Anda di halaman 1dari 16

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA


Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Lydia Gloriani Lethe Tanda Tangan


Nim : 112017056

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Lenny Irawati, Sp.KJ

NOMOR REKAM MEDIS : 039092


Nama Pasien : Nn. EY
Nama Dokter yang merawat : Dr. Dhian Indrisari,Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 15 Januari 2019, jam 08.50
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar oleh ayah
Riwayat perawatan : Pernah dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat bulan Juli
2017.

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Nn. EY
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 07 Mei 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA

1
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat :KP Andir RT 03 RW 04 Kelurahan Ciburuy,
Kecamatan Padalarang, Kabupaten Bandung Barat,
Provinsi Jawa Barat.

II. RIWAYAT PSIKIATRIK


Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis : 17 Januari 2019, jam 14.30 ( Perawatan hari ke – 3 )
 Alloanamnesis dengan :
Nama: Tn. Suwandi
Status Keluarga: ayah
Tanggal: 17 Januari 2019, pukul 16.00

A. KELUHAN UTAMA :
Marah – marah ( Agresivitas verbal )

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :


Bulan Juli 2017 pasien di rawat inap di RSJ Provinsi Jawa Barat akibat gelisah.
Pasien sering berbicara dan tertawa sendiri (autistik), mondar mandir tanpa tujuan
(Hiperkinetik), mudah marah (agresivitas verbal), mengigit adik dan menusuk
adiknya dengan gunting (agresivitas motorik). Pasien tidak dapat melakukan
aktivitas sehari – hari seperti mandi. sehari – hari hanya didalam rumah tidak bisa
bersosialisasi dengan lingkungannya sekitarnya.
Bulan Juni 2018 pasien di rawat inap di RSJ Provinsi Jawa Barat. Pasien
mengamuk (agresivitas verbal) dengan orang tua dan adiknya karena dilarang
bekerja, gelisah ( Ansietas ), mondar mandir (Agitasi), marah- marah (agresivitas
verbal), mengigit dan menyerang keluarga (agresivitas motorik), sering tertawa
sendiri (autistik). Sejak keluar dari RSJ bulan Juli 2018 pasien selalu kontrol ke Poli
Rawat jalan di RSJ Provinsi Jawa Barat. Keluarga pasien lupa nama obat yang
diberikan dari RSJ Provinsi Jawa Barat. Setelah pasien keluar dari perawatan di
rumah sakit, pasien dapat melakukan aktifitas sehari – sehari dengan baik dan dapat
bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya.
2
Dua minggu SMRS pasien sering membuang – buang makanan, main - main
air, sulit tidur ( Insomia ), sulit makan ( anorexia ) , marah – marah (agresivitas
verbal) , mondar – mandir (Agitasi) , dan sering berbicara sendiri (Autistik). Pasien
kontrol rutin ke RSJ Provinsi Jawa Barat dan putus obat kurang lebih 2 bulan
dikarenakan obat yang diberikan dibuang oleh pasien.
Pasien diantar oleh ayahnya ke RSJ Provinsi Jawa Barat karena marah - marah
(agresivitas verbal) dan perilaku pasien makin kacau sejak tidak mendapatkan obat.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik :
Pasien baru mengalami gangguan psikiatrik sejak bulan juli tahun 2017

2. Riwayat gangguan medik


Pasien sebelumnya dan saat ini tidak ada kelainan medis.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif


Pasien tidak merokok, tidak minum-minuman beralkohol dan tidak mengonsumsi
obat-obatan terlarang.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Juli 2017 Juni 2018 Juli 2018 2 minggu SMRS Sekarang

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :


3
Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara. Selama masa kehamilan, ibu pasien
tidak mempunyai riwayat penyakit terentu ataupun mengalami trauma. Pasien lahir di
dukun, lahir cukup bulan dengan proses kelahiran normal, langsung menangis, tidak
ada riwayat komplikasi saat melahirkan. Pasien tidak ada riwayat kejang demam dan
tidak ada riwayat trauma.

