Anda di halaman 1dari 23

1

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Definisi Infark Miokard Akut

Berdasarkan konsensus para ahli yang tertuang dalam panduan ESC

tentang Third universal definition of myocardial infarction, infark miokard akut

(IMA) didefinisikan sebagai keadaan dimana adanya bukti nekrosis miokardium

pada kondisi klinis yang konsisten dengan iskemia miokard akut. Definisi

universal IMA dapat dilihat pada tabel 2.1 (Thygesen dkk., 2012).

Tabel 2.1 Kriteria Diagnosa IMA (Thygesen dkk., 2012)

 Deteksi peningkatan dan/ atau penurunan biomarker jantung (terutama


troponin jantung) setidaknya satu nilai diatas persentil 99 nilai batas atas
dengan disertai paling tidak satu diantara kriteria berikut:
• Gejala iskemia
• Perubahan segmen ST dan gelombang T yang signifikan yang baru
atau dianggap baru atau left bundle branch block (LBBB) baru.
• Adanya gelombang Q patologis pada rekaman EKG
• Pemeriksaan penunjang yang menunjukkan hilangnya miokard yang
viable atau adanya gangguan regional dari gerakan otot jantung
yang baru.
• Identifikasi thrombus intra-koroner melalui angiografi koroner atau
otopsi.
 Kematian jantung mendadak yang dicurigai karena iskemi jantung disertai
perubahan EKG (elektrokardiografi) dengan iskemi atau LBBB yang
diperkirakan baru, tetapi pasien sudah meninggal sebelum biomarker
terambil atau sebelum biomarker meningkat.
 Infark miokard terkait intervensi koroner perkutan didiagnosa jika ada
peningkatan troponin jantung (> 5 x 99th persentil nilai batas atas) pada
2

pasien dengan dasar troponin normal, atau peningkatan troponin > 20%
jika dengan dasar troponin yang sudah meningkat, disertai dengan salah
satu:
 Simptom iskemi miokard
 EKG dengan gambaran iskemi baru
 Dengan angiografi didapatkan adanya komplikasi prosedur
 Hilangnya miokard yang viable atau gangguan regional dari
gerakan otot jantung yang baru
 Infark miokard akut akibat thrombosis intra-stent jika terdiagnosa melalui
angiografi koroner atau otopsi dengan peningkatan dan/ atau penurunan
biomarker jantung sedikitnya satu level diatas 99 persentil nilai batas atas.
 Infark miokard yang berhubungan dengan coronary artery bypass grafting
(CABG) ditandai dengan peningkatan biomarker jantung (> 10 x 99
persentil nilai batas atas) jika sebelumnya dengan baseline troponin yang
normal (≤ 99 persentile batas atas), disertai dengan salah satu:
• Gelombang Q patologis baru atau LBBB baru
• Oklusi baru pada graft atau arteri koroner asli
• Hilangnya miokard yang viabel atau kelainan kontraktilitas miokard
regional yang baru

Diagnosis patologi dari infark miokard membutuhkan bukti dari kematian

miosit yang disebabkan oleh iskemik berkepanjangan. Ini ditandai dengan adanya

nekrosis koagulasi dan nekrosis contraction band. Pada saat terjadinya IMA,

kematian sel berupa nekrosis koagulasi akan berlanjut menjadi inflamasi,

fagositosis dari miosit yang nekrotik, dan pembentukan jaringan parut (Antman,

2012).
3

2.2 Patofisiologi Infark Miokard Akut.

Pemenuhan kebutuhan oksigen otot jantung sangat bergantung pada aliran

pembuluh darah koroner. Gangguan perfusi miokard akibat sumbatan trombotik

koroner menimbulkan kondisi iskemia dengan akibat terhentinya fosforilasi

oksidatif; Sebagai konsekuensinya kardiomiosit yang mengalami iskemia

menggunakan jalur alternatif yakni glikolisis anerobik untuk menghasilkan

adenosin trifosfat (ATP). Glikolisis anerobik tersebut menyebabkan kondisi

asidosis intraseluler dan hiperosmolar sebagai akibat penumpukan asam laktat

dalam jaringan miokard. Kondisi hiperosmolar akan memicu peningkatan cairan

intersisial dan penurunan komplians miokard. Sedangkan asidosis intraseluler

akan menghambat aktifitas enzim yang terlibat pada jalur glikolisis; Setelah 15-20

menit iskemia maka metabolisme glikoslisis akan terhenti, dengan akibat kadar

ATP akan jatuh dibawah batas minimal untuk mempertahankan fungsi membran

sehingga berakibat pada kematian sel (Canty dan Duncker, 2015).

