Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN PENDAHULUAN CHEFALGIA

DAN

ASUHAN KEPERAWATAN CHEFALGIA

Oleh:

Nama : Nur Asia

Nim : 1714201006

Semester : III

PROGRAM S1 KEPERAWATAN

STIKES PRIMA SENGKANG

2018/2019
LAPORAN PENDAHULUAN CHEFALGIA

CHEFALGIA
I. Konsep Dasar Medis

A. Pengertian

Chefalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama
manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat
menunjukkan penyakit organik ( neurologi atau penyakit lain), respon stress,
vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi
respon tersebut (Brunner & Suddart)

B. Klafifikasi dan Etiologi

Klasifikasi sakit kepala yang paling baru dikeluarkan oleh Headache


Classification Cimitte of the International Headache Society sebagai berikut:

1. Migren (dengan atau tanpa aura)

2. Sakit kepal tegang

3. Sakit kepala klaster dan hemikrania paroksismal Sakit kepala klaster dan
hemikrania paroksismal

4. Berbagai sakit kepala yang dikatkan dengan lesi struktural

5. Sakit kepala dikatkan dengan trauma kepala

6. Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. Perdarahan


subarakhnoid).

7. Sakit kepala dihuungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler (mis.


Tumor otak)

8. Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan zat kimia tau putus obat

9. Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik

10. Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik (hipoglikemia).

11. Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan kepala,
leher atau struktur sekitar kepala

12. Neuralgia kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)

C. Patofisiologi
Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bangunan-bangunan
diwilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan
ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot okspital, temporal dan frontal, kulit
kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang tengkorak sendiri tidak peka
nyeri. Bangunan-bangunan intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges,
terutama dura basalis dan meninges yang mendindingi sinus venosus serta arteri-
arteri besar pada basis otak. Sebagian besar dari jaringan otak sendiri tidak peka
nyeri.

Perangsangan terhadap bangunan-bangunan itu dapat berupa:

1. Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis

2. Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau
setelah dilakukan pneumo atau zat kontras ensefalografi

3. Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial, penyumbatan


jalan lintasan liquor, trombosis venos spinosus, edema serebri atau tekanan
intrakranial yang menurun tiba-tiba atau cepat sekali.

4. Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi


umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan metabolik
(seperti hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia), pemakaian obat vasodilatasi,
keadaan paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer akut)

5. Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan


cluster headache) dan radang (arteritis temporalis)

6. Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti


pada spondiloartrosis deformans servikalis

7. Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus
(sinusitis), baseol kranii ( ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang
mendesak gigi) dan daerah leher (spondiloartritis deforman servikalis.

8. Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik pada


keadaan depresi dan stress. Dalam hal ini sakit kepala sininim dari pusing kepala.

D. Manifestasi Klinik

1. Migren

Migren adalah gejala kompleks yang mempunyai karakteristik pada waktu


tertentu dan serangan sakit kepala berat yang terjadi berulang-ulang. Penyebab
migren tidak diketahui jelas, tetapi ini dapat disebabkan oleh gangguan vaskuler
primer yang biasanya banyak terjadi pada wanita dan mempunyai kecenderungan
kuat dalam keluarga.

Tanda dan gejala adanya migren pada serebral merupakan hasil dari derajat
iskhemia kortikal yang bervariasi. Serangan dimulai dengan vasokonstriksi arteri
kulit kepala dam pembuluh darah retina dan serebral. Pembuluh darah intra dan
ekstrakranial mengalami dilatasi, yang menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan.

Migren klasik dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu:

 Fase aura

Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan kesempatan bagi


pasien untuk menentukan obat yang digunakan untuk mencegah serangan yang
dalam. Gejala dari periode ini adalah gangguan penglihatan ( silau ), kesemutan,
perasaan gatal pada wajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan pusing.
Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa nyeri yang diawali
dengan perubahan fisiologi awal. Aliran darah serebral berkurang, dengan
kehilangan autoregulasi laanjut dan kerusakan responsivitas CO2.

 Fase sakit kepala

Fase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak mampu yang
dihungkan dengan fotofobia, mual dan muntah. Durasi keadaan ini bervariasi,
beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari

 Fase pemulihan

Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit otot
dan ketegangan lokal. Kelelahan biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur untuk
waktu yang panjang.

2. Cluster Headache

Cluster Headache adalah beentuk sakit kepala vaskuler lainnya yang sering terjadi
pada pria. Serangan datang dalam bentuk yang menumpuk atau berkelompok,
dengan nyeri yang menyiksa didaerah mata dan menyebar kedaerah wajah dan
temporal. Nyeri diikuti mata berair dan sumbatan hidung. Serangan berakhir dari
15 menit sampai 2 jam yang menguat dan menurun kekuatannya.

Tipe sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi didaerah dan sekitar arteri
ekstrakranualis, yang ditimbulkan oleh alkohol, nitrit, vasodilator dan histamin.
Sakit kepala ini berespon terhadap klorpromazin.
3. Tension Headache

Stress fisik dan emosional dapat menyebabkan kontraksi pada otot-otot leher dan
kulit kepala, yang menyebabkan sakit kepala karena tegang. Karakteristik dari
sakit kepala ini perasaan ada tekanan pada dahi, pelipis, atau belakang leher. Hal
ini sering tergambar sebagai “beban berat yang menutupi kepala”. Sakit kepala ini
cenderung kronik daripada berat. Pasien membutuhkan ketenangan hati, dan
biasanya keadaan ini merupakan ketakutan yang tidak terucapkan. Bantuan
simtomatik mungkin diberikan untuk memanaskan pada lokasi, memijat,
analgetik, antidepresan dan obat relaksan otot.

