Anda di halaman 1dari 40

BAB I

PENDAHULUAN

Seiring kemajuan teknik operasi bedah saraf, jumlah pasien cedera

kepala yang mampu selamat pasca-kraniektomi dekompresi meningkat signifikan.

Pasien-pasien tersebut selanjutnya akan menjalani kranioplasti untuk memperbaiki

defek kranium. Keuntungan lain prosedur kranioplasti antara lain: menyediakan

proteksi otak, pencegahan, atau eliminasi kolapsnya hemisfer otak atau herniasi

serebri yang disebut sindrom pasca-trepanasi. Hingga saat ini belum ada material

ideal untuk kranioplasti.

Kraniektomi dekompresi pada penatalaksanaan peningkatan tekanan

intrakranial dan evakuasi lesi massa yang terkait dengan cedera kepala telah terbukti

dapat meningkatkan kelangsungan hidup.1,2 Tindakan ini dilakukan pada penanganan

cedera otak traumatis, stroke iskemik, perdarahan subarachnoid, infeksi intrakranial,

trombosis sinus dural, kondisi inflamasi dan tumor untuk menurunkan tekanan

intrakranial yang mengancam jiwa.3,4

Prosedur kraniektomi dekompresi kemudian dilanjutkan dengan

prosedur kranioplasti beberapa bulan setelahnya. Prosedur kranioplasti yaitu dengan

insersi kembali flap tulang pada defek kranial.4 Sejarah kranioplasti berasal dari tahun

7000 SM. Temuan arkeologis membuktikan bahwa penggunaan bahan anorganik

untuk kranioplasti telah dimulai sebelum bahan organik. Pada abad ke-19,
penggunaan tulang dari berbagai situs donor, seperti tulang rusuk atau tibia,

dilakukan pada populasi yang cukup besar.1,5,6

Kranioplasti melindungi otak, memberikan manfaat kosmetik, serta

yang terpenting dapat memperbaiki defisit neurologis dengan efek penurunan tekanan

intrakranial dan koreksi dinamika cairan serebrospinal. Restorasi hemodinamika

aliran darah serebral (CBF) merupakan salah satu faktor penyebabnya.2,7 Jon kooi

(2016) menggambarkan nilai median CBF ipsilateral meningkat pada pra-kranioplasti

dan 6 minggu pasca kranioplasti. CBF kontralateral juga menunjukkan perbaikan.

Nilai median Mini mental state examination (MMSE) menunjukkan perbedaan yang

signifikan pada pra-kranioplasti, serta 6 dan 24 minggu pasca kranioplasti. Hal ini

menunjukkan bahwa kranioplasti dapat meningkatkan perfusi kortikal, baik belahan

ipsilateral mupun kontralateral. Selain itu, kranioplasti juga memiliki peran terapeutik

dalam hal peningkatan hasil klinis.2

Anestesi awake telah menjadi prosedur umum dan penerapannya terus

berkembang. Teknik ini merupakan tantangan unik bagi ahli anestesi.8 Anestesi

awake dikaitkan dengan pengurangan efek samping dari anestesi umum, evaluasi

neurologis dini pasca bedah, waktu penyembuhan lebih cepat, dan meminimalkan

hari rawat di rumah sakit.9


BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. BS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir / Usia : 01-12-1972 / 46 tahun

Agama : Islam

Suku : Makassar

Alamat : Kel. Malasore, Kec. Bangkala Jeneponto

No. RM : 636790

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Pro operasi kranioplasti

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poliklinik Bedah Saraf

RSAD Pelamonia Makassar, untuk kontrol post operasi Craniotomy

Decompresi tanggal 28 Agustus 2018. Pasien pernah dirawat di ICU dengan

Kesadaran menurun ec. TCB ec Epidural Hematom pada

frontotemporoparietal kanan. Terdapat riwayat di pukuli massa, dialami

kurang lebih 3 hari yang lalu SMRS, GCS 7 (E1M4V2). Hematom

dievakuasi, luka operasi ditutup, tapi tulang tidak dapat dipasang kembali dan

direncanakan untuk operasi Cranioplasty kemudian. Pasien kontrol kembali 1


hari SMRS ke Poli Bedah Saraf dan dirawat untuk operasi Cranioplasty oleh

karena tulang tengkorak pasien tidak stabil.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat alergi obat, hipertensi, dan DM.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalisata : Sakit sedang / Gizi baik / Composmentis GCS 15

(E4M6V5)

2. Tanda Vital :

 Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

 Nadi : 86x/menit

 Pernapasan : 20x/menit

 Suhu : 36,6o C

3. VAS :3

4. Kepala : pupil bulat isokor diameter 2,5mm RC +/+, conjungtiva

anemis (-)

5. Dada : Simetris D = S, Retraksi (-)

6. Paru : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

7. Jantung : BJ I/II normal, murni, regular, ictus cordis tidak tampak,

tidak ada bising jantung

8. Abdomen : Mengikuti gerakan napas, peristaltic (+) kesan normal


9. Ekstremitas : Hangat

10. Urin spontan

11. Berat Badan 70 kg

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada tanggal 17/12/2018

 WBC : 8,62 x 103/ UL

 RBC : 5,55 x 106 / UL

 HGB : 16,0 gr/dl

 HCT : 46,7 %

 PLT : 331x103 / UL

 PT/APTT : 14,4/34,5 s

 INR : 1,18

 GDS : 113 mg/dl

 Natrium : 138,0 mmol/L

 Kalium : 4,00 mmol/L

 Clorida : 101,0 mmol/L


CT-Scan Kepala :

Kesan : Lesi hipodens batas tak tegas pada lobus temporalis kiri

bawah dan lobus frontalis kanan, curiga encephalomalasia, adanya

massa belum dapat disingkirkan.

