Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR TILIK

PENGEMBANGAN JATENG GAYENG NGINCENG WONG METENG ( 5 NG )


TAHUN 2017 UNTUK KADER

NAMA IBU HAMIL : Kader yang mengampu:


UMUR :
NAMA SUAMI :
ALAMAT :
DASA WISMA :

1. Isilah denganV bila sudah dilaksanakan


KEGIATAN KUNJUNGAN KE
1 2 3 4 5
tgl tgl tgl tgl tgl
1. Mendorong Ibu Hamil agar mengikuti kelas
ibu
2. Pemeriksaan kehamilannya minimal 4 kali
dengan ANC terpadu dan terjadwal.

3. Ibu hamil sudah mendapatkan Imunisasi TT

4. Ibu hamil sudah mendapatkan TTD

5. Ibu hamil sudah memeriksakan Hb,

6. Ibu hamil sudah mengukur LILA.

7. Ibu hamil sudah merencanakan persalinan

8. Ibu hamil dan ibu nifas melakukan kegiatan


sehari-hari yang sehat
9. Ibu hamil dan ibu nifas mendapatkan
konsumsi gizi yang memadai
10. Ibu Hamil dalam keadaan ada tanda-tanda
risiko tinggi
11. Ibu hamil mengetahui tentang tanda bahaya
pada kehamilan.
12. Ibu hamil mengetahui tentang tanda-tanda
awal persalinan
13. Ibu hamil mengetahui tentang proses
persalinan.
14. Ibu hamil mengetahui tentang tanda bahaya
pada persalinan
KEGIATAN 1 2 3 4 5
tgl tgl tgl tgl tgl
15. Ibu hamil mengetahui tentang perawatan bayi
yang baik
16. Ibu hamil mengetahui tentang perawatan
pada waktu nifas
17. Ibu hamil dan ibu nifas mengetahui tentang
cara menyusui yang baik, termasuk menyusui
bagi ibu bekerja
18. Ibu hamil melahirkan pada tanggal
_____________________________
Laki laki/Perempuan
Normal / Cecar
Bayi sehat/ada masalah
19. Ibu nifas melakukan IMD
20. Ibu nifas menyusui bayinya dengan benar
21. Sudah menerima kunjungan nifas ke I/II/III
22. Sudah menerima kunjungan neonatus I/II/III

Mengetahui, Kader Pengampu,

1. …………………………..
2. …………………………..
3. …………………………..