambah pengetahuan mengenai infertilitasdalam hal definisi,
epidemiologi, etiologi, faktor predisposisi, patofisiologi, dan penatalaksanaannya
secara komprehensif.
1.4 Metode Penulisan
Penulisan clinical science sessiontentang infertilitas ini menggunakan
metode tinjauan kepustakaan yang merujuk pada berbagai literature.
BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Infertilitas adalah ketidakmampuan untuk hamil setelah 12 bulan hubungan
seksual teratur tanpa alat kontrasepsi.1 Infertilitas mempengaruhi 15% pasangan
suami-istri.2 Infertilitas secara garis besar terbagi dua, yaitu infertilitas primer dan
sekunder. Infertilitas primer, sama halnya dengan definisi infertilitas, yaitu
merupakan kegagalan suatu pasangan untuk mendapatkan kehamilan sekurang
kurangnya dalam 12 bulan berhubungan seksual secara teratur tanpa kontrasepsi,
sementara infertilitas sekunder adalah ketidakmampuan seseorang memiliki anak
atau mempertahankan kehamilannya. 3

2.2 Epidemiologi

Infertilitas di negara berkembang meningkat karena meningkatnya penyakit


menular seksual seperti Gonorhae dan Chlamydia. Pada beberapa negara di Asia,
angka fertilitas tertinggi pada wanita pada usia 25-49 tahun adalah di Kamboja
dengan prevalensi 6,7%. Sementara di Indonesia, angka infertilitas wanita antara
usia 25-49 tahun adalah 6%,3
2.2 Etiologi

Infertilitas dapat disebabkan oleh faktor ovulasi (20%), faktor utero-tubal


peritoneal (30%), dan faktor pria (40%), kombinasi (40%), dan idiopatik (15%). 4
a. Faktor infertilitas dari laki-laki

Faktor infertilitas pada laki-laki meliputi:4

1. Disfungsi Ejakulasi

Ada beberapa jenis gangguan dalam ejakulasi, yaitu anejakulasi, ejakulasi


retrograde, dan ejakulasi dini. Anejakulasi berarti tidak adanya ejakulasi yang
daapat disebabkan trauma, iatrogenik, farmakologis seperti konsumsi
antihipertensi, antidepresan, antipsikotik, dan lain-lain, metabolik seperti
diabetes dan psikologis. Ejakulasi retrograde dapat disebabkan karena
traumatis, iatrogenic farmakologis, metabolik atau psikologis. Ejakulasi dini
dapat terjadi pada kasus multiple sclerosis sebagai penyebab sistemik.
Ejakulasi dini juga dapat timbul karena radang seperti prostatitis. Penyebab
paling sering adalah psikologis.

2. Varicocele

Varicocele dapat menganggu spermatogenesis dan menyebabkan


semen abnormal. Hal ini berhubungan dengan kegagalan pengaturan suhu
yang menganggu kualitas sperma.

3. Infeksi Adneksa

Infeksi Menular Seksual dapat menyebabkan abnormalitas semen.


Salah satu konsekuensi infeksi seminal adalah peningkatan produksi leukosit
yang meningkatkan Reactif Oksigen Substance (ROS) yang memunculkan
sperma abnormal.

4. Sistemik dan Iatrogenik

Terpapar suhu tinggi merupakan salah satu penyebab kegagalan testis.


Efek radiasi juga diklaim mempengaruhi fertilitas termasuk ionisasi,
penggunaan radiasi frekuensi elektromagnetik oleh radiologis dan oleh orang
yang bekerja di peralatan telekomunikasi. Orang yang terpapar cadmium,
merkuri, manganese, hexavalent chromium, pestisida, larutan organik, gas
bius dan plastik monomers juga berisiko terjadi perubahan pada fungsi testis.

b. Faktor infertilitas dari perempuan

Faktor infertilitas dari perempuan dapat dibagi menjadi beberapa kategori,


servikal atau uterin, obvarium, tuba, dan lain-lain..7

1. Faktor infertilitas dari serviks

Faktor infertilitas dari serviks dapat berupa stenosis atau abnormalitas dari
interaksi mucus-sperma.