Post craniotomy pada os. Frontotemporoparietal kanan, tak tampak

herniasi parenkim dan meningen.


ECG :

Kesan : WNL

E. DIAGNOSA KERJA
Skull defek region frontotemporoparietal kanan uk. 4x3x2 cm + Post OP

Craniektomi ec. TBI ec. Epidural Hematom reg. Frontotemporoparietal kanan

F. FOLLOW UP

 Visite Pre Anestesi

S : Nyeri kepala

O : BP : 110/70 mmHg
HR : 86x/menit

RR : 20x/menit

T : 36,60 C

A : ASA PS II

Rencana anestesi GALMA

P : IVFD RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 1 gr/iv

Siap PRC 4 bag

Puasa kurang lebih 8 jam

Inform consent keluarga

Dorong OK

 Intra OK :

S:-

O : BP : 127/78 mmHg

HR : 76x/menit

RR : 22x/menit

T : 36,60C

A : ASA PS II

P : Telah Dilaksanakan prosedur anestesi GALMA


 PACU :

S:-

O : BP : 120/70 mmHg

HR : 77x/menit

RR : 22x/ menit

T : 36,60C

A : Post Op Cranioplasty region frontotemporoparietal kanan ec post

Op Craniektomi ec TBI ec Epidural Hematom reg.

Frontotemporoparietal kanan

P : - 02 via Nasal kanul 2 lpm

- IVFD RL 20 tpm

- Pantau KU + TTV/jam

- Puasa 6-8 jam pasca operasi

- Post Op pain control : inj. Ketorolac 50mg/8jam/iv

- Tirah baring dan head up 300


-
Pasien pindah perawatan
BAB III

DISKUSI DAN PEMBAHASAN

 Posisi

Supine

 Insisi

regio frontotemporoparietal dextra

 Instrumen operasi

kateter, elektrokauter,pisau bedah,bor cranial,suction

 Perhatian khusus

pasien mungkin memiliki ttiCP. Karena herniasi yang baru terjadi dan/cedera

yang terkait.

 Antibiotik

Nafcillin 1-2 gr/iv + cefotaxime 1 gr/iv

 Waktu operasi

1,5 – 6 jam

 Pertimbangan

Aplikasi pembalut kepala dapat mendorong ETT pada akhir kasus → ↑ BP

.Pasien dapat tetap diintubasi setelah operasi. Monitor ICP dapat ditempatkan.

Fenytoin dapat diberikan sebagai profilaksis kejang.


 EBL

25-500 ml

 Penanganan Post Operasi

ICU atau tutup unit pengamatan sampai stabil. Cairan dan elektrolit memerlukan

pemantauan yang sering, karena pasien dapat mengembangkan SIADH setelah

prosedur ini. BP mungkin perlu dikontrol dengan vasodilator dan B-blocker.

 Mortalitas

10-50%, tergantung pada lesi; lebih tinggi untuk hematoma subdural akut, lebih

rendah untuk hematoma epidural.

 Morbiditas

- Infeksi

- Neurologic disability

- Nervus injury

- Kebocoran CSF

- Endocrin disorder :

SIADH

Panhypopituarism

Diabetes insipidus (DI)

Massive blood lose : venous sinus injury

 Score Nyeri

2-4
1. PREOPERATIF

Cedera kepala adalah penyebab utama kematian orang di bawah 24

tahun. Cedera tembus pada skul biasanya akan menyebabkan kerusakan besar

pada otak sebagai akibat dari difusi neuron dan pendarahan ke dalam jaringan

otak. Pembedahan diperlukan untuk mengontrol perdarahan intrakranial, untuk

menghilangkan luka, dan untuk menghilangkan fragmen tulang, bahan asing dan

merusak otak sehingga kubah tengkorak dapat lebih mengakomodasi

pembengkakan otak yang pasti terjadi. Cedera kepala juga bisa bersifat fokal,

paling umum dalam bentuk hematoma epidural, subdural atau intrakranial.