Evolusi sementara dan luas dari kerusakan jaringan yang permanen setelah

terjadi oklusi koroner ditentukan oleh lokasi, sisa aliran koroner, dan faktor

hemodinamik yang mempengaruhi konsumsi oksigen. Kerusakan otot permanen

dimulai 20 menit sejak oklusi koroner dimana tidak terdapat arteri kolateral yang

bermakna. Kerusakan permanen dimulai dari lapisan subendokardium dan meluas

ke lapisan subepikardial seperti yang ditunjukkan pada gambar 2.1. Ini

menunjukkan lapisan subendokardium memiliki tingkat konsumsi oksigen yang

lebih tinggi. Faktor faktor yang dapat meningkatkan konsumsi oksigen seperti

takikardia dan faktor yang menurunkan penghantaran oksigen seperti anemia

dapat mempercepat laju dari kerusakan permanen (Canty dan Duncker, 2015).
4

Gambar 2.1 Pekembangan dari nekrosis pada IMA. Oklusi total kurang dari
20 menit menyebabkan myocardial stunning dan prekondisi dari jantung yang
bersifat proteksi. Bila iskemia berlangsung 20 menit maka akan terjadi kerusakan
permanen yang dimulai dari endokardium menuju epikardium. Setelah 60 menit
kerusakan meluas ke miokard dan sub epikard. Setelah 3 jam, hanya sisi
epikardial saja yang tersisa, dengan infark transmural akan terjadi setelah 3
sampai 6 jam setelah oklusi koroner (Canty dan Duncker, 2015).

2.3 Klasifikasi Klinis Infark Miokard Akut.

IMA terjadi bila area iskemia miokard yang terlokalisir menyebabkan

terbentuknya area nekrosis. Hampir seluruh kasus IMA disebabkan oleh proses

atherosklerosis yang berhubungan dengan thrombosis pada arteri koroner. Pada

kondisi ruptur plak atherosklerosis, terjadi proses aktivasi dan agregasi platelet,

pengeluaran thrombin, dan pada akhirnya menyebabkan pembentukan thrombus.

Adanya trombus akan menyebabkan terganggunya aliran darah koroner sehingga

terjadi ketidakseimbangan antara pasokan dan kebutuhan oksigen. Kondisi

ketidakseimbangan pasokan dan kebutuhan oksigen yang berat dan persisten akan

menyebabkan terjadinya nekrosis miokardial. Bila terbentuk thrombus yang


5

bersifat oklusif akan terjadi STEMI, sebaliknya bila trombus yang terbentuk tidak

bersifat oklusif akan terjadi NSTEMI atau UAP (Sabatine dan Cannon, 2012,

Antman dan Braunwald, 2005).

Untuk menentukan strategi penatalaksanaan segera pada kondisi IMA,

misalnya terapi reperfusi, biasanya dilakukan klasifikasi IMA dengan

menggunakan kriteria EKG. STEMI didefinisikan sebagai pasien dengan nyeri

dada atau gejala iskemik yang lain serta terdapat elevasi segmen ST pada dua

sadapan yang berhubungan, dengan kriteria elevasi segmen ST ≥ 0,2 mV pada

sadapan V2-V3 (pada pria); ≥ 0,15 mV pada sadapan V2-V3 (pada wanita); dan ≥

0,1 mV pada sadapan yang lain. Di lain pihak, pasien dengan gejala iskemik dan

peningkatan biomarker namun tanpa adanya elevasi segmen ST digolongkan

sebagai penderita NSTEMI. Klasifikasi tersebut berguna secara klinis, karena

pasien dengan STEMI biasanya akan langsung dirujuk ke laboratorium

kateterisasi atau diberikan terapi fibrinolitik untuk tujuan revaskularisasi segera,

sedangkan perujukan pasien dengan NSTEMI ke laboratorium kateterisasi

biasanya tidak terlalu mendesak dan tergantung dari skor stratifikasi risiko yang

berhubungan (Thygesen dkk., 2012).

2.4 Diagnosis Infark Miokard Akut.

IMA merupakan suatu sindrom klinis yang membutuhkan penilaian

parameter subjektif dan objektif untuk dapat menegakkan diagnosis. Diagnosis

IMA harus dibuat dengan cepat dan akurat, agar dapat dilakukan penatalaksanaan

yang optimal. Evaluasi awal yang dilakukan pada pasien yang diduga menderita
6

IMA sebaiknya meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik yang terarah,

pemeriksaan EKG, dan pemeriksaan biomarka kardiak (Panjrath dkk., 2008).

Keluhan pasien akibat iskemia miokardium dapat bervariasi mulai rasa

tidak nyaman yang ringan hingga nyeri berat yang tak tertahankan. Biasanya nyeri

digambarkan sebagai perasaan tertindih benda berat, dicengkeram atau terasa

penuh. Nyeri dada dirasakan retrosternal dan sering menjalar ke tangan kiri, bahu,

dagu, leher dan punggung. Umumnya nyeri bersifat crescendo atau intensitasnya

meningkat bertahap. Umumnya nyeri dada akibat iskemia tidak pernah serasa

tajam terlokalisir di satu titik. Pasien juga dapat mengeluhkan keringat dingin

yang menyertai keluhan nyeri dada. Adanya faktor risiko seperti merokok,

peningkatan kadar kolesterol, diabetes melitus (DM), hipertensi, dan riwayat

keluarga merupakan faktor yang mendukung kecurigaan akan kondisi IMA

(Mariott, 1993, Antman, 2012).