E. Diagnostik

1. CT Scan, menjadi mudah dijangkau sebagai cara yang mudah dan aman untuk
menemukan abnormalitas pada susunan saraf pusat

2. MRI Scan, dengan tujuan mendeteksi kondisi patologi otak dan medula spinalis
dengan menggunakan tehnik scanning dengan kekuatan magnet untuk membuat
bayangan struktur tubuh

3. Pungsi lumbal, dengan mengambil cairan serebrospinalis untuk pemeriksaan.


Hal ini tidak dilakukan bila diketahui terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan
tumor otak, karena penurunan tekanan yang mendadak akibat pengambilan CSF.

F. Komplikasi

1. Ruptur pembuluh darah otak

2. Kebutaan

G. Pengobatan

1. Migren

a. Terapi Profilaksis

1) Menghindari pemicu

2) Menggunakan obat profilaksis secara teratur

Profilaksis: bukan analgesik, memperbaiki pengaturan proses fisiologis yang


mengontrol aliran darah dan aktivitas system syaraf

b. Terapi abortif menggunakan obat-obat penghilang nyeri dan/atau


vasokonstriktor
Obat-obat untuk terapi abortif

Analgesik ringan: aspirin (drug of choice), parasetamol

1) NSAIDS:

Menghambat sintesis prostaglandin, agragasi platelet, dan pelepasan 5-HT.

Naproksen terbukti lebih baik dari ergotamine. Pilihan lain : ibuprofen, ketorolak

2) Golongan triptan

a. Agonis reseptor 5-HT1D �� menyebabkan vasokonstriksi Menghambat


pelepasan takikinin, memblok inflamasi neurogenik Efikasinya setara dengan
dihidroergotamin, tetapi onsetnya lebih cepat

b. Sumatriptan oral lebih efektif dibandingkan ergotamin per oral

3) Ergotamin

Memblokade inflamasi neurogenik dengan menstimulasi reseptor 5-HT1


presinapti. Pemberian IV dpt dilakukan untuk serangan yang berat

4) Metoklopramid

Digunakan untuk mencegah mual muntah. Diberikan 15-30 min sebelum terapi
antimigrain, dapat diulang setelah 4-6 jam

5) Kortikosteroid

Dapat mengurangi inflamasi. Analgesik opiate. Contoh : butorphanol

c. Obat untuk terapi profilaksis

1) Beta bloker

Merupakan drug of choice untuk prevensi migraine. Contoh: atenolol, metoprolol,


propanolol, nadolol. Antidepresan trisiklik Pilihan: amitriptilin, bisa juga:
imipramin, doksepin, nortriptilin Punya efek antikolinergik, tidak boleh
digunakan untuk pasien glaukoma atau hiperplasia prostat

6) Metisergid

Merupakan senyawa ergot semisintetik, antagonis 5-HT2. Asam/Na Valproat


dapat menurunkan keparahan, frekuensi dan durasi pada 80% penderita migraine

7) NSAID
Aspirin dan naproksen terbukti cukup efektif. Tidak disarankan penggunaan
jangka panjang karena dapat menyebabkan gangguan GI

8) Verapamil

Merupakan terapi lini kedua atau ketiga

9) Topiramat

Sudah diuji klinis, terbukti mengurangi kejadian migrain

2. Sakit kepala tegang otot

a. Terapi Non-farmakologi

1) Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30


menit

2) perubahan posisi tidur

3) pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain

4) Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah

(a) Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan komputer,


atau saat menonton televise

(b) Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising

(c) Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari

b. Terapi farmakologi

Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri Contoh :
Obat-obat OTC seperti aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau naproxen sodium.
Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesic. Untuk sakit
kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti mengenai penyebabnya, misalnya
karena anxietas atau depresi. Pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti
amitriptilin atau antidepresan lainnya. Hindari penggunaan analgesik secara
kronis memicu rebound headache

3. Cluster headache

Sasaran terapi: menghilangkan nyeri (terapi abortif), mencegah serangan


(profilaksis)

Strategi terapi: menggunakan obat NSAID, vasokonstriktor cerebral


a. Obat-obat terapi abortif:

1) Oksigen

2) Ergotamin

Dosis sama dengan dosis untuk migrain

3) Sumatriptan

b. Obat-obat untuk terapi profilaksis:

1) Verapamil

2) Litium

3) Ergotamin

4) Metisergid

5) Kortikosteroid

6) Topiramat

H. Prognosis

Prognosis baik jika ditangani dengan cepat dan prognosis buruk jika
penanganaanya lambat karena dapat menimbulkan komplikasi yang akan semakin
memperburuk kondisi pasien.