Hematoma epidural terbentuk antara tengkorak dan dura, dan biasanya

disebabkan oleh perdarahan dari arteri (mis., Cerebral anterior atau cedera

neurologis meningeal tengah). Oleh karena itu, waktu sangat penting dan

evakuasi cepat dan mengendalikan perdarahan sangat penting jika cedera

neurologis permanen harus dihindari. Perdarahan subdural terjadi antara dura dan

leptomening yang melapisi permukaan otak. Pendarahan ini biasanya berasal dari

vena, dan biasanya terjadi lebih bertahap. Perdarahan intrakranial fokal dapat

berupa arteri atau vena, dan, seperti dengan hematoma subdural, harus dievakuasi

jika mereka membesar.4

Respirasi Cedera lokal pada lobus frontal atau parietal mungkin tidak

menyebabkan perubahan pernapasan. Jika ICP meningkat,

respirasi dapat menjadi lambat (<10 / menit) dan dalam, dan


menghasilkan hipokapnia substansial. Banyak pasien dengan

cedera kepala menunjukkan obstruksi jalan nafas parsial dari

lidah yang jatuh kembali ke ruang faring posterior. Jika ini

terjadi, jika pasien koma dan tidak dapat melindungi jalan

napas dan mencegah aspirasi isi lambung, intubasi trakea

segera harus dilakukan. Cedera kepala di daerah lobus

oksipital dapat menyebabkan apnea.

Cardiovascular Kebanyakan pasien dengan bukti cedera kepala terjadi

peningkatan BP dan HR . Jika ICP meningkat cukup untuk

menyebabkan herniasi batang otak, pasien mengembangkan

"trias Cushing" dari peningkatan BP,penurunan HR dan

penurunan RR. Perubahan ini menyelesaikan ketika

peningkatan ICP lega, sehingga upaya yang kuat untuk

mengatur BP dan sebelum kraniotomi tidak dibenarkan.

Namun, pasien harus dibawa ke OR secepat mungkin.

Neurological Evaluasi neurologis dari pasien yang cedera kepala

didasarkan pada Glasglow Coma Scale (GCS). Skala ini

melibatkan evaluasi tiga fungsi: membuka mata, respons

verbal dan respons motorik. Dengan menggunakan sistem

penilaian ini, tingkat keparahan cedera otak dapat

diklasifikasikan sebagai ringan (13-15 poin), sedang (9-12


poin), atau parah (8 poin atau kurang). Menurut definisi,

setiap pasien dengan 8 poin atau kurang koma. Pemeriksaan

neurologis tambahan yang bermanfaat meliputi penilaian

ukuran pupil dan reaktivitas terhadap cahaya, respons refleks,

dan bukti asimetri atau flasiditas ekstremitas atau postur

decebrate atau decorticate. Pasien cedera kepala yang fungsi

neurologisnya memburuk dengan cepat, dan dicurigai adanya

perdarahan epidural atau subdural, harus dibawa ke OR

segera tanpa CT scan.

Hematologi Cedera kepala yang parah dapat diasosiasikan dengan

koagulopati yang semakin memburuk, menghasilkan

gambaran klinis yang mirip dengan DIC. Alasannya tidak

diketahui, tetapi otak kaya akan tromboplastin, dan faktor

koagulasi lainnya.

Uji: Hct, PT, PTT

Premedikasi Biasanya tidak ada

2. INTRAOPERATIF

Teknik anestesi: GETA

Induksi ↑ICP kemungkinan pada kebanyakan pasien dengan cedera

kepala yang membutuhkan operasi, dan induksi anestesi adalah paling baik

dilakukan dengan obat yang ↓ICP. Jika pasien stabil secara hemodinamik dan
tidak hipovolemik, induksi dengan STP (≤10 mg / kg). propofol (1,5-3 mg / kg),

kurang lebih suplementasi opiat (meperidin 1,5-2 mg / kg, fentanil 5 ug / kg)

memuaskan. Jika hemodinamik tidak stabil, etomidat (0,1-0,4 mgkg) cocok untuk

induksi. Ketamin tidak digunakan karena kemampuannya untuk ↑ICP. Jika pasien

koma, kebutuhan anestesi kurang, hanya membutuhkan O2 dan pelemas otot, atau

No 60% atau isofluran dosis rendah (≤ 0,5%) atau sevoflurane (< 2%). Relaksan

otot non-depolarisasi (ekonium [0,1 mg / kg) atau rocuronium [1 mg / kg)

diberikan untuk intubasi ET. "Suksinilkolin dapat digunakan jika dosis"

defasikulasi "dari obat penghambat neuromuskuler nondepolarisasi diberikan

terlebih dahulu. Intubasi nasotrakeal tidak direkomendasikan untuk pasien dengan

fraktur tengkorak rahang atas dan / atau basilar karena potensi untuk memasukkan

tabung melalui lokasi fraktur ke batang otak. Untuk meminimalkan ↑↑BP dan

↑↑ICP dengan intubasi ET, penting bahwa pasien dibius dan lumpuh sebelum

melakukan laringoskopi. Dosis induksi STP atau propofol mungkin tidak cukup

untuk menghapuskan peningkatan MAP, CPP dan, karenanya, ICP terkait dengan

laringoskopi dan intubasi trakea. " Selain itu, pertimbangan harus diberikan untuk

menggunakan lidokain 2 mg / kg iv dan fentanyl 5 g/kgBB sebagai bagian dari

teknik induksi. Lidocaine memiliki efek amnesik STP tanpa efek depresan

miokard. Pada pasien hipovolemik, hidrasi dengan campuran kristaloid dan

koloid harus dimulai sebelum induksi.4


Maintenance :