Stenosis servikal dapat menyebabkan infertilitas dengan cara mengambat


jalur sperma dari serviks ke ronggan intrauterine. Stenosis serviks dapat berupa
penyakit kongenital atau didapat, dari prosedur operaasi, infeksi,
hipoestrogenisme, dan terapi radiasi. 7

2. Faktor infertilitas dari uterin

Rahim adalah tempat implantasi dan berkembangnya janin hingga


dilahirkan. Oleh karena itu, faktor uterus mungkin berhubungan dengan
infertilitas primer atau dengan keguguran kehamilan dan kelahiran prematur.
Faktor rahim bisa kongenital atau didapat. Faktor ini dapat mempengaruhi
endometrium atau miometrium dan menyebabkan 2-5% dari kasus infertilitas.7

a. Kelainan kongenital

Perkembangan duktus mullerian membuat konfigurasi anatomi normal dari


rahim, saluran tuba, serviks, dan vagina bagian atas. Spektrum penuh bawaan dari
kelainan mullerian bervariasi mulai dari ketiadaan rahim dan vagina (sindrom
Rokitansky-Kuster-Hauser) sampai kelainan minor seperti uterus bengkok dan
septal vagina (baik transversal atau longitudinal)7

Malformasi uterus yang paling umum ditemukan selama 40 tahun terakhir


ialah karena induksi obat. Dari akhir 1950-an sampai awal 1970-an,
dietilstilbestrol (DES) digunakan untuk mengobati pasien dengan riwayat abortus
berulang. Bertahun-tahun kemudian, DES ditemukan sebagai penyebab
malformasi dari serviks uterus, penyimpangan dari rongga endometrium
(misalnya, Rahim bentuk T), kerusakan saluran tuba, ketidakteraturan menstruasi,
dan munculnya clear cell carcinoma dari vagina.8

b. Kelainan didapat
□ Faktor kavum uteri.

- Faktor endometriosis. Endometriosis kronis memiliki kaitan yang erat

dengan rendahnya ekspresi integrin (avb3) endometrium yang sangat

berperan di dalam proses implantasi. Faktor ini yang dapat menerangkan

tingginya kejadian penyakit radang panggul subklinik pada perempuan

dengan infertilitas. Polip endometrium merupakan pertumbuhan abnormal


endometrium yang seringkali dikaitkan dengan kejadian infertilitas.

Adanya kaitan antara kejadian polip endometrium dengan kejadian

endometrium kroniks tampaknya meningkatkan kejadian infertilitas.

□ Faktor myometrium

- Mioma uteri merupakan tumor jinak uterus yang berasal dari peningkatan

aktivitas proliferasi sel-sel miometrium. Berdasarkan lokasi mioma uteri

terhadap miometrium, serviks dan kavum uteri, maka mioma uteri dapat

dibagi menjadi 5 klasifikasi sebagai berikut. Mioma subserosum, mioma

intramural, mioma submukosum, mioma serviks, dan mioma di rongga

peritoneum. Pengaruh mioma uteri terhadap kejadian infertilitas hanyalah

berkisar antara 30 - 50%. Mioma uteri mempengaruhi fertilitas

kemungkinan terkait dengan sumbatan pada tuba, sumbatan pada kanalis

servikalis, atau mempengaruhi implantasi.

□ Adenomiosis, adenomiosis uteri merupakan kelainan pada myometrium

berupa susupan jaringan stroma dan kelenjar yang sangat menyerupai

endometrium. Sampai saat ini masih belum diketahui dengan pasti

patogenesis dari adenomiosis uteri ini. Secara teoritis, terjadinya proses

metaplasi jaringan bagian dalam dari myometrium (the junctional zona)

yang secara ontogeni merupakan sisa dari duktus Muller. Adenomiosis

memiliki kaitan yang erat dengan nyeri pelvik, nyeri haid, perdarahan

uterus yang abnormal, deformitas bentuk uterus, dan infertilitas.