II. Konsep Dasar Keperawatan

A. PENGKAJIAN
Pengkajian meliputi:

1. Aktivitas / Istirahat

Lelah, letih , malaise, Ketegangan mata, Kesulitan membaca, Insomnia

2. Sirkulasi

Denyutan vaskuler misalnya daerah temporalPucat, wajah tampak


kemerahan

3. Integritas ego

Ansietas, peka rangsang selama sakit kepala

4. Makanan / Cairan

Mual / muntah, anoreksia selama nyeri

5. Neuro sensori

Pening, Disorientasi (selama sakit kepala)

6. Kenyamanan

Respon emosional/ perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah

7. Interaksi social

Perubahan dalam tanggung jawab peran

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d stess dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan


tekana intrakranial

2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, hospitalisasi

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah,


anoreksia dan intake inadekuat

5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b.d kurang


mengingat, tidak mengenal informasi, keterbatasab kognitif
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d stess dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan


tekana intrakranial

Tujuan: Rasa nyeri terkontrol atau dapat dikurangi

KH: Nyeri menghilang ditandai dengan klien melaporkan nyeri menghilang,


ekspresi wajah rileks, TTV dalam batas normal

Intervensi:

a. Teliti keluhan nyeri, catat itensitasnya ( dengan skala 0-10 ), karakteristiknya


(misal : berat, berdenyut, konstan) lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk
atau meredakan.

Rasional: Sebagai dasar dalam menentukan intervensi selanjutnya

b. Observasi TTV

Rasional: Perubahan TTV merupakan indikasi adanya nyeri yang hebat

c. Berikan kompres dingin pada kepala

Rasional: Untuk mengurangi nyeri

d. Berikan tindakan distraksi

Rasional: mengalihkan perhatian klien dari nyeri yang dirasakan

e. Jelaskan penyebab terjadinya nyeridan akibatnya

Rasional: Peningkatan pengetahuan meningkatkan kooperatif klien dalam


pelaksanaan tindakan

f. Kolaborasi pemberian obat analgetik

Rasional: Untuk mengontrol nyeri

2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan hospitalisasi

Tujuan: Ansietas berkurang atau hilang

KH: Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat yang dapat
diatasi
Intervensi:

a. Kaji tingkat ansietas. Bantu pasien mengidentifikasi keterampilan koping yang


telah dilakukan dengan berhasil pada masa lalu

Rasional: Memandukan intervensi terapeutik dan partisipatif dalam perawatan


diri, keterampilan koping pada masa lalu dapat mengurangi ansietas

b. Dorong menyatakan perasaan. Berikan umpan balik

Rasional: Membuat hubungan terapeutik. Membantu orang terdekat dalam


mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stress

c. Beri informasi yang akurat dan nyata tentang apa tindakan yang dilakukan

Rasional: Keterlibatan pasien dalam perencanaan perawatan memberikan rasa


control dan membantu menurunkan ansietas

d. Berikan lingkungan tenang dan istirahat

Rasional: Memindahkan pasien dari stress luar, meningkatkan relaksasi,


membantu menurunkan ansietas

e. Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan perhatian, perilaku perhatian

Rasional: Tindakan dukungan dapat membantu pasien merasa stres berkurang,


memungkinkan energi untuk ditujukan pada penyembuhan

f. Beri dorongan spiritual

Rasional: Agar klien kembali menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan YME

g. Berikan informasi tentang proses penyakit dan antisipasi tindakan

Rasional: Mengetahui apa yang diharapkan dapat menurunkan ansietas

h. Kolaborasi pemberian obat sedatif

Rasional: Dapat digunakan untuk menurunkan ansietas dan memudahkan istirahat

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri dan cemas

Tujuan: kebutuhan tidur terpenuhi

Kriteria hasil:

- Memahami faktor yang menyebabkan gangguan tidur


- Dapat menangani penyebab tidur yang tidak adekuat

- Tanda – tanda kurang tidur dan istirahat tidak ada

Intervensi:

a. Lakukan pengkajian masalah gangguan tidur pasien, karakteristik dan penyebab


kurang tidur

Rasional: Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan

b. Keadaan tempat tidur, bantal yang nyaman dan bersih

Rasional: Meningkatkan kenyamanan saat tidur

c. Lakukan persiapan untuk tidur malam

Rasional: Mengatur pola tidur

d. Anjurkan klien untuk relaksasi pada waktu akan tidur

Rasional: Memudahkan klien untuk bisa tidur

e. Ciptakan suasana dan lingkungan yang nyaman

Rasional: Lingkungan dan suasana yang nyaman akan mempermudah penderita


untuk tidur

f. Kolaborasi pemberian obat

- analgetik

Rasional: Menghilangkan nyeri, meningkatkan kenyamanan dan meningkatkan


istirahat

- sedatif

Rasional: untuk membantu klien istirahat dan tidur

4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah,


anoreksia dan intake inadekuat

Tujuan: Tidak terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Kriteria Hasil: Kebutuhan nutrisi adekuat ditandai dengan peningkatan berat


badan, menunjukkan peningkatan selera makan, klien menghabiskan porsi
makanan yang diberikan.
Intervensi:

a. Kaji intake makanan

Rasional: Sebagai dasar untuk menetukan intervensi selanjutnya

b. Berikan kebersihan oral

Rasional: mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makanan

c. Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik, lingkungan menyenangkan,


dengan situasi tidak terburu-buru, temani

Rasional: Lingkungan yang menyenangkan menurunkan stres dan lebih kondusif


untuk makan

d. Kolaborasi pemberian obat-obatan antiemetik

Rasional: menghilangkan gejala mual muntah

5. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan


berhubungan dengan kurangnya pemajanan/ mengingat kesalahasn interprestasi
informasi, keterbatasan kognitif.