Pemeriksaan EKG memegang peranan penting dalam diagnosis IMA, dan

harus dilakukan dalam 10 menit setelah pasien tiba di ruang gawat darurat. Pada

STEMI didapatkan adanya elevasi segmen ST. Pada jam awal masih berupa

gelombang T hiperakut (gelombang T tinggi), kemudian berubah menjadi ST

elevasi, terbentuknya T inversi, segmen ST yang kembali ke garis isoelektris, dan

terbentunya gelombang Q patologis. Adanya LBBB baru juga merupakan tanda

perubahan EKG yang menunjukkan STEMI. Jika EKG awal meunjukkan hasil

normal atau inkonklusif, maka perlu dilakukan serial EKG, dan dibandingkan

hasilnya. Pada NSTEMI, dapat ditemukan adanya depresi segmen ST atau inversi

gelombang T (Roffi dkk., 2015).


7

Penanda kimiawi yang dipakai untuk menunjukkan adanya kerusakan

miokard ialah Troponin I dan T. Troponin merupakan penanda biokimiawi yang

sangat sensitif dan spesifik untuk terjadinya nekrosis miokard. Troponin dapat

meningkat dalam3-6 jam setelah onset keluhan, namun rata-rata meningkat dalam

6-12 jam. Waktu terjadinya peningkatan CK-MB juga sama. Troponin tetap

didapatkan dalam darah 5-14 hari. Sedangkan CK-MB telah hilang dari peredaran

darah dalam waktu 48 jam. Waktu pelepasan penanda biokimiawi enzim jantung

setelah suatu kondisi IMA dijelaskan pada gambar dibawah (Roffi dkk., 2015,

Wright dkk., 2011, Sabatine dan Cannon, 2012).

Gambar 2.2 Waktu Peningkatan Biomarker setelah Onset IMA. (Sabatine

dan Cannon, 2012).

2.5 Stratifikasi Resiko Pada Infark Miokard Akut.

Panduan yang dikeluarkan oleh ACC/AHA dan ESC mengenai SKA telah

merekomendasikan stratifikasi resiko secara dini dengan menggunakan berbagai

skor resiko klinis untuk mengidentifikasi kelompok-kelompok pasien dengan


8

resiko tinggi. Semua skor resiko yang telah tersedia, seperti skor TIMI dan

GRACE memiliki nilai prediktif yang relatif tinggi terhadap mortalitas saat

perawatan di rumah sakit serta dalam waktu 1 dan 12 bulan. Stratifikasi resiko

yang akurat sangat penting untuk evaluasi pasien dengan SKA untuk pengambilan

keputusan yang sesuai mengenai pemilihan tempat dan tingkat perawatan,

kebutuhan akan intervensi terapeutik, serta lama rawat. Secara umum, pasien yang

memiliki faktor resiko multipel untuk menderita IMA, usia tua, angina pada saat

istirahat, terdapat riwayat tindakan revaskularisasi sebelumnya, terdapat

perubahan segmen ST-T yang dinamis, serta peningkatan biomarker jantung yang

mengindikasikan adanya nekrosis miokardial termasuk dalam kelompok pasien

beresiko tinggi (Bedetti dkk., 2010, Daga dkk., 2011).

2.6 Komplikasi Pada Infark Miokard Akut.

Sebagian besar mortalitas yang disebabkan oleh IMA merupakan akibat

dari perubahan-perubahan patofisiologi yang terjadi pada kondisi IMA. Tingginya

angka komplikasi akibat IMA menyebabkan dibutuhkannya penegakkan diagnosis

segera dan penatalaksanaan yang agresif untuk mengurangi angka morbiditas dan

mortalitas. Komplikasi yang dapat disebabkan oleh IMA secara umum dapat

diklasifikasikan menjadi komplikasi mekanik, aritmia, iskemik, inflamasi, dan

embolik. Disfungsi ventrikel kiri yang menyebabkan kegagalan pompa jantung

merupakan prediktor mortalitas terpenting pada pasien IMA. Definisi dari

kegagalan pompa jantung merupakan kondisi dimana curah jantung tidak

mencukupi untuk perfusi berbagai organ tubuh karena adanya disfungsi

kontraktilitas ventrikel kiri yang akut akibat IMA. Syok kardiogenik didefinisikan
9

sebagai penurunan tekanan darah arteri disertai hipoperfusi jaringan (Nonogi,

2002). Disfungsi ventrikel kiri dapat berupa kelainan fungsi sistolik ataupun

kelainan diastolik. Kelainan diastolik ventrikel kiri sendiri dapat berujung pada

hipertensi vena pulmonal dan kongesti paru. Kegagalan fungsi ventrikel kiri

berbanding lurus dengan luas cedera dari ventrikel kiri. Komplikasi dramatis lain

dari infark adalah ruptur dari jaringan infark yang dapat melibatkan muskulus

papilaris, septum interventrikular, dan dinding luar ventrikel (Mega dan Morrow,

2015)