Obat yang ideal untuk mempertahankan anestesi mengurangi ICP dan

CMRO2, mempertahankan autoregulasi otak, mendistribusikan kembali aliran ke

area yang berpotensi iskemik dan menyediakan otak dari iskemia. Focus STP

memenuhi kriteria ini, dan merupakan anestesi yang sangat baik untuk pasien

trauma kepala, asalkan sirkulasi tersebut menoleransi obat. Dosis total 15-20 mg /

kg yang diberikan dengan injeksi bolus intermiten atau infus kontinyu sudah

cukup. Infus propofol 150 mg / kg / mnt sampai dosis total 10 mg / kg dapat

digunakan untuk tujuan yang sama karena juga menurunkan volume darah

serebral dan ICP sambil mempertahankan autoregulasi otak. Isoflurane dianggap

sebagai agen volatile terbaik untuk pasien yang menjalani prosedur bedah saraf.

Walaupun isofluran menyebabkan peningkatan CBF dan volume yang bergantung

pada dosis dan, karenanya, ↑ICP, efek ini cenderung dikurangi dengan pemberian

STP sebelumnya, hiperventilasi, dan dengan membatasi konsentrasi isofluran

untuk terinspirasi 1%. Pada < 1% isoflurane, respons CBF terhadap perubahan

autoregulasi tetap utuh. Akhirnya, isofluran tampaknya memberikan perlindungan

karena dari iskemia fokal kelarutan rendah yang tidak lengkap dan, karenanya,

tetap utuh " Sevoflurane (≤ 2%) juga merupakan pilihan yang baik untuk

pemeliharaan kemunculan yang cepat.

N2O dapat diberikan, ini adalah dilator serebrovaskular sederhana,

sehingga meningkatkan ICP, efek yang tidak diinginkan pada pasien dengan lesi

yang menempati ruang. Juga, N2O tampaknya tidak memberikan perlindungan


otak terhadap iskemia yang tidak lengkap, dan, pada kenyataannya, dapat

melemahkan efek perlindungan dari STP atau isoflurane. "

Secara umum, tidak ada lagi obat penghambat neuromuskuler yang diberikan

selain yang digunakan untuk intubasi trakea. Dengan anestesi yang memadai, dan

kepala pada fiksasi kerangka Mayfield-Kees, pasien yang bergerak dari segala

konsekuensi sangat tidak mungkin. Selain itu, berguna untuk melihat pergerakan

ekstremitas sebagai indikator kedalaman anestesi yang tidak memadai.

Emergensi

Karena pemulihan dari cedera kepala sangat tidak terduga, umumnya

disarankan untuk meninggalkan ETT di tempat dan mempertahankan

hiperventilasi terkontrol sampai ada bukti klinis yang cukup bahwa pemulihan

neurologis normal terjadi. Antiemetik profilaksis (mis., Metoclopramide 10 mg

atau ondansetron 4 mg) harus diberikan 30-60 menit sebelum ekstubasi.

Syarat Darah dan Kemungkinan darah Transfusi darah sering diperlukan.

Cairan yang yang hilang Untuk meminimalkan edema

Hilang IV : 16-18 ga x 1 serebral postop, total volume

NS 2-4 ml/kg/h kristaloid harus dibatasi hingga

<10 ml/kg plus penggantian UO.

Solution yang mengandung


glukosa harus dihindari; kadar

glukosa darah harus dipertahankan

antara 80-200 mg%. Jika volume

diperlukan, albumin 5% (atau

hetastarch 6% hingga 20 ml / kg)

harus diberikan.

Kontrol darah BP dibawah normal Kehilangan darah sebaiknya

yang hilang HR = 50-70 diminimalkan dengan

mempertahankan MAP pada

kondisi normal rendah untuk

pasien tersebut. Hipotensi

terkontrol umumnya tidak

digunakan kecuali perdarahan

menjadi banyak dan sulit untuk

dikendalikan. HR mudah dikontrol

dengan infus esmolol, dan jika

IMAP tambahan diperlukan, SNP

dimulai. Hipotensi lebih baik

diobati dengan penggantian

volume daripada vasopresor.

Monitoring Monitor standar Untuk cedera kepala ringan, tidak


± arterial line diperlukan pemantauan khusus.

± CVP line Jika cedera luas atau tidak

± UO diketahui, atau jika pasien tidak

stabil, pemantaun invasive wajib

dilakukan.

Posisi  Titik tekanan pad Untuk cedera fossa oksipital atau

 Mata posterior, pasien mungkin rentan

atau duduk (lihat Pertimbangan

Anestesi untuk Prosedur Bedah

Saraf Serviks, hal. 73). Jika tidak,

pasien akan terlentang dengan

kepala di fiksasi kerangka

Mayfield-Kees dan berbalik ke

samping, dan gulungan

ditempatkan di bawah bahu di sisi

operasi.