3. Faktor infertilitas dari ovarium

Oogenesis terjadi di ovarium dari trimester pertama kehidupan embrio dan


selesai pada 28-30 minggu kehamilan. Pada saat itu, sekitar 7 juta oosit yang
tersedia. Mereka ditangkap pada tahap profase dari divisi meiosis pertama.
Selanjutnya, jumlah oosit berkurang karena proses yang berkesinambungan dari
atresia. Saat lahir, kelompok oosit berkurang menjadi sekitar 2 juta. Dengan
menarche, sekitar 500.000 oosit yang tersedia. Oosit tersebut digunakan sepanjang
tahun reproduksi sampai menopause.

Gangguan ovulasi didefinisikan sebagai perubahan dalam frekuensi dan


durasi siklus menstruasi. Siklus menstruasi normal berlangsung 25-35 hari,
dengan rata-rata 28 hari. Kegagalan ovulasi adalah masalah infertilitas yang
paling umum. Tidak adanya ovulasi dapat dikaitkan dengan amenore primer,
amenore sekunder, atau oligomenore. 7

Amenore primer adalah tidak adanya periode menstruasi spontan pada usia
16 tahun atau setelah 3 tahun pubarche dan thelarche. Amenore primer dalam
pengaturan pubertas normal dapat dibagi menjadi 2 kategori: hipogonadisme
hipergonadotropik dan hipogonadisme hipogonadisme.7

Hipergonadotropik hipogonadisme sering terkait dengan kegagalan


perkembangan gonad, seperti pada sindrom Turner, di mana kariotipe 45, X
menunjukkan tidak adanya kromosom X. Pasien-pasien ini hadir dengan
infantilisme seksual terkait dengan perawakan pendek, leher berselaput, dan
valgus Cubitus. gonad beruntun mengganti ovarium mereka, tetapi mereka
memiliki rahim kecil dan saluran tuba yang normal dan vagina. Kondisi ini terkait
dengan peningkatan kadar FSH dan LH dan tingkat estrogen yang rendah.
Kelainan kromosom lain termasuk 46, XX, yang berhubungan dengan
penghapusan parsial lengan pendek atau panjang salah satu kromosom X, dan
mosaicism (misalnya, X / XXX; X / XX / XXX; murni disgenesis gonad; 46, XX;
46, XY). hipergonadotropikhipogonadisme yang mengakibatkan amenore primer
juga dapat dilihat pada pasien dengan riwayat dirawat dengan kemoterapi
alkylating tertentu atau radiasi panggul.7

Amenore primer juga terjadi pada pasien dengan kegagalan hipotalamus


(hipogonadotropik hipogonadisme) selain sekresi GnRH tidak memadai, cacat
neurotransmitter, atau terisolasi insufisiensi gonadotropin. Kondisi penyakit
kronis, tingkat stres yang tinggi, dan kelaparan atau kekurangan gizi adalah
etiologi lain yang mungkin. Kelainan structural berhubungan dengan amenorea
primer dapat dengan kelainan kongenital tdak adanya uterus, vagina, atau himen
(kriptomenorrea).7

Amenore sekunder adalah tidak adanya menstruasi selama lebih dari 6 bulan
pada wanita yang sebelumnya telah haid. Kehamilan harus selalu dikesampingkan
dulu. Dengan tidak adanya kehamilan, kondisi ini terkait dengan disfungsi dari
sistem endokrin dan dapat berhubungan dengan tiroid, adrenal, dan gangguan
hipofisis, termasuk tumor. Salah satu penyebab umum dari amenore sekunder
adalah kegagalan ovarium prematur, yang merupakan hilangnya fungsi ovarium
pada usia 40.7