Komplikasi iskemik yang sering terjadi pada pasien IMA adalah angina

pasca infark. Mekanisme patofisiologi yang mendasari terjadinya angina pasca

infark adalah adanya ruptur pada plak atherosklerosis. Pasien IMA dengan

komplikasi angina pasca infark memiliki prognosis yang lebih buruk untuk

terjadinya kematian mendadak dan reinfark. Komplikasi lain yang juga dapat

terjadi pada pasien IMA adalah aritmia. Mekanisme utama yang mendasari

terjadinya aritmia pada pasien IMA adalah re-entri yang disebabkan oleh

inhomogenitas elektrik pada miokardium yang mengalami iskemik. Aritmia juga

dapat disebabkan oleh reperfusi akibat proses washout dari berbagai substansi

seperti laktat, kalium, dan substansi metabolik toksik yang sebelumnya

berakumulasi pada zona iskemik. Aritmia yang muncul dapat berupa ventricular

premature complexes (VPCs), ventricular tachycardia (VT), ventricular

fibrillation (VF), Accelerated Idioventricular Rhythm, dan berbagai bradiaritmia

lainnya (Mullasari dkk., 2011, Mega dan Morrow, 2015). Komplikasi tersebut

diatas termasuk ke dalam kejadian kardiovaskuler mayor, yaitu komplikasi IMA

yang berhubungan dengan survival pasien (Yasmin, 2014). Angka mortalitas


10

dalam 30 hari pada pasien IMA dengan syok kardiogenik pada penelitian GUSTO

I adalah 58%. Tingginya angka komplikasi akibat IMA menyebabkan

dibutuhkannya penegakkan diagnosis segera dan penatalaksanaan yang agresif

untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas (Mullasari dkk., 2011).

2.7 Fungsi Diastolik Dan Tekanan Pengisian Ventrikel Kiri.

Agar pengisian ventrikel kiri dapat berlangsung dengan baik hingga

mencapai volume yang memadai diperlukan fungsi diastolik yang normal, dimana

pengisian ventrikel tersebut terjadi pada keadaan tekanan diastolik yang normal

baik pada saat istirahat, selama aktifitas, maupun pada rentang laju jantung yang

bervariasi. Keadaan tekanan diastolik yang normal merupakan proses interaksi

yang kompleks dari berbagai faktor intra dan ekstra kardiak. Gangguan dari salah

satu komponen tersebut akan mengakibatkan meningkatnya tekanan pengisian

diastolik ventrikel kiri pada saat istirahat atau aktifitas, dengan konsekuensi

kongestif paru dan keluhan sesak napas, salah satu gejala utama gagal jantung kiri

dengan ataupun tanpa gangguan fungsi sistolik (Quinones, 2010, Anderson,

2007).

Diastolik didefinisikan sebagai periode waktu dimana miokard kehilangan

kemampuannya untuk terus memendek dan kembali ke panjang serta kekuatan

awal. Fase diastolik dimulai saat akhir ejeksi ventrikel (yang ditandai dengan

penutupan katup aorta) dan diakhiri dengan penutupan katup mitral. Diastolik

merupakan proses kompleks yang meliputi beberapa proses yang berhubungan

yang berujung pada pengisian ventrikel. Gangguan atau hambatan pada proses
11

pengisian ventrikel kiri akan dikompensasi dengan peningkatan tekanan atrium

kiri (Anderson, 2007).

Diastolik dapat dilihat sebagai dua fase yakni fase relaksasi isovolumik

(ditandai dengan penutupan katup aorta hingga katup mitral terbuka) relaksasi

auxotonik (pengisian ventrikel kiri sampai katup mitral menutup). Secara

tradisional diastolik dibagi atas empat fase yaitu fase relaksasi isovolumik, early

rapid filling, diastasis, dan kontraksi atrium. Isovolumic relaxation time (IVRT)

atau waktu relaksasi isovolumik merupakan kelanjutan dari fase sistolik dan

sangat dipengaruhi fase sistolik. Early rapid filling dipengaruhi relaksasi dan

komplains ventrikel kiri. Dikatakan sekitar 70-80% volume pengisian ventrikel

kiri pada populasi normal berlangsung selama fase early rapid filling. Kontribusi

early rapid filling menurun seiring bertambahnya usia dan berbagai penyakit yang

mempengaruhi relaksasi ventrikel kiri (Redfield, 2012).