Kontrol ICP 1. Anestesi yang Pasien dengan fraktur tengkorak

adekuat atau perdarahan intrakranial


2.
Head up 300 menyebabkan peningkatan volume

3. STP atau infuse intracranial sehingga dapat

propofol menyebabkan ↑↑ICP. Peningkatan


sementara ICP - bahkan hingga 50-

60 mmhg - dapat ditoleransi,

asalkan dihentikan segera.

Peningkatan ICP yang

berkelanjutan > 25-30 mmHg

4. Hiperventilasi berhubungan dengan cedera

PaCO2 = 25-30 neurologis yang parah dan hasil

mmHg yang buruk.

PaO2 > 100 Hipokarbia adalah vasokonstrikor

mmHg serebral yang poten, sehingga

menurunkan volume darah serebral

dan ICP. Harus diakui bahwa

beberapa pasien dengan cedera

otak difus akan kehilangan

sensitivitas serebrovaskular

terhadap PaCo2, sehingga

hiperventilasi akan memiliki

sedikit atau tidak ada efek pada

volume pembuluh darah (atau

ukuran otak). Mempertahankan

PaO2 akan mencegah vasodilatasi


serebral dari hipoksemia.

Meskipun mempertahankan

ventilasi yang memadai, oksigenasi

5. Jaga MAP tetap dan TD, pasien dengan cedera

rendah kepala difus sering menunjukkan

asidosis laktat arteri dan CSF,

indikasi lebih lanjut dari gangguan

metabolisme yang ada di otak dari

cedera.

Kontrol tekanan MAP dan vena

serebral sehingga CPP

dipertahankan dalam kisaran

normal rendah untuk pasien

tersebut. Karena kebanyakan

pasien dengan cedera kepala akibat

apapun kehilangan autoregulasi

otak, ↑ICP→ ↑volume darah

cerebral dan ↑ICP. Juga, dengan

Mannitol 1 gr/kg kehilangan autoregulasi, hipotensi

harus dihindari untuk menghindari

iskemia krebral. Pada cedera


kepala yang parah dan difus

dengan kehilangan autoregulasi,

beberapa bagian otak mungkin

menunjukkan "perfusi mewah",

sementara area lain menunjukkan

Furosemide 10-20 iskemia parah.

mg Dengan manitol dosis 1 g / kg,

diuresis cepat akan dimulai dalam

waktu sekitar 30 menit (jika

volume darah adekuat), dan

penyusutan otak akan terjadi.

Seringkali diperlukan untuk

memberikan kalium tambahan (20-

30 mEq iv perlahan-lahan).

Pemberian furosemide simultan

(10-20 mg) direkomendasikan

untuk menghindari peningkatan

sementara dalam volume darah

otak dan ICP yang menyertai

pemberian manitol. Jika manitol


diberikan terlalu cepat, hipotensi

berat akan terjadi, mungkin dari

vasodilatasi perifer.

Pada pasien ini dilakukan anestesi GALMA bukan anestesi GETA

dengan pertimbangan :

1. Minimal invasive

2. Sangat berguna pada pasien yang sulit di intubasi

3. Meminimalisir trauma pada laring dan gigi

4. Mengurangi terjadinya laringospasme dan bronchospasme

5. Tidak membutuhkan muscle relaxan

6. Tidak membutuhkan mobilitas leher

7. Tidak ada resiko intubasi esophageal dan endobroncheal

Keuntungan LMA dibandingkan dengan ETT

Walaupun LMA tidak dapat menggantikan posisi ETT (khususnya

pada prosedur operasi yang lama dan yang memerlukan proteksi terhadap aspirasi)

namun LMA mempunyai berbagai kelebihan. LMA lebih mudah dimasukkan dan

mengurangi rangsangan pada jalan nafas dibandingkan ETT (sehingga dapat

mengurangi batuk, rangsang muntah, rangsang menelan, tahan nafas, bronchospame,

dan respon kardiovaskuler) adalah dua keuntungan yang dimiliki LMA dibandingkan

ETT. Level anastesi yang lebih dangkal dapat ditolenransi dengan menggunakan
LMA dibandingkan ETT. Ditangan yang terampil, penempatan LMA dapat lebih

mudah dan lebih cepat dibandingkan menempatkan ETT, sehingga lebih

memudahkan untuk resusitasi. Trauma pada pita suara dapat dihindari karena LMA

tidak masuk sampai ke lokasi pita suara. Insidens kejadian suara serak setelah

penggunaan LMA dapat dikurangi bila dibandingkan dengan pemakaian ETT. 9,10,11,12

Keuntungan Kerugian

Dibandingkan - Kurang invasif Meningkatkan resiko aspirasi


gastrointestinal
dengan ETT - Kedalam anastesi yang
- Harus dalam posisi prone atau
dibutuhkan lebih dangkal
jackknife
- Berguna pada intubasi - Tidak aman pada pasien
obisitas berat
sulit
- Maksimum PPV (positive
- Trauma pada gigi dan
pressure ventilation) terbatas
laryngx rendah - Keamanan jalan nafas kurang
terjaga
- Mengurangi kejadian
- Resiko kebocoran gas dan
bronkhospasme dan
polusi ruangan lebih tinggi
laryngospasme - Dapat menyebabkan distensi