Tujuan: Peningkatan pengetahuan klien tentang penyakitnya

KH: Pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses
pengobatan ditandai dengan

- Melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu


tindakan

- Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam regimen
perawatan

Intervensi:

a. Tinjau proses penyakit dan harapan masa depan

Rasional: Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan.

b. Berikan informasi mengenai terapi obat - obatan, interaksi obat, efek samping
dan ketaatan terhadap program.

Rasional: Meningkatkan pemahaman dan meningkatkan kerja sama dalam


penyembuhan dan mengurangi kambuhnya komplikasi
c. Diskusikan kebutuhan untuk pemasukan nutrisional yang tepat dan seimbang.

Rasional: Perlu untuk penyembuhan optimal dan kesejahteraan umum

d. Dorong periode istirahat dan aktivitas yang terjadwal

Rasional: Mencegah pemenatan, penghematan energi dan meningkatkan


penyembuhan

e. Sarankan pemakaian music yang menyenangkan

Rasional: meningkatkan relaksasi

f. Identifikasi dan diskusikan timbulnya resiko bahaya yang tidak nyata dan/atau
terapi yang bukan terapi medis

Rasional: Mencegah tindakan yang berbahaya

D. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Pada tahap ini semua rencana akan diaplikasikan kepada klien guna untuk
memenuhi kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan sehingga masalah-masalah
yang ada dapat diminimalka atau bahkan diatasi

E. EVALUASI

1. Nyeri menghilang ditandai dengan klien melaporkan nyeri menghilang,


ekspresi wajah rileks, TTV dalam batas normal

2. Ansietas berkurang atau hilang ditandai dengan tampak rileks dan melaporkan
ansietas berkurang pada tingkat yang dapat diatasi

3. Kebutuhan tidur terpenuhi ditandai dengan

- Memahami faktor yang menyebabkan gangguan tidur

- Dapat menangani penyebab tidur yang tidak adekuat

- Tanda – tanda kurang tidur dan istirahat tidak ada

4. Kebutuhan nutrisi adekuat ditandai dengan peningkatan berat badan,


menunjukkan peningkatan selera makan, klien menghabiskan porsi makanan yang
diberikan.
5. Pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses
pengobatan ditandai dengan

- Melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu


tindakan.

- Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam regimen
perawatan

ASUHAN KEPERAWATAN CHEFALGIA

I . Biodata

Nama : Ny. A

Umur : 23 tahun
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Karangrejo Sawah 1 Surabaya

Penanggung jawab biaya : Bpk. D

Diagnosis Medis : Nyeri kepala migren

II. Keluhan utama

Nyeri Kepala

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. A merasa nyeri kepala sudah sejak dua bulan yang lalu, timbul
tidak tiap hari, sifatnya kambuh-kambuhan. Sakit kepala terasa berdenyut seperti
mau pecah dari sekitar mata sebelah kiri, dahi hingga belakang kepala. Nyeri
kepala bertambah saat beraktivitas sehingga aktivitas sehari- hari terganggu.
Keluhan berkurang saat Ny. A memejamkan mata. Nyeri kepala setiap kali
kambuh dirasakan tidak makin memberat. Timbul terutama saat siang hari dan
kelelahan. Nyeri berlangsung kurang lebih 30 menit disertai mata nrocoh.
Dirasakan paling berat dan mengganggu saat datang ke rumah sakit. Sebelum
sesaat Ny A merasakan nyeri kepala yang berdenyut, Ny A melihat kilatan cahaya
yang menjadi tanda awal sebelum Ny A migren.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien pernah mengalami serangan seperti ini namun tidak sesering akhir-akhir ini

Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengaku bahwa pada beberapa keluarga juga mengeluh penyakit migren

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien: Lemah

1. tanda-tanda stress: tidak ada tanda-tanda stress


2. penampilan dihubungkan dengan usia: sesuai dengan usia

3. ekspresi wajah: meringis

Bicara : baik

Mood : Normal

4. Tinggi badan: 155 cm,

Bb: 55 kg

Gaya berjalan: Normal

B. Tanda-tanda Vital

TD : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,60C RR : 22 x/menit

C. Kepala dan Rambut

- inspeksi: Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,
penyebaran rambut merata, dan tidak ada lesi

- palpasi: Ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

D. Wajah

- inspeksi: Bentuk oval, simetris kiri dan kanan tidak ada edema, wajah
meringis pada saat dilakukan palpasih dibagian kepala

- palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

E. Mata

- inspeksi: Mata kiri dan kanan simetris, konjungtiva tidak anemi

- palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

F. telinga

- inspeksi: bentuk telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada semen, fungsi
pendengaran baik

- palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

G. Mulut dan tenggorokan


- inspeksi: mukosa bibir kering, warna lidah merah dan tidak ada
peradangan pada gusi

- palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

H. leher

- inspeksi: tidak ada pembengkakan dapa vena jugularis, tidak ada


pembesaran kelenjar tyroid

- palpasi: tidak ada nyeri tekan dan teraba arteri karotis

I. Dada

- inspeksi: Simetris dada kanan dan kiri, tidak ada pembesaran pada
dinding dada, tidak ada lesi, frekuensi pernapasan teratur 22x/menit

- palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

- perkusi: tidak terdengar ada suara pekak

- auskultasi: tidak ada suara tambahan

a. Jantung

- Inspeksi: terlihat adanya iktus cordis

- palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

- perkusi: tidak terdengar ada suara pekak sela iga 4-5

- auskultasi: tidak ada suara tambahan

b. paru-paru

- Inspeksi: paru-paru kanan dan kiri simetris

- palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

- perkusi: tidak terdengar ada suara

- auskultasi: tidak ada suara tambahan

J. Abdomen

- Inspeksi: Bentuk permuakan abdomen datar dan tidak ada lesi

- palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan


K. Genetalia

- Inspeksi: Klien menolak dilakukan pengkajian

- Palpasi: Klien menolak dilakukan pengkajian

L. Ekstremitas

a. Superior:

- Inspeksi: kulit kering atau tidak ada lesi

- Palpasih: tidak ada nyeri tekan

b. Inferior:

- Inspeksi: simetris kanan dan kiri, kulit kering atau tidak ada lesi

- Palpasih: tidak ada nyeri tekan

ANALISA DATA

Nama : Ny. A Dx. Medik : Chefalgia

Umur : 23 thn Tanggal pengkajian: 07 dessember 2018

J. Kelamin : Perempuan Tanggal Masuk: 05 dessember 2018

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1. DS : Pasien mengeluh nyeri Beban berat Nyeri
kepala saat melakukan aktifitas
berat dan nyeri mereda setelah
klien minum obat. Nyeri terasa di
kepala bagian frontalis (dahi) dan
menjalar ke oksipital (belakang)
Tegangan otot
DO :

- Ekspresi wajah pasien tampak


kesakitan terutama saat bergerak. Syaraf terganggu

- Gelisah

S: skala 6 Nyeri
Suhu: 36,60C

Nadi: 88 x/menit

RR: 22 x/menit

Tensi: 120/80 mmHg

2. DS : Pasien mengungkapkan Beban pikiran Ansietas


cemas dengan penyakitnya

DO : Klien tampak cemas


Stres psikologi

Ansietas
3. DS : Pasien mengeluh susah tidur Beban pikiran Gangguan pola
tidur
DO :

- Klien tampak (mata Stres psikologi


panda) hitam dibawah
mata
- Klien tampak tidak
bergairah Hormon hortisol

Vasokontriksi pembuluh
darah otak

Gangguan pola tidur

Trauma
4 DS : Pasien mengatakan tidak
nafsu makan Tumpul Ketidakseimbangan
nutrisi dari
DO : Ekstra kranial kebutuhan

- Klien tampak tidak Terputusnya kontinuitas


menghabiskan porsi jaringan kulit dan otot
makanan
Perdarahan
hematoma

Perubahan sirkulasi CSS

Peningkatan TIK

Muntah-mual, papilodema,
pandangan kabur,
penurunan fungsi

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
5. Kurang
DS : Pasien mengatakan tidak pengetahuan
mengerti dan kurang pengetahuan Informasi kurang
tentang penyakitnya
Tidak menggunakan
DO : sumber

- Klien tampak tampak Salah persepsi


bingung
- Klien tampak sering Kurang pengetahuan
bertanya tentang
penyakitnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d stess dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan


tekana intrakranial

2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, hospitalisasi

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah,


anoreksia dan intake inadekuat

5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b.d kurang


mengingat, tidak mengenal informasi, keterbatasab kognitif
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. A Dx. Medik : Chefalgia