Pengisian awal diastolik dipicu oleh gradien tekanan atrium kiri ke

ventrikel kiri, suatu proses yang dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti relaksasi

miokardium, komplains LV, kontraktilitas LV, fungsi dan tekanan LA, tekanan

perikardium, kekakuan LA, kondisi vena pulmonal, denyut jantung, dan area

bukaan katup mitral. Meski diastolik merupakan proses yang kompleks,

komponen terpenting dari fase diastolik adalah relaksasi miokardium ventrikel kiri

dan komplains diastolik ventrikel kiri. Baku emas untuk menilai kemampuan

relaksasi diastolik LV adalah dengan menggunakan kateterisasi dengan ujung

micromanometer dimana akan membandingan tekanan dalam LV dengan waktu

untuk menghitung waktu konstan dari relaksasi isovolumik. Kateterisasi juga

digunakan untuk menilai komplains LV dengan menilai relasi antara perubahan


12

volume dan perubahan tekanan (dV/dP) (Redfield, 2012, Anderson, 2007, Plana

dkk., 2012).

Relaksasi ventrikel kiri itu sendiri merupakan proses aktif yang

membutuhkan energi yang dimulai sejak fase ejeksi sistolik, relaksasi isovolumik,

hingga early rapid filling. Diastasis terjadi saat tekanan LA dan LV hampir setara.

Fase diastasis hanya berperan kurang dari 5% pengisian LV dan fase diastasis

makin memendek pada saat takikardia. Pada individu normal, fase sistolik atrial

menyumbang 15% hingga 25% dari pengisian diastolik LV tanpa peningkatan

tekanan rata rata LA (Redfield, 2012).

Gambar 2.3. Siklus jantung. Siklus jantung dalam perspektif hubungan antara
volume dan tekanan intra-kardiak (Redfield, 2012)
13

Gambar 2.4. Kecepatan aliran transmital terhadap waktu pada saat fase
diastolik. AV = Aortic Valve; IVR = isovolumic relaxation; Evel = early diastolic
transmitral flow velocity; Avel = kontraksi atrial pada transmitral flow velocity;
IVC = isovolumic contraction (Redfield, 2012).

2.8 Patofisiologi Peningkatan Pulmonary Capillary Wedge Pressue pada


IMA.

Tekanan pengisian diastolik LV ditentukan oleh sifat elastis pasif dari

ventrikel kiri (komplains) dan proses relaksasi aktif LV. Proses relaksasi aktif

tersebut merupakan proses yang bergantung pada energi sehingga sangat

dipengaruhi oleh iskemia. Pada tingkat selular, iskemia akan menyebabkan

perubahan metabolisme miokard menjadi glikolisis anerobik sehingga terjadi

deplesi ATP yang diperlukan dalam proses relaksasi miokard. Pada glikolisis

anerobik yang dipicu iskemia terjadi kondisi asidosis intrasel akibat akumulasi

hasil metabolik anerobik seperti asam laktat, sehingga terjadi keadaan

hiperosmolaritas dengan efek lebih lanjut pembentukan udema intertisial. Iskemia

dan infark juga memicu reaksi inflamasi dengan formasi skar dan infiltrat
14

fibroseluler. Terjadinya udem, pembentukan skar dan infiltrasi fibroseluler

intersisial akan menyebabkan komplains miokard menurun. Gangguan fungsi

relaksasi dan komplains LV mengakibatkan peningkatan tekanan pengisian

diastolik LV dan kongestif paru (Narayanan dan Aurigemma, 2008).

Pada kondisi iskemia terjadi perubahan hubungan antara tekanan diastolik

dan volume diastolik dari ventrikel kiri seperti yang ditampilkan pada gambar

2.11. Kemampuan komplains ventrikel kiri akan berkurang disertai dengan

peningkatan tekanan diastolik. Dalam kondisi ini, peningkatan kecil volume darah

atau peningkatan tonus vaskuler dapat menyebabkan peningkatan signifikan dari

tekanan pengisian yang berujung pada edema paru akut. Gangguan relaksasi

akibat iskemia akut ini dapat bertahan hingga beberapa hari (Narayanan dan

Aurigemma, 2008).

Gambar 2.5. Efek dari iskemia akut pada hubungan tekanan-volume. Data
tersebut didapatkan dari pasien 60 tahun yang menjalani kateterisasi jantung. Pada
saat prosedur, pasien mengalami angina. Hubungan antara tekanan dan volume
15

secara drastis bergeser ke atas. Pada saat yang sama, pasien tidak mengalami
perubahan ejeksi fraksi yang signifikan (Narayanan dan Aurigemma, 2008).