- Tidak membutuhkan lambung

relaksasi otot

- Tidak membutuhkan

mobilitas leher
- Mengurangi efek pada

tekanan introkular

- Mengurangi resiko

intubasi ke esofagus atau

endobronchial

Jenis-jenis LMA

Sampai saat ini berbagai jenis telah diproduksi dengan keunggulan dan tujuan

tertentu dari masin-masing jenis LMA. Jenis-jenis LMA yang telah tersedia sebagai

berikut:

1. LMA klasik

2. LMA flexible

3. LMA proseal

4. LMA fast track

LMA Klasik

Tidak seperti jalan nafas supraglotik, tersedia dalam berbagai ukuran,

yang cocok untuk semua penderita mulai dari bayi sampai dengan dewasa. Memilih

ukuran untuk pasien pediatrik tidak dapat selalu tepat sehingga harus disediakan

cadangan dalam berbagai ukuran. Kesalahan posisi LMA pada pasien pediatrik

sering dikarenakan oleh kesalahan dalam menetukan ukuran LMA yang dipakai.
Keberhasilan LMA yang klasik mendorong munculnya berbagai jenis LMA lainnya

dengan beberapa tujuan tertentu seperti untuk intubasi buta disertai dengan akses ke

lambung (Proseal LMA). Jenis LMA proseal memberikan dua keuntungan: (1)

adanya akses ke lambung memungkinkan untuk memasukkan selang lambung dan

kemudian dekompresi lambung; (2) desain ulang terhadap balon LMA

memungkinkan untuk mengembangkan balon LMA lebih besar dan posisi balon

LMA yang lebih tepat terhadap jalan nafas. 9,12,13

Gambar 1. LMA Klasik10


Gambar 2. LMA Flexible10

LMA Proseal

Pertanyaan apakah penderita pediatrik lebih cenderung terjadi aspirasi

isi lambung daripada pasien dewasa telah menjadi bahan perdebatan dalam beberapa

tahun terakhir. Penelitian yang terbaru dan paling komprehensif telah membuktikan

bahwa pasien pediatrik hanya sedikit lebih banyak terjadi penumonitis aspratif

perioperatif. Ventilasi tekanan positif yang berlebihan pada ventilasi face mask dapat

menyebabkan dilatasi lambung, dan dengan meningkatnya tekanan dalam lambung,

dapat meningkatkan resiko regurgitasi isi lambung. Kebanyakan anak-anak memiliki

compliance paru yang lebih besar daripada orang dewasa dan apabila level ventilasi
tekanan positif yang nyaman bagi orang dewasa diberikan pada pasien anak-anak

akan menyebabkan penutupan spingter esofagus atas dan bawah dan akan

menyebabkan distensi lambung. Distensi lambung yang berlebihan dapat

mengurangi pergerakan diapraghma sehingga mengganggu ventilasi efektif. LMA

proseal dengan akses lambung dapat medekomprasi lambung seketika LMA

dipasang. LMA proseal lebih sesuai secara anatomis untuk jalan nafas dan lebih

cocok untuk ventilasi tekanan positif.9,10,11

Gambar 3. LMA Proseal10


LMA Fast Track

Gambar 4. LMA Fastrack10

Berbagai macam ukuran LMA10,11

Ukuran Masker Berat Badan (Kg) Volume Balon (mL)

1 <5 4

1,5 5 - 10 7

2 10 – 20 10

2½ 20 – 30 14

3 30 - 50 20

4 50 - 70 30

5 > 70 40
Indikasi dan Kontraindikasi Penggunaan LMA

Prinsipnya LMA dapat digunakan pada semua pasien yang bila

dilakukan anastesi dengan face mask dapat dilakukan dengan aman (kecuali

penderita-penderita yang memiliki kelainan oropharynx). LMA telah digunakan

secara rutin pada prosedur-prosedur minor ginekologi, orthopedi, bronkoskopi dan

endoskopi. Prosedur yang lain yang dapat menggunakan LMA antara lain ekstraksi

gigi, adenotonsilektomy, repair celah langitan, myringotomi, prosedur memasukkan

pipa timpanostomy, dan operasi mata. Akhir-akhir ini penggunaan LMA untuk

penanganan jalan nafas sulit juga meningkat. 10,11,12

Indikasi Penggunaan LMA 10,11,12

Alternatif face mask dan intubasi endotrakheal untuk penanganan jalan nafas

Penanganan airway selama anastesi umum pada :

a. Rutin ataupun emergency

b. Radioterapi

c. CT-Scan / MRI

d. Resusitasi lua bakar

e. ESWL

f. Adenotonsilektomy

g. Bronkhoskopi dengan fiberoptik fleksibel

h. Resusitasi neonatal
Situasi jalan nafas sulit :

a. Terencana

b. Penyelamatan jalan nafas

c. Membantu intubasi endotrakheal

Kontraindikasi Penggunaan LMA 10,11,12

Kondisi-kondisi berikut ini merupakan kontraindikasi penggunaan LMA :

1. Resiko meningkatnya regurgitasi isi lambung (tidak puasa)

2. Terbatasnya kemampuan membuka mulut atau ekstensi leher (misalnya artitis

rematoid yang berat atau ankilosing spondilitis), menyebabkan memasukkan

LMA lebih jauh ke hipopharynx sulit.