Umur : 23 thn Tanggal pengkajian: 07 dessember 2018

J. Kelamin : Perempuan Tanggal Masuk: 05 dessember 2018

NO
AFGAHari/tanggal Diagnosa Tujuan dan KH intervensi Rasional
keperawatan
1 Jumat Nyeri b.d stess Rasa nyeri 1. Teliti keluhan 1. Sebagai
07 dessember dan ketegangan, terkontrol atau nyeri, catat dasar
2018 iritasi/tekanan dapat dikurangi itensitasnya ( dalam
saraf, dengan skala 0-10 menentukn
vasospasme, KH: KH: Nyeri ), karakteristiknya intervensi
peningkatan menghilang (misal : berat, selanjutnya
tekana berdenyut, 2. Perubahan
intrakranial ditandai dengan konstan) lokasinya, TTV
lamanya, faktor merupakan
klien melaporkan yang memperburuk indikasi
atau meredakan adanya
nyeri 2. Observasi TTV nyeri yang
menghilang, 3. Berikan kompres hebat
dingin pada 3. Untuk
ekspresi wajah kepala mengurang
4. . Berikan i nyeri
rileks, TTV tindakan 4. mengalihk
distraksi an
dalam batas
5. Jelaskan perhatian
normal penyebab klien dari
terjadinya nyeri yang
nyeridan dirasakan
akibatnya 5. Peningkata
6. Kolaborasi n
pemberian obat pengetahua
analgetik n
meningkat
kan
kooperatif
klien
dalam
pelaksanaa
n tindakan
6. Untuk
mengontrol
nyeri
2 Ansietas Ansietas 1. Kaji tingkat 1. Memandukan
berhubungan berkurang atau ansietas. Bantu intervensi
dengan krisis hilang pasien terapeutik dan
situasi dan KH: Tampak mengidentifika partisipatif
hospitalisasi rileks dan si keterampilan dalam
melaporkan koping yang perawatan diri,
ansietas telah dilakukan keterampilan
berkurang pada dengan koping pada
tingkat yang berhasil pada masa lalu
dapat diatasi. masa lalu dapat
2. Dorong mengurangi
menyatakan ansietas.
perasaan. 2. Membuat
Berikan umpan hubungan
balik terapeutik.
3. Beri informasi Membantu
yang akurat orang terdekat
dan nyata dalam
tentang apa mengidentifika
tindakan yang si masalah
dilakukan yang
4. Berikan menyebabkan
lingkungan stress
tenang dan 3. Keterlibatan
istirahat pasien dalam
5. Dorong perencanaan
pasien/orang perawatan
terdekat untuk memberikan
menyatakan rasa control
perhatian, dan membantu
perilaku menurunkan
perhatian ansietas
6. Beri dorongan 4. Memindahkan
spiritual pasien dari
7. Berikan stress luar,
informasi meningkatkan
tentang proses relaksasi,
penyakit dan membantu
antisipasi menurunkan
tindakan ansietas
8. Kolaborasi 5. Tindakan
pemberian dukungan
obat sedatif dapat
membantu
pasien merasa
stres
berkurang,
memungkinka
n energi untuk
ditujukan pada
penyembuhan
6. Agar klien
kembali
menyerahkan
sepenuhnya
kepada Tuhan
YME
7. Mengetahui
apa yang
diharapkan
dapat
menurunkan
ansietas
8. Dapat
digunakan
untuk
menurunkan
ansietas dan
memudahkan
istirahat
3 Gangguan pola Tujuan : 1. Lakukan 1. Memberikan
tidur kebutuhan tidur pengkajian informasi
berhubungan terpenuhi masalah dasar dalam
dengan nyeri dan gangguan tidur menentukan
cemas Kriteria hasil : pasien, rencana
- - Memahami karakteristik keperawatan
dan penyebab 2. Meningkatkan
faktor yang kurang tidur kenyamanan
2. Keadaan saat tidur
menyebabkan tempat tidur, 3. Mengatur pola
bantal yang tidur
gangguan tidur nyaman dan 4. Memudahkan
- - Dapat bersih klien untuk
3. Lakukan bisa tidur
menangani persiapan 5. Lingkungan
untuk tidur dan siasana
penyebab tidur malam yang nyaman
4. Anjurkan akan
yang tidak
klien untuk mempermudah
adekuat relaksasi pada penderita
waktu akan untuk tidur
- - Tanda – tanda tidur 6. -
5. Ciptakan Menghilangka
kurang tidur dan suasana dan n nyeri,
istirahat tidak lingkungan meningkatkan
yang nyaman kenyamanan
ada 6. Kolaborasi dan
pemberian meningkatkan
obat istirahat
- analgetik - untuk
- Sedatif membantu
klien istirahat
dan tidur
4 Resiko nutrisi Tujuan : Tidak 1. Kaji intake 1. Sebagai dasar
kurang dari terjadi perubahan makanan untuk
kebutuhan nutrisi kurang 2. Berikan menetukan
berhubungan dari kebutuhan kebersihan oral intervensi
dengan mual, 3. Sediakan selanjutnya
muntah, Kriteria Hasil : makanan 2. mulut yang
anoreksia dan Kebutuhan dalam ventilasi bersih dapat
intake inadekuat nutrisi adekuat yang baik, meningkatkan
ditandai dengan lingkungan rasa makanan
peningkatan menyenangkan 3. Lingkungan
berat badan, , dengan yang
menunjukkan situasi tidak menyenangkan
peningkatan terburu-buru, menurunkan
selera makan, temani stres dan lebih
klien 4. Kolaborasi kondusif untuk
menghabiskan pemberian makan
porsi makanan obat-obatan 4. menghilangka
yang diberikan antiemetik n gejala mual
muntah

5 Kurang Peningkatan 1. Tinjau proses 1. Memberikan


pengetahuan pengetahuan penyakit dan pengetahuan
mengenai klien tentang harapan masa dasar dimana
penyakit, penyakitnya depan pasien dapat
prognosis dan 2. Berikan membuat
KH
kebutuhan KH : informasi pilihan.
pengobatan Pasien mengenai 2. Meningkatkan
berhubungan terapi obat - pemahaman
dengan mengutarakan obatan, dan
kurangnya interaksi obat, meningkatkan
pemajanan/ pemahaman efek samping kerja sama
mengingat dan ketaatan dalam
tentang kondisi,
kesalahasn terhadap penyembuhan
interprestasi efek prosedur program. dan
informasi, 3. Diskusikan mengurangi
keterbatasan kebutuhan kambuhnya
kognitif dan proses untuk komplikasi
pengobatan pemasukan 3. Perlu untuk
nutrisional penyembuhan
ditandai dengan yang tepat dan optimal dan
seimbang. kesejahteraan
 Melakukan 4. Dorong umum
periode 4. Mencegah
prosedur yang istirahat dan pemenatan,
diperlukan dan aktivitas yang penghematan
terjadwal energi dan
menjelaskan 5. Sarankan meningkatkan
pemakaian penyembuhan.
alasan dari suatu music yang 5. meningkatkan
menyenangkan relaksasi
tindakan.
6. Identifikasi 6. Mencegah
 Memulai dan diskusikan tindakan yang
perubahan gaya timbulnya berbahaya
hidup yang resiko bahaya
diperlukan dan yang tidak
ikut serta dalam nyata dan/atau
regimen terapi yang
perawatan bukan terapi
medis
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. A Dx. Medik : Chefalgia