Mekanisme seluler dari proses relaksasi miokard dan pergerakan ion

kalsium selama siklus kontraksi-relaksasi pada miokard merupakan faktor kunci

dalam memahami proses relaksasi miokard dalam klinis. Bila miokard distimulasi

akan terjadi serangkaian kejadian seluler yang meliputi semua fase coupling

eksitasi-kontraksi : 1) Propagasi aksi potensial, 2) Masuknya ion kalsium melalui

sarkolema, 3) Pelepasan ion kalsium dari tempat cadangan intraseluler (reticulum

sarcoplasma), 4) Ikatan kalsium ke protein regulator subunit troponin C pada

filament tipis dari sarcomere dan 5) Pembentukan cross-briges myosin dengan

actin yang memicu dimulainya kontraksi miokard.

Gambar 2.6. Fluxes kalsium dan struktur kunci pada Coupling eksitasi-relaksasi
miokard (Loscalzo dan Libby, 2012).
16

Relaksasi tidak hanya bergantung pada berhentinya serangkaian proses

tersebut namun juga pada pengambilan kembali (removal) ion kalsium dari

sitoplasma oleh reticulum sarcoplasma (SR) dan mekanisme ekspor kalsium.

Pengambilan kembali kalsium ke dalam SR melalui pompa Ca2+ pada SR (the SR

Ca2+ ATPase, SERCA2A) adalah sebuah proses yang membutuhkan energi

(adenosine triphosphate, ATP). Kondisi iskemia menghambat proses relaksasi

miokard karena mengurangi ketersediaan ATP untuk aktivitas pompa Ca2+ SR

dalam mengembalikan kalsium ke dalam SR. Konsentrasi kalsium sitoplasma

yang tinggi pada regio protein contractile dan kurangnya ketersediaan ATP yang

sangat diperlukan untuk cross-bridge dissociation dan calcium sequestration

menyebabkan proses relaksasi melambat dan tidak lengkap (gangguan relaksasi)

(Loscalzo dan Libby, 2012).

Telah banyak studi yang membuktikan adanya korelasi yang kuat antara

E/e’ dengan PCWP, serta nilai prediktornya terhadap morbiditas dan mortalitas

pada pasien pasca infark miokard akut. Hillis dkk. melakukan evaluasi E/e’ pada

250 pasien infark miokard akut dengan waktu pemantauan selama 13 bulan,

mendapatkan bahwa E/e’ > 15 merupakan prediktor kuat mortalitas pasca infark

miokard akut (Hillis dkk., 2004). Iwahashi dkk. meneliti 301 pasien STEMI

pertama kali setelah 2 minggu pasca intervensi koroner perkutan primer (IKPP)

mendapatkan rasio E/e’ > 15 merupakan prediktor kuat kematian dan gagal

jantung (Iwahashi dkk., 2012). Shacham dkk. meneliti 180 pasien STEMI yang

dilakukan IKPP mendapatkan bahwa time to reperfusion > 185 menit merupakan

prediktor independen E/e’ yang tinggi (Shacham dkk., 2014). Penelitian

prospektif lain oleh Nallapati dkk. juga menyimpulkan bahwa E/e’>15 merupakan
17

prediktor kuat menurunnya survival pasca AMI (Nallapati dkk., 2015). Pada

penelitian lain yang dilakukan oleh Shacham dkk., nilai E/e’ awal (baseline) dan

persisten tinggi pasca IKP pada pasien IMA berhubungan dengan LV remodeling

(Shacham dkk., 2016). Sedangkan studi prospektif oleh Fukuda dkk. pada pasien

IMA pasca IKP mendapatkan bahwa rasio E/e’ tidak prediktif terhadap luaran

buruk pada pasien IMA (Fukuda dkk., 2012). Demikian pula studi prospektif oleh

Wang dkk. pada 400 pasien IMA, menyimpulkan bahwa nilai E/e’ tidak

menunjukkan nilai prediktif terhadap kejadian udem pulmonal dan gagal napas

(Wang dkk., 2012).

2.9 Penilaian Pulmonary Capillary Wedge Pressure.

Tekanan pengisian LV merupakan terminologi kolektif yang mencerminkan

berbagai hasil pengukuran tekanan seperti rerata tekanan atrial atau mean left

atrial pressure (LAP), rerata pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) dan

tekanan akhir diastolik ventrikel kiri atau left ventricular end-diastolic pressure

(LVEDP). Selama diastolik terdapat kesinambungan antara pulmonary capillary

bed, vena pulmonalis, LA dan LV. Pada tahap awal gangguan fungsi diastolik

hanya terjadi peningkatan tekanan di LVED, kemudian akan diikuti peningkatan

tekanan di LA dan PCWP, yang pada akhirnya dapat menyebabkan kongestif paru

dan gejala gagal jantung. Namun sangat penting untuk memahami perbedaan

klinis antara rerata LAP atau PCWP dengan LVEDP. Meskipun LVEDP yang

tinggi menandakan peningkatan kekakuan LV pada akhir diastolik, namun banyak

dari pasien tersebut memiliki tekanan diastolik ventrikel kiri (diastolic LVP) yang
18

normal sebelum dimulainya kontraksi atrium, dan karenanya menunjukkan rerata

LAP maupun PCWP yang normal.