3. Compliance paru yang rendah atau tahanan jalan nafas yang besar

4. Obstruksi jalan nafas setinggi level larynx atau dibawahnya

5. Kelainan pada oropharynx (misalnya hematoma, dan kerusakan jaringan)

6. Ventilasi paru tunggal.

Teknik Insersi LMA

Macam-macam teknik insersi LMA :

1. Teknik Klasik/standard (Brain’s original technique)

2. Inverted/reserve/rotation approach

3. Lateral apporoach inflated atau deflated cuff


Teknik insersi LMA yang dikembangkan oleh dr. Brain telah

menunjukkan posisi terbaik yang dapat dicapai ini pada berbagai variasi pasien dan

prosedur pembedahan. Walaupun sampai sekarang telah banyak teknik insersi yang

dianjurkan namun demikian teknik dari dr.Brian ini membuktikan secara konsisten

lebih baik. Banyak teknik insersi lainnya yang menyebabkan penempatan LMA yang

teralalu tinggi dari jalan nafas atas dan pengembangan balon terlalu besar untuk

mencegah kebocoran gas anastesi disekeliling LMA. Tekanan balon LMA yang

terlalu tinggi dapat menyebabkan pembengkakan struktur pharyngeal dan

menyebabkan pengurangan toleransi terhadap LMA pada kasus-kasus emergensi.

Konsep insersi LMA mirip dengan mekanisme menelan. Setelah

makanan dikunyah, maka lidah menekan bolus makanan terhadap langit-langit

rongga mulut berasamaan dengan otot-otot pharyngeal mendorong makanan kedalam

hipopharyng. Insersi LMA, dengan cara yang mirip balon LMA yang belum

terkembang dilekatkan menyusuri langit-langit dengan jari telunjuk menekan LMA

menyusuri sepanjang langit-langit keras dan langit-langit lunak terus sampai ke

hipopharyngx. Teknik ini sesuai untuk penderita dewasa ataupun anak-anak dan

sesuai untuk semua model LMA. 10,11,12,13


Gambar Teknik Insersi LMA : A. LMA dalam keadaan siap untuk diinsersi. Balon

harus dalam keadaan kempes dan rim membelakangi lubang LMA. Tidak boleh ada

lipatan pada ujung LMA. B. isersi awal LMA dengan melihat langsung, ujung

masker ditekan terhadap palatum durum. Jari tengah dapat digunakan untuk menekan

dagu kebawah. Masker ditekan kearah depan terus meju ke dalam pharynx untuk

memastikan bahwa ujungnya tetap datar dan menolak lidah. Dagu tidak perlu dijaga

agar tetap terbuka bila masker telah masuk kedalam mulut. Tangan operator yang

tidak terlibat proses intubasi dapat menstabilisasi occiput. C. Dengan menarik jari

sebelahnya dan dengan sedikit pronasi dari lengan bawah, biasanya dengan mudah

akan dapat mendorong masker. Posisi leher tetap flexi dan kepala tetap extensi. D.

LMA ditahan dengan tangan sebelah dan jari telunjuk kemudian diangkat. Tangan

menekan LMA ke bawah dengan lembut sampai terasa tahanan. 10


Keberhasilan insersi LMA tergantung dari hal-hal detail sebagai berikut : 10

1. Pilih ukuran yang sesuai dengan pasien dan teliti apakah ada kebocoran pada

balon LMA

2. pinggir depan dari balon LMA harus bebas dari kerutan dan menghadap

keluar berlawanan arah dengan lubang LMA

3. lubrikasi hanya pada sisi belakang dari balon LMA

4. pastikan anastesi telah adekuat (baik general ataupun blok saraf regional)

sebelum mencoba untuk insersi. Propofol dan opiat lebih memberikan

kondisi yang lebih baik daripada thiopental.

5. posisikan kepala pasien dengan posisi sniffing

6. gunakan jari telunjuk untuk menuntun balon LMA sepanjang palatum durum

terus turun sampai ke hipofarynx sampai terasa tahanan yang meningkat.

Garis hitam longitudinal seharusnya selalu menghadap ke cephalad

(menghadap ke bibir atas pasien)

7. kembangkan balon dengan jumlah udara yang sesuai

8. pastikan pasien dalam anastesi yang dalam selama memposisikan pasien

9. obstruksi jalan nafas setelah insersi biasanya disebabkan oleh piglotis yang

terlipat kebawah atau laryngospame sementara

10. hindari suction pharyngeal, mengempeskan balon, atau mencabut LMA

sampai penderita betul-betul bangun (misalnya membuka mulut sesuai

perintah).
Komplikasi Penggunaan LMA 10,11,12,13
1. Komplikasi Mekanikal (kinerja LMA sebagai alat) :
a. Gagal insersi (0,3 – 4%)
b. Ineffective seal (<5%)
c. Malposisi (20 – 35%)
2. Komplikasi Traumatik (kerusakan jaringan sekitar) :
a. Tenggorokan lecet (0 – 70%)
b. Disfagia (4 – 24%)
c. Disartria (4 – 47%)
3. Komplikasi Patofisiologi (efek penggunaan LMA pada tubuh) :
a. Batuk (<2%)
b. Muntah (0,02 – 5%)
c. Regurgitasi yang terdeteksi (0-80%)
d. Regurgitasi klinik (0,1%)