Oligomenore adalah disfungsi aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium dan


gangguan ovulasi yang paling umum yang terkait dengan infertilitas. Pasien
dengan gangguan ini hadir dengan riwayat siklus haid yang tidak teratur yang
berfluktuasi dari 35 hari ke 2-5 bulan, kadang-kadang dikaitkan dengan riwayat
perdarahan uterus disfungsional atau lamanya perdarahan. Pasien mungkin
memiliki gejala hiperandrogenisme, jerawat, hirsutisme, dan kebotakan. Obesitas
seringkali terkait dan memperburuk prognosis. Meskipun pasien ini tidak steril,
kesuburan mereka menurun, dan hasil kandungan jelek karena peningkatan risiko
keguguran. Banyak dari wanita memiliki sindrom ovarium polikistik.7

4. Faktor tuba

Kelainan atau kerusakan pada tuba fallopi mengganggu kesuburan dan


bertanggung jawab untuk implantasi abnormal (misalnya, kehamilan ektopik).
Obstruksi ujung distal dari tuba menghasilkan akumulasi cairan tuba yang normal,
menyebabkan distensi tuba dengan kerusakan berikutnya dari silia epitel
(hydrosalpinx). 7

Faktor-faktor tuba lain yang terkait dengan infertilitas yang baik bawaan
atau diperoleh. adanya bawaan dari saluran tuba dapat disebabkan torsi spontan
dalam utero diikuti oleh nekrosis dan reabsorpsi. Ligasi tuba elektif dan
salpingectomy merupakan penyebab yang didapat. 7

5. Faktor peritoneal
Cacat anatomis atau disfungsi fisiologis rongga peritoneum, termasuk
infeksi, adhesi, dan massa adneksa, dapat menyebabkan infertilitas. Penyakit
radang panggul, perlengketan peritoneal sekunder untuk operasi sebelumnya
panggul, endometriosis, dan kista ovarium pecah semua kompromi motilitas
saluran tuba atau menghasilkan penyumbatan fimbriae dengan perkembangan
hydrosalpinx. mioma besar, massa panggul, atau penyumbatan pada cul-de-sac
mengganggu akumulasi cairan peritoneal dan mengganggu mekanisme
pengambilan oosit normal. Adhesi peri-ovarium yang menutupi ovarium
mengganggu pelepasan oosit normal pada ovulasi, menjadi faktor mekanik untuk
infertilitas. 7

Endometriosis tetap merupakan penyakit yang mempengaruhi perempuan


selama tahun-tahun reproduksi. Endometriosis dijumpai sebesar 25-40% pada
perempuan dengan masalah infertilitas. Endometriosis dapat dijumpai dalam
bentuk nodul-nodul saja di permukaan peritoneum atau berupa jaringan
endometriosis yang menginfiltrasi di bawah lapisan peritoneum.

Patogenesis endometeriosis di rongga pertitonium seringkali dikaitkan


dengan teori regurgitasi implantasi dana tau dapat pula dikaitkan dengan teori
metaplasia. Pertumbuhan endometriosis dipengaruhi pula oleh paparan hormonal
seperti progesterone dan estrogen. Diperkirakan endometriosis menyebabkan
infertilitas oleh karena factor-faktpor imunologis yang kemuadian berdampak
negative terhadap jaringan. 5

2.3 Diagnosis

2.3.1 Diagnosa infertilitas yang terkait dengan faktor istri:


a. Tahap pertama (Fase I) ,9,10,11
Pemeriksaan riwayat infertilitas (anamnesis)
Anamnesis masih merupakan cara terbaik untuk mencari
penyebab infertilitas pada wanita. Faktor-faktor penting yang
berkaitan dengan infertilitas yang harus ditanyakan pada pasien
adalah mengenai usia, riwayat kehamilan, panjang siklus haid,
riwayat penyakit sebelumnya, riwayat operasi, frekuensi koitus,
dan waktu koitus. Perlu juga diketahui pola hidup dari pasien
mengenai konsumsi alkohol, merokok, dan stress.
b. Pemeriksaan fisik