Umur : 23 thn Tanggal pengkajian: 07 dessember 2018

J. Kelamin : Perempuan Tanggal Masuk: 05 dessember 2018

NO Hri/tanggal No. jam Implementasi Evaluasi


dx
1 Jumat 07 I 1. Teliti keluhan nyeri, catat Hari: Jumat 07 dessember
dessember itensitasnya ( dengan skala 0-10 ), 2018 S: - klien mengeluh nyeri
2018 karakteristiknya (misal : berat, pada bagian kepala
berdenyut, konstan) lokasinya, O: klien nampak meringis
lamanya, faktor yang memperburuk - P: jika kepala
atau meredakan digerakkan
Hasil: - Q: hilang timbul (nyeri
Klien nampak meringis sedang)
P: jika kepala digerakkan - R: kepala
Q: hilang timbul (nyeri sedang) - S: nyeri skala 5
R: kepala - T: saat beraktifitas
S: nyeri skala 5 berat
T: saat beraktifitas berat - A: Masalah belum teratasi
2. observasi ttv tiap jam - P: Lanjutkan intervensi
Hasil: 1. Kaji nyeri
ttv: Td: 120/80 2. Observasi ttv tiap jam
N: 88x/i 3. Berikan kompres air
S: 36,60C dingin
P: 22x/i 4. Berikan tindakan
3. Berikan kompres dingin pada distraksi
kepala 5. Penyebab terjadinya
Hasil: telah dianjurkan kepada nyeri
keluarga klien dan keluarga klien 6. Kolaborasi pemberian
telah memberikan kompres air obat
dingin
4. Berikan tindakan distraksi
Hasil: perhatian klien teralihkan
5. Jelaskan penyebab terjadinya
nyeri dan akibatnya
Hasil: klien menjadi tahu penyebab
terjadinya nyeri
6. Kolaborasi pemberian obat
analgetik
Hasil:
- Ranitidin
- Dexametason

II 1. Kaji tingkat ansietas. Bantu Hari: Jumat 07 dessember


pasien mengidentifikasi 2018
keterampilan koping yang telah S: keluarga klien mengatakan
dilakukan dengan berhasil pada klien cemas
masa lalu O: Ku: Lemah
Hasil:
A: masalah belum teratasi
2. Dorong menyatakan perasaan.
Berikan umpan balik P: lanjutkan intervensi
Hasil: terjalin hubungan terapiutik 1. Kaji tingkat ansietas
3. Beri informasi yang akurat dan 2. Dorong menyatakan
nyata tentang apa tindakan yang perasaan. Berikan umpan
dilakukan balik gkat ansietas
Hasil: pasien menjadi terlibat dalam 3. Beri informasi yang akurat
perencanaan perwatan dan nyata tentang apa
4. berikan lingkungan yang tenang tindakan yang dilakukan
Hasil: pasien lebih rileks 4. berikan lingkungan yang
5. Dorong pasien/orang terdekat tenang
untuk menyatakan perhatian, 5. Dorong pasien/orang
perilaku terdekat untuk menyatakan
Hasil: pasien mendapat dukungan perhatian, perilaku
dari keluarga 6. Beri dorongan spiritual
6. Beri dorongan spiritual 7. Berikan informasi tentang
Hasil: pasien menjadi lebih dekat proses penyakit dan
kepada tuhan YME antisipasi tindakan
7. Berikan informasi tentang proses 8. Kolaborasi pemberian obat
penyakit dan antisipasi tindakan sedatif
Hasil: pasien mengetahui apa yang
diharapkan
8. Kolaborasi pemberian obat
sedatif
Hasil: pasien lebih mudah istirahat