3. POSTOPERATIF

Komplikasi Kejang Kejang Rx: fenitoin (1 g

Defisit Neurologic dosis pemuatan). NB:

Perdarahan solution yang

Edema mengandung wiyh tidak

↑ICP mengandung dextrose.

Beberapa pasien dengan

cedera kepala parah tetap


tidak sadar selama

berminggu-minggu atau

berbulan-bulan, tanpa

membuktikan adanya

pemulihan neurologis

yang substansial.

Komplikasi akhir cedera

kepala adalah

hidrosefalus yang

membutuhkan prosedur

pintasan.

Pain Management Codein (30-60 mg q 4 h)


BAB IV

KESIMPULAN

Penilaian pasien yang hati-hati adalah salah satu komponen utama

keberhasilan operasi bedah saraf. Penilaian harus berdasarkan masing-masing

individu, berdasarkan penilaian jalan nafas, risiko kegagalan sedasi, kerja sama

pasien dan risiko komplikasi intraoperatif seperti perdarahan. Selain penilaian dan

persiapan rutin dari setiap pasien pra-bedah peninjauan ulang sistem neurologis

dan penyakit komorbid dari pasien merupakan hal yang penting.8,9

Penanganan jalan nafas adalah tugas paling penting dari seorang ahli

anastesi dan fungsi tersebut tidak dapat ditawar lagi. Ahli anastesi tidak boleh

menerima keterbatasan metode penanganan jalan nafas dan harus menyiapkan

berbagai teknik penanganan jalan nafas untuk tiap-tiap kasus yang mungkin

memerlukan pendekatan yang berbeda. Tidak ada satupun teknik penanganan

jalan nafas yang dapat cocok untuk semua pasien dan kasus sehingga ahli anastesi

harus menguasai berbagai teknik untuk memastikan penanganan jalan nafas yang

paling optimal dengan resiko yang paling minimal.

LMA telah dibuktikan dapat digunakan secara luas sebagai alternatif

menejemen jalan nafas yang handal dan terpercaya termasuk dalam bidang

anastesi pediatrik, menejemen jalan nafas sulit, resusitasi jalan nafas dll.
DAFTAR PUSTAKA

1. Aydin S, Kucukyuruk B, Abuzayed B, Aydin S, Sanus GZ. Cranioplasty:

Review of material and techniques. J Neurosci Rural Pract. 2011;2(2):162-7

2. Greenberg MS. Cranioplasty. In: Greenberg MS, editor. Handbook of

neurosurgery. 8th Ed. New York: Thieme; 2016 .p. 1436-43

3. Margules A, Jallo J. Complications of decompressive craniectomy. JHN

Journal. 2010;5(1):9-12.

4. Jaffe A Richard, Samuel I Stanley, Anesthesiologist’s Manual of Surgical

Procedures, 2nd edition, p31-36

5. Cho KC, Park SC, Choe IS, Seo DH. Safety and efficacy of early cranioplasty

after decompressive craniectomy in traumatic brain injury patients. J Korean

Neurotraumatol Soc. 2011;7:74-7.

6. Shah AM, Jung H, Skirboll S. Material used in cranioplasty: A history and

analysis. Neurosurg Focus. 2014;36(4):19.

7. Chui J. Anesthesia for awake craniotomy: an update. Rev Colomb

Anesthesiol. 2015; 43(1): 22-8.

8. Sivanaser V, Manninen P. Preoperative assessment of adult patients for

intracranial surgery. Anesth Res Prac. 2010; 1(1): 1-11.

9. Grycz E, Siemiatkowski A. Stress hormone response to various anasthetic

techniques during thyreidectomy. Anaesth Int Ther. 2012; 44(1): 4-7.


10. Morgan GE, Mikhail MS: Airway Management. Clinical Anesthesiology

3nd ed, Lange Medical Books, New York, 2002.

11. Burnand Cally,Sebastian Joseph,Anaesthesia for awake craniotomy,

Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 14

Number 1 2014 & The Author [2013]. Published by Oxford University Press

on behalf of the British Journal of Anaesthesia.

12. Mahmoud and Rashwan of the Classic Laryngeal Mask Airway Versus an

Endotracheal Tube in Children Undergoing Elective Surgery in the Prone

Position: A. Prospective Randomized Feasibility Study,2018

13. Dadmehr H, Negargar S, Mahmoodpoor A, Comparison of the Effects of

Endotracheal Tube and Laryngeal Mask Airway on Immediate Postoperative

Complications in Elective Operations, Shiraz E-Medical Journal Vol. 11,2010