Disini perlu diperiksa Indeks Massa Tubuh (IMT),


pemeriksaan kelenjar tiroid, hirsutisme, akne, sebagai pertanda
hiperandrogenisme. Adanya galaktorea merupakan pertanda dari
hiperprolaktinemia. Selain itu, dilakukan juga pemeriksaan pelvik
untuk mengetahui apakah ada kelainan di vagina, serviks, dan
uterus.
c. Penilaian ovulasi
Cara sederhana untuk mengetahui ovulasi adalah dengan
mengukur suhu badan basal (SBB). SBB juga dapat digunakan
untuk menentukan kemungkinan hari ovulasi. Cara lain yang dapat
digunakan untuk penilaian ovulasi adalah dengan pemeriksaan
USG transvaginal dan pemeriksaan hormon progesteron darah.
Pada pemeriksaan USG transvaginal dapat dilihat pertumbuhan
folikel. Bila diameter mencapai 18-25 mm, berarti menunjukkan
folikel matur dan akan terjadi ovulasi.
d. Uji pasca senggama (UPS)
Merupakan cara pemeriksaan yang sederhana tapi dapat
memberi informasi tentang interaksi antara sperma dengan getah
serviks. UPS dilakukan 2-3 hari sebelum perkiraan ovulasi dimana
“ spin barkeit” dari getah serviks mencapai 5 cm atau lebih.
Pengambilan getah serviksdari kanalis endo-serviks dilakukan
setelah 2-12 jam senggama. Pemeriksaan dilakukan di bawah
mikroskop. UPS dikatakan (+) bila ditemukan paling sedikit 5
sperma per lapang pandang besar (LPB). UPS dapat memberikan
gambaran tentang kualitas sperma, fungsi getah serviks,dan
keramahan getah serviks terhadap sperma.
1. Tahap kedua (Fase II) 5
Pada tahap ini dilakukan pemeriksaan HSG untuk mencari
patensi tuba. Uji ini dilakukan pada paruh pertama siklus haid,
dimana sebelum tindakan dilakukan, pasien dianjurkan tidak
senggama paling sedikit dua hari sebelumnya. HSG dilakukan oleh
ahli radiologi dengan menyuntikkan larutan radioopaque melalui
kanalis servikalis ke uterus dan tuba fallopi.
2. Tahap ketiga (Fase III) 10,11
Akhir-akhir ini laparoskopi dianggap cara terbaik untuk
menilai fungsi tuba fallopi. Kedua tuba dapat dilihat secara
langsung dan potensinya dapat diuji dengan menyuntikkan larutan
metilen blue atau indigokarmir dan dengan melihat pelimpahannya
ke dalam rongga peritoneum. Dengan laparoskopi dapat sekaligus
melihat kelainan yang mungkin terdapat dalam rongga peritoneal,
seperti endometritis, perlengketan pelviks, dan patologi ovarium,

2.3.2 Diagnosa pemeriksaan infertilitas yang terkait dengan faktor suami


ditunjukkan pada table berikut:
Tabel 2.1 Komponen Anemnesis Infertilitas Laki-Laki 3
2. Pemeriksaan Fisik3
o Pemeriksaan fisik pada laki-laki penting untuk mengidentifikasi adanya
penyakit tertentu yang berhubungan dengan infertilitas. Penampilan umum
harus diperhatikan, meliputi tanda-tanda kekurangan rambut pada tubuh
atau ginekomastia yang menunjukkan adanya defisiensi androgen. Tinggi
badan, berat badan, IMT, dan tekanan darah harus diketahui.
o Palpasi skrotum saat pasien berdiri diperlukan untuk menentukan ukuran
dan konsistensi testis. Apabila skrotum tidak terpalpasi pada salah satu
sisi, pemeriksaan inguinal harus dilakukan. Orkidometer dapat digunakan
untuk mengukur volume testis. Ukuran ratarata testis orang dewasa yang
dianggap normal adalah 20 ml.
o Konsistensi testis dapat dibagi menjadi kenyal, lunak, dan keras.
Konsistensi normaladalah konsistensi yang kenyal. Testis yang lunak dan
kecil dapat mengindikasikan spermatogenesis yang terganggu.
o Palpasi epididimis diperlukan untuk melihat adanya distensi atau indurasi.
Varikokel sering ditemukan pada sisi sebelah kiri dan berhubungan dengan
atrofi testis kiri. Adanya perbedaan ukuran testis dan sensasi seperti
meraba “sekantung ulat” pada tes valsava merupakan tanda-tanda
kemungkinan adanya varikokel.