2. Riwayat perkembangan kepribadian :


a. Masa kanak-kanak : pasien mengalami perkembangan kepribadian seperti
anak seusianya. Mulai dari kanak-kanak mampu aktif bergaul dengan orang
lain di lingkungannya.
b. Masa remaja : pasien memiliki hubungan pertemanan yang baik
dengan teman-teman di sekolah maupun di lingkungannya.
c. Masa dewasa : pasien mulai suka menyendiri, tidak aktif bergaul
dengan tetangga.

3. Riwayat pendidikan :
Pasien memulai pendidikannya dari jenjang TK sampai dengan lulus SMA. Pasien
tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak melanjutkan ke jenjang perguruan tinggi
karena masalah ekonomi keluarga.

4. Riwayat pekerjaan:
Pasien belum pernah bekerja.

5. Kehidupan beragama:
Pasien beragama Islam. Pasien rajin sholat 5 waktu.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :


Pasien belum menikah. Hubungan dengan orang-orang di lingkungan sekitarnya
jarang bersosialisasi lebih sering menyendiri dirumah.

E. RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada riwayat penyakit yang sama dikeluarga pasien.

4
Pohon keluarga

Keterangan:
Perempuan
Laki-laki
Pasien
Sudah meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :


Pasien tinggal bersama ayah,ibu, dan adik kandungnya. Pasien adalah anak pertama
dari 5 bersaudara. Ayahnya bekerja sebagai sekuriti dan ibunya sebagai ibu rumah
tangga, adiknya masih duduk di bangku SMP.

III. STATUS MENTAL


A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Seorang perempuan, penampilan sesuai usia, memakai baju dan celana RSJ
Provinsi Jawa Barat berwarna biru, tampak rapi. Postur tubuh normal. Panjang
rambut sebahu, bewarna hitam dan lurus, tersisir rapi, kuku terlihat bersih.. Kontak
mata ada. Pasien tampak gelisah.
2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis

5
b. Kesadaran Psikiatrik: Tidak tampak terganggu
3. Kesadaran Psikiatri : Tidak tampat terganggu.
4. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Sebelum wawancara : Pasien tampak mondar – mondir dan keluar masuk
kamar mandi.
Selama wawancara : Pasien bersalaman dengan keadaan tenang kemudian
pasien terlihat risih saat beberapa menit pasien
diwawancara.
Sesudah wawancara :Pasien bersalaman dalam keadaan tenang dan
tersenyum. Tetapi tampak sedikit risih.

5. Sikap terhadap pemeriksa:


kooperatif (pasien mendengarkan dan menjawab pertanyaan).
6. Pembicaraan:
A. Cara berbicara: spontan, volume bicara normal, intonasi jelas, reaksi terhadap
pertanyaan baik.
B. Gangguan berbicara: tidak ada gangguan.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)


1. Suasana perasaan (mood) : hipertim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dalam
d. Skala diferensisasi : luas
e. Keserasian : tidak serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : belum dapat dinilai
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : tidak ada
b. Ilusi : tidak ada

6
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
e. Autistik : ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)


1. Taraf pendidikan : tamat SMA
2. Pengetahuan umum : baik
3. Kecerdasan : rata-rata
4. Konsentrasi : baik
5. Orientasi
a. Waktu : baik
b. Tempat : baik
c. Orang : baik
d. Situasi : baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : baik
 Jangka pendek : baik
 Segera : baik
b. Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan.