Dalam klinis, penilaian tekanan pengisian ventrikel kiri dapat dilakukan

secara tidak langsung maupun secara langsung. Penilaian tekanan pengisian

secara tidak langsung dapat dilakukan melalui pengukuran tunggal PCWP dengan

kateterisasi jantung kanan atau beberapa kali pengukuran menggunakan Swan-

Ganz kateter di unit perawatan intensif untuk mengestimasi rerata LAP. Penilaian

tekanan pengisian LV secara langsung dapat dilakukan dengan mengukur LAP

pada ruang LA melalui kateterisasi jantung kanan. Walaupun kateterisasi jantung

merupakan baku emas untuk menilai tekanan pengisian LV namun tidak praktis

dan beresiko tinggi komplikasi karena bersifat invasif (Barberato dkk., 2013).

Ekokardiografi merupakan modalitas pemeriksaan non-invasif yang mudah

dikerjakan, efektif dan tanpa resiko sehingga sering digunakan untuk tujuan

diagnostik maupun prognostik. Terdapat beberapa metode ekokardiografi yang

digunakan untuk mengukur PCWP dan salah satunya adalah Doppler

ekokardiografi (Hashim dkk., 2016).

Doppler Echocardiografi dapat digunakan untuk menilai tekanan pengisian

diastolik dengan cara menilai kecepatan aliran darah intra-kardiak. Pengukuran

dilakukan dengan melakukan evaluasi dari kecepatan aliran transmitral. Puncak E

velocity (Evel) menggambarkan perbedaan tekanan antara LA dan LV saat awal

diastolik. Waktu perlambatan / deceleration time (DT) diukur sebagai interval

antara puncak Evel hingga kecepatannya menurun sampai ke dasar. Sedangkan

puncak A velocity (Avel) diukur sebagai puncak kedua dari pengukuran aliran
19

transmitral. Avel menggambarkan aliran darah dari LA ke LV saat kontraksi

atrium (Anderson, 2007, Narayanan dan Aurigemma, 2008).

Gambaran Evel selain dipengaruhi oleh fungsi diastolik, dapat juga

dipengaruhi oleh perubahan preload yang merubah perbedaan tekanan antara

ventrikel dan atrium (meningkat pada kondisi overload cairan dan menurun pada

kekurangan cairan) atau juga oleh peningkatan tekanan atrial dan peningkatan

LVEDP akibat regurgitasi mitral. Sedangkan Avel dipengaruhi oleh irama

jantung, fungsi kontraksi atrium, LVEDP, laju jantung, interval PR, fungsi

diastolik ventrikel kiri. Pemeriksaan fungsi diastolik menggunakan doppler pada

pasien dengan irama di luar irama sinus (seperti pada kasus fibrilasi atrium) akan

lebih sulit sebab tidak adanya kontraksi atrium dan adanya variasi dari waktu

pengisian diastolik (Otto, 2013, Narayanan dan Aurigemma, 2008).

Gambar 2.7. Diagram skematik pengukuran kuantitatif menggunakan


doppler ekokardiografi. DFP, diastolic filling period; DT, deceleration time;
IVRT, isovolumic relaxation time; VTI, velocity-time integral (Otto, 2013).
20

Metode pengukuran lainnya adalah dengan menggunakan aliran vena

pulmonal dengan meletakkan kursor 1-2 cm ke dalam vena pulmonal memakai

volume sampel antara 3-4mm. Metode ini menilai kecepatan puncak aliran sistolik

(S) dan kecepatan puncak aliran diastolik (D). Pola aliran D dari vena pulmonal

umumnya pararel dengan Evel di mana penurunan Evel diikuti dengan penurunan

D. Kecepatan puncak aliran balik atrial (AR) muncul pada saat kontraksi atrium.

AR menggambarkan perbedaan tekanan antara vena pulmonal dan atrium kiri saat

kontraksi atrium. Durasi dari AR (ARdur) dimulai dari awal hingga akhir AR dan

berguna dalam evaluasi fungsi diastolik (Anderson, 2007).

Gambar 2.8. Diagram skematik dari profil aliran vena pulmonal. Pengukuran
aliran vena pulmonal menggunakan PW doppler pada gambaran apical 4-chamber
(Mereles, 2015).

Dengan meletakkan kursor M-mode pada aliran masuk trans-mitral, colour

doppler M-mode mampu melihat gradien tekanan dan perambatan aliran darah

intra-kavitas / Flow Propagation Velocity (Vp). Vp dinilai dengan menilai

kemiringan dari gambar aliran trans-mitral pada fase awal diastolik (E). Metode

pengukuran E/Vp ini baik dilakukan pada ventrikel yang dilatasi, namun tidak
21

akurat pada ventrikel kiri dengan fungsi dan ukuran normal atau mengalami

hipertrofik konsentrik. Disamping itu keandalan/reproduksibilitas yang sangat

rendah (Anderson, 2007).