BAB 3
KESIMPULAN

Infertilitas dibagi menjadi 2, yaitu infertilitas primer dan infertilitas


sekunder. Infertilitas primer merupakan ketidakmampuan pasangan suami
istri untuk memperoleh anak setelah berhubungan seksual secaa teratur
selama 1 tahun dan tanpa menggunakan kontrasepsi. Sedangkan infertilitas
sekunder adalah ketidakmampuan seseorang memiliki anak atau
mempertahankan kehamilannya.
Infertilitas bisa disebabkan oleh faktor suami,istri dan faktor
keduanya. Ada beberapa penatalaksanaa yang dapat menjadi pilihan bagi
pasangan infertil sesuai dengan masalah yang dialami, yaitu pemberian
obat-obatan, pembedahan, dan assisted reproductive technology.

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Sexual and Reproductive Health: Infertility


definitions and terminology. 2018. Diperoleh dari:
http://www.who.int/reproductivehealth/topics/infertility/definitions/en Diakses
pada 25 Maret 2018
2. Duarsa GWK, Soebadi DM, Taher A, Purnomo BB, Rasyid N, Nugroho BS et
al.Panduan Penanganan Infertilitas Pria. Ikatan Ahli Urologi Indonesia.2015

3. Hestiantoro A. Konsensus Penanganan Infertilitas. Perhimpunan Dokter Spesialis


Obstetri dan Ginekologi Indonesia,2013

4. Olmedo BS. Definition and Cause of Infertility. Reproductive BioMedicine Online


webpaper 2000 Vol 2 No 1

5. Wiknjosastro H, Saifuddin, AB, dan Trijatmo R. Ilmu Kandungan Edisi 3.


Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2011

6. Goldman, L, Schafer A.I. Goldman-Cecil Medicine 25th Ed. Elsevier Saunders.


Philadelphia. 2016

7. Puscheck, E.E. Lucidi R.S. Infertility, in emedicine.medscape.com. diakses 20


Maret 2018.

8. Hoover RN, Hyer M, Pfeiffer RM, et al. Adverse health outcomes in women
exposed in utero to diethylstilbestrol. N Engl J Med. 2011 Oct 6. 365(14):1304-
14.

9. Bansal, K. 2004. Practical Approach to Infertility Management. New Delhi:


Jaypee Brothers. Pp. 1-37

10. Adiyono, W., Praptohardjo U., Moerjon, S. 2005. Laparoskopi dan Histeroskopi.
Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro. Pp. 231-234.

11. Hadibroto, B.R. 2005. Histeroskopi. Medan: Departemen Obstetri dan Ginekologi
FK USU RS HAM-RSPM. Pp.1-16
12. Kuswondo, Gunawan. 2002. Analisis Semen pada Pasangan Infertil. Thesis.
Semarang: Bagian/SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro RSUP Dr. Kariadi.

13. Brand AM. No magic bullet, a social history of venereal disease in the United
States since 1880. New York, NY: Oxford University Press; 1985

14. Sugono,. Perbedaan Pengaruh Pemberian Clomiphene Citrate dan Letrozole


terhadap Perkembangan Folikel serta Profil Hormonal pada Wanita dengan
Unexplained Infertility. Thesis. Semarang: Bagian/SMF Obstetri Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro RSUP Dr. Kariadi. 2008

15. Hestiantoro, Andon. Tatalaksana Pemeriksaan Dalam Infertilitas. Jurnal Cermin


Dunia Kedokteran. 2009. 170/ vol.36. No 41.Juli-Agustus 2009

16. RCOG. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems.

2004.

17. Speroff, Fritz A.M. Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility. 7th
Edition. Baltimore Maryland: Williams and Wilkins.pp 2015:2013-56.