III 1. Lakukan pengkajian masalah S: Klien dapat mengerti


gangguan tidur pasien, karakteristik tentang maslah yang
dan penyebab kurang tidur mengakibatkan gangguan pola
Hasil: pasien mengetahuiinformasi tidur
dasar dalam menentukan rencana O: Klien masih belum bisa
keperawatan tidur tepat waktu
2. Keadaan tempat tidur, bantal
A: masalah belum teratasi
yang nyaman dan bersih
Hasil: P: Intervensi dilanjutkan
3. Lakukan persiapan untuk tidur 1. Lakukan pengkajian masalah
malam gangguan tidur pasien
4. Anjurkan klien untuk relaksasi 2. Keadaan tempat tidur, bantal
pada waktu akan tidur yang nyaman dan bersih
3. Lakukan persiapan untuk tidur
5. Ciptakan suasana dan lingkungan
malam
yang nyaman
4. Anjurkan klien untuk
6. Anjurkan klien untuk relaksasi relaksasi pada waktu akan tidur
pada waktu akan tidur 5. Ciptakan suasana dan
7. Kolaborasi pemberian obat lingkungan yang nyaman
- analgetik 6. Anjurkan klien untuk
- sedatif relaksasi pada waktu akan tidur
7. Kolaborasi pemberian obat
- analgetik
- sedatif
IV 1. Kaji intake makanan S: Keluarga klien mengatakan
2. Berikan kebersihan oral klien sudah bisa makan
3. Sediakan makanan dalam O: Klien sudah makan porsi
ventilasi yang baik makanan yang diberikan
4. Kolaborasi pemberian obat- A: masalah teratasi
obatan antiemetik P: pertahankan intervensi
V 1. Tinjau proses penyakit S: klien dapat menjelaskan
dan harapan masa depan kembali apa yang sudah
2. Berikan informasi dijelaskan perawat
mengenai terapi obat - Klien dapat mengerti tentang
obatan, interaksi obat, informasi terapi obat-obatan,
efek samping dan dan efek sampingnya
ketaatan terhadap O: klien dapat menjawab
program.
pertanyaan yang diajukan
3. Diskusikan kebutuhan
untuk pemasukan
perawat
nutrisional yang tepat A: masalah teratasi
dan seimbang P: Pertahankan intervensi
4. Dorong periode istirahat
dan aktivitas yang
terjadwal
5. Sarankan pemakaian
music yang
menyenangkan
6. Identifikasi dan
diskusikan
7. timbulnya resiko bahaya
yang tidak nyata
dan/atau terapi yang
bukan terapi medis
2 Sabtu 08 I 1. Teliti keluhan nyeri, catat S: klien mengatakan
dessember itensitasnya ( dengan skala 0-10 ), O: klien nampak tidak terlalu
2018 karakteristiknya (misal : berat, meringis lagi
berdenyut, konstan) lokasinya, A: Masalah teratasi
lamanya, faktor yang memperburuk P: Pertahankan intervensi
atau meredakan
Hasil:
Klien nampak meringis
P: jika kepala digerakkan
Q: hilang timbul (nyeri sedang)
R: kepala
S: nyeri skala 4
T: saat beraktifitas berat
2. observasi ttv tiap jam
Hasil:
ttv: Td: 120/80
N: 88x/i
S: 36,60C
P: 22x/i
3. Berikan kompres dingin pada
kepala
Hasil: telah dianjurkan kepada
keluarga klien dan keluarga klien
telah memberikan kompres air
dingin
4. Berikan tindakan distraksi
Hasil: perhatian klien teralihkan
5. Jelaskan penyebab terjadinya
nyeri dan akibatnya
Hasil: klien menjadi tahu penyebab
terjadinya nyeri
6. Kolaborasi pemberian obat
analgetik
Hasil:
- Ranitidin
- Dexametason

II 1. Kaji tingkat ansietas. Bantu S: keluarga klien mengatakan


pasien mengidentifikasi klien sudah tidakcemas
keterampilan koping yang telah O: Ku: sudah bersemangat
dilakukan dengan berhasil pada A: masalah teratasi
masa lalu P: pertahankan intervensi
Hasil:
2. Dorong menyatakan perasaan.
Berikan umpan balik
Hasil: terjalin hubungan terapiutik
3. Beri informasi yang akurat dan
nyata tentang apa tindakan yang
dilakukan
Hasil: pasien menjadi terlibat dalam
perencanaan perwatan
4. berikan lingkungan yang tenang
Hasil: pasien lebih rileks
5. Dorong pasien/orang terdekat
untuk menyatakan perhatian,
perilaku
Hasil: pasien mendapat dukungan
dari keluarga
6. Beri dorongan spiritual
Hasil: pasien menjadi lebih dekat
kepada tuhan YME
7. Berikan informasi tentang proses
penyakit dan antisipasi tindakan
Hasil: pasien mengetahui apa yang
diharapkan
8. Kolaborasi pemberian obat
sedatif
Hasil: pasien lebih mudah istirahat

III 1. Lakukan pengkajian masalah S: Klien dapat mengerti


gangguan tidur pasien, karakteristik tentang masAlah yang
dan penyebab kurang tidur mengakibatkan gangguan pola
Hasil: pasien mengetahui informasi tidur
dasar dalam menentukan rencana O: Klien sudah bisa tidur tepat
keperawatan waktu
2. Keadaan tempat tidur, bantal
A: masalah teratasi
yang nyaman dan bersih
Hasil: P: Pertahankan Intervensi
3. Lakukan persiapan untuk tidur
malam
4. Anjurkan klien untuk relaksasi
pada waktu akan tidur
5. Ciptakan suasana dan lingkungan
yang nyaman
6. Anjurkan klien untuk relaksasi
pada waktu akan tidur
7. Kolaborasi pemberian obat
- analgetik
- sedatif
IV 1. Kaji intake makanan S: Keluarga klien mengatakan
2. Berikan kebersihan oral klien sudah bisa makan
3. Sediakan makanan dalam O: Klien sudah makan porsi
ventilasi yang baik makanan yang diberikan
4. Kolaborasi pemberian obat- A: masalah teratasi
obatan antiemetik P: pertahankan intervensi
V 1. Tinjau proses penyakit S: klien dapat menjelaskan
dan harapan masa depan kembali apa yang sudah
2. Berikan informasi dijelaskan perawat
mengenai terapi obat - Klien dapat mengerti tentang
obatan, interaksi obat, informasi terapi obat-obatan,
efek samping dan dan efek sampingnya
ketaatan terhadap O: klien dapat menjawab
program.
pertanyaan yang diajukan
3. Diskusikan kebutuhan
perawat
untuk pemasukan
nutrisional yang tepat A: masalah teratasi
dan seimbang P: Pertahankan intervensi
4. Dorong periode istirahat
dan aktivitas yang
terjadwal
5. Sarankan pemakaian
music yang
menyenangkan
6. Identifikasi dan
diskusikan timbulnya
resiko bahaya yang tidak
nyata dan/atau terapi
yang bukan terapi medis