Gambar 2.9. Metode pengukuran Flow Propagation Velocity (Vp).


Pengukuran Vp sebaiknya dilakukan pada kecepatan aliasing 40-50cm/s
(Anderson, 2007, Mereles, 2015).

Penilaian fungsi relaksasi LV seyoganya tidak hanya berdasarkan pada

penggunaan aliran transmitral semata. Tissue Dopple Imaging (TDI) merupakan

modalitas yang mengukur kecepatan miokardium, berbeda dengan doppler

tradisional yang mengukur kecepatan aliran darah. Profil kecepatan miokard yang

diukur pada anulus mitral ini tampaknya lebih bergantung pada relaksasi LV dan

kurang dependen pada gradien tekanan transmitral. Saat mode TDI diaktifkan,

sistem ultrasound diprogram untuk memperbesar dan mencatat sinyal kecepatan

rendah yang dihasilkan oleh miokardium dan mengeksklusi sinyal kecepatan

tinggi yang dihasilkan oleh aliran darah. Penggunaan TDI diperlukan untuk

menilai kecepatan anulus mitral pada saat awal diastolik (e’vel). TDI merekam

kecepatan miokardium dengan cara meletakkan PW doppler pada sisi septal atau

lateral pada sudut anulus mitral dengan gambar apical 4-chamber. Sangat penting

untuk menggunakan sample volume yang kecil dan gain serta filters perlu dibuat
22

atau disetel rendah. Kecepatan yang bertepatan dengan pengisian cepat ventrikel

disebut e’ wave. Ratio dari mitral E-wave peak velocity (E) dengan anular E

velocity (e’) diketahui berkorelasi baik dengan tekanan LA. Transmitral inflow

berbanding lurus terhadap rasio antara tekanan LA dan relaxation time constant

(tau), sedangkan e’ berbanding terbalik dengan tau, sehingga menyebabkan rasio

E/e’ berbanding lurus terhadap tekanan LA. Meningkatnya tekanan LA, E

cenderung meningkat dan e’ cenderung menurun sehingga rasio akan meningkat

bermakna. e’vel yang normal dan rasio E/e’ < 8 menunjukkan relaksasi normal

dan tekanan pengisian yang normal (Anderson, 2007, Plana dkk., 2012,

Morehead, 2008).

Gambar 2.10. Penilaian kecepatan anulus mitral. Penilaian kecepatan anulus


mitral dapat digunakan pada sisi septal maupun sisi lateral anulus mitral (Otto,
2013, Mereles, 2015).

Diketahui bahwa tissue Doppler speeds dipengaruhi oleh translation,

traction, dan tethering dari segmen miokard sekitar sehingga sangat bergantung

pada angle. Metode imaging baru seperti speckle tracking echocardiography dan

magnetic resonance imaging tidak memiliki keterbatasan tersebut dan karena itu

lebih baik dalam menghasilkan nilai pengukuran untuk prediksi remodeling pasca
23

IMA. Namun demikian, aplikasi klinis masih terbatas karena berbagai alasan

termasuk ketersediaan sehingga membuat rasio E/e’ tetap merupakan pilihan

dalam konteks cost-effective saat ini (Barberato dkk., 2013).

Pada tahun 2016 the American Society of Echocardiography and the

European Association of Cardiovascular Imaging merekomendasikan

penggunaan pulse-wave tissue Doppler untuk menghitung rasio antara

transmitral E velocity yang bergantung pre-load dan rerata early diastolic

velocity (e’) septal dan lateral annulus mitral (rasio E/e’) guna memprediksi

tekanan pengisian ventrikel kiri secara noninvasif. Penggunaan rasio E/e’ untuk

estimasi LV filling pressure terkait fungsi diastolik pada pasien IMA dengan

fungsi ejeksi ventrikel kiri normal atau menurun karena dapat dikerjakan dengan

mudah (feasibility). Titik potong yang menunjukkan tekanan LAP tinggi adalah

rerata rasio E/e’ > 14 atau rasio E/e’ septal >15 atau rasio E/e’ lateral > 13. Rasio

E/e’ > 14 diketahui kurang bergantung pada usia, dimana sangat jarang individu

normal dengan rasio E/e’ > 14 (Nagueh dkk., 2016). Ommen dkk. mendapatkan

nilai titik potong E/e’ > 15 dan E/e’ < 8 berturut-turut sebagai petanda tekanan

pengisian ventrikel kiri yang tinggi dan normal baik pada pasien dengan fungsi

sistolik LV normal maupun menurun. Rasio E/e’ menunjukkan korelasi yang kuat

dengan tekanan pengisian ventrikel kiri yang diukur secara invasif baik pada

pasien dengan fraksi ejeksi normal maupun menurun (Ommen dkk., 2000).