7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan apel dan pir)
8. Visuospasial : belum dilakukan
9. Bakat kreatif : Menyanyi
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mampu mandi, BAB dan BAK sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Bentuk pikir
 Produktifitas : Pasien berpikir cepat,berbicara secara spontan.
 Kontinuitas : Tidak ada

7
 Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
 Waham : tidak ada
 Obsesi : tidak ada
 Fobia : tidak ada
 Gagasan rujukan : tidak ada
 Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Kuat

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik (pasien mengatakan merasa bersalah kalau memukul
ayah)
b. Uji daya nilai : baik (pasien mengatakan kalau melihat uang jatuh akan
dikembalikan ke petugas sekitar)
c. Daya nilai realitas : baik (pasien tidak mempunyai sifat agresifitas verbal dan
austistik)

H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1: dimana pasien tidak merasa bahwa ia sakit

I. RELIABILITAS : (Reality Testing Ability)/ RTA


Buruk

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 110/80 mmHg

8
4. Nadi : 80x/menit
5. Suhu badan : 36,5°C
6. Frekuensi pernafasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Sistem kardiovaskuler : S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
10. Sistem gastro-intestinal : bising usus (+) normal
11. Sistem musculo-sceletal : deformitas (-), simetris, eutropi
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak ditemukan kelainan
2. Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3. Mata : CA-/-, SI -/-
4. Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
5. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Motorik : normotoni, normotrofi
kekuatan motorik

7. Sensibilitas :
8. Sistim saraf vegetatif : dalam batas normal
9. Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
Fungsi orientasi: baik
10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab (15 Januari 2019, 09.13 WIB):
Hb :12,7 g/dL
Ht : 36%
Leukosit : 8.600/ul
Trombosit : 224,000/ul

9
SGOT : 16 U/l (<35 U/l)
SGPT : 9 U/I (<45 U/l)
Ureum : 6 mg/dl (13-43 mg/dl)
Kreatinin : 0,49 mg/dl (0,6-1,2 mg/dl)

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA


Seorang perempuan berusia 30 tahun, beragama Islam, belum menikah,
pendidikan terakhir SMA, belum bekerja. Pasien adalah anak tunggal dan tinggal
dengan orangtuanya. Ayah pasien bekerja sebagai security dan ibunya seorang ibu
rumah tangga.
Bulan Juli 2017 pasien di rawat inap di RSJ Provinsi Jawa Barat akibat gelisah.
Pasien sering berbicara dan tertawa sendiri (autistik), mondar mandir (Hiperkinetik),
mudah marah (agresivitas verbal), mengigit adik dan menusuk adiknya dengan
gunting (agresivitas motorik). Riwayat kejang, penggunaan obat-obatan, dan trauma
disangkal.
Bulan Juni 2018 pasien di rawat inap di RSJ Provinsi Jawa Barat. Pasien
mengamuk (agresivitas verbal) dengan orang tua dan adiknya karena dilarang
bekerja, gelisah ( Ansietas ), mondar mandir (Agitasi ), marah- marah (agresivitas
verbal), mengigit dan menyerang keluarga (agresivitas motorik), sering tertawa
sendiri (autistik). Sejak keluar dari RSJ bulan Juli 2018 pasien selalu kontrol ke Poli
Rawat jalan di RSJ Provinsi Jawa Barat. Keluarga pasien lupa nama obat yang
diberikan dari RSJ Provinsi Jawa Barat.
Dua minggu SMRS pasien sering membuang – buang makanan, main - main
air, sulit tidur ( Insomia ), sulit makan ( anorexia ) , marah – marah (agresivitas
verbal) , mondar – mandir (Agitasi) , dan sering berbicara sendiri (Autistik). Pasien
kontrol rutin ke RSJ Provinsi Jawa Barat dan putus obat kurang lebih 2 bulan
dikarenakan obat yang diberikan dibuang oleh pasien.
Pasien diantar oleh ayahnya ke RSJ Provinsi Jawa Barat karena marah - marah
(agresivitas verbal) dan perilaku pasien makin kacau sejak tidak mendapatkan obat.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK


Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multiaksial, sebagai berikut:
10
Aksis I:
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam
kehidupan sehari-hari (hendaya)
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
 Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
 Tidak tampak ada retardasi mental
 Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
3. Gangguan psikotik, dibuktikan dengan adanya autistik
4. Menurut PPDGJ, pasien ini mengalami Mania dengan gejala psikotik (F30.2),
karena episode berlangsung lebih dari 1 minggu dan cukup berat, aktivitas
berlebihan, kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, terlalu
optimistik, waham dan halusinasi “ sesuai” dengan keadaan afek tersebut.
Diagnosa banding: Mania tanpa gejala psikotik (F30.1), karena:
a. Episode berlangsung lebih dari 1 minggu dan cukup berat.
b. Berkurangnya kebutuhan tidur.
c. Distraktibilitas.
d. Grandiositas.

Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental


Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : putus obat, masalah ekonomi
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 60-51 gejala sedang
(moderate), disabilitas sedang

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis 1 : Mania dengan gejala psikotik (F30.2) + ketidakpatuhan terhadap
pengobatan DD: Mania tanpa gejala psikotik.
Aksis II : tidak ada ciri kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : putus obat, masalah ekonomi
Aksis V : GAF 60-51 gejala sedang, disabilitas sedang

11
IX. PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis :
Baik Buruk
Faktor presipitasi jelas Usia muda
Tidak ada keluarga yang menderita gangguan Masalah ekonomi
Single

2. Kesimpulan prognosis
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad malam
- Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologik: tidak ditemukan kelainan fisik
 Psikologi/psikiatrik: Autistik, agitasi, insomia, agresivitas motorik, agresivitas
verbal
 Sosial/keluarga: masalah ekonomi

XI. TERAPI

1. Psikofarmaka
R/ Lithium 400 mg tab No. VI
S 2 dd tab 1 ( pagi – malam )
----------------------------------------------
Pro: Ny. Ey
Umur: 30 tahun

2. Psikoterapi
Psikoterapi suportif
 Memotivasi pasien supaya minum obat teratur

12
 memberikan informasi pada pasien mengenai jika putus minum obat
penyakitnya akan kambuh
 memberi bimbingan cara berhubungan yang baik antar manusia.
Edukasi keluarga
 Edukasi mengenai penyakit
 Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien
 Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur

XII. LAMPIRAN (Follow Up)


Dokter Pasien Interpretasi
Kamis, 17 Jan 14.30
T: Selamat siang bu, saya J: Nama saya Eka.
dokter muda Lydia. Kalau
boleh tau namanya siapa ?
T: Eka dimana tinggalnya? J: di ciburuy
T: Tinggal dengan siapa J: Iya dengan orang tua
dirumah? Dengan orang
tua ?
T: Umurnya Eka berapa ? J: 30 tahun
T: Eka sudah menikah ? J: Kalau anda ? ( Pengalihan pembicaraan )
T: Eka tau tidak kenapa J: Megang – megang
dibawa ke sni ? kucing, kata bapak ku
basilin vaksin.
T: Kenapa Eka megang – J: Eka kesepian
megang kucing ?
T: Eka tau ini dimana ? J: Tau, di rumah sakit ( orientasi tempat baik )
cimahi
T: Eka tau dibawa ke sini J: Tidak , Eka tidak sakit ( tilikan 1 )
karena apa ? apa-apa.
.
T: Sekarang siang atau J: Sore ( orientasi waktu baik )

13
sore?
T: Bagaimana perasaan J: Senang sekali disini
Eka saat ini ? dokter.
T: Apa eka kadang - J: Tidak pernah
kadang pernah lihat yang
orang lain tidak lihat ?
T: Apa Eka kadang - J: Tidak pernah
kadang pernah mendengar
suara yang bicara dengan
eka ?
T: Tadi pagi Eka makan J: Makan nasi, sayur dan (daya ingat jangka pendek baik
apa ? ayam. )

T: Arti peribahasa ada J: Artinya ada maksud


udang dibalik batu apa ya tersembunyi
artinya ?
T: Eka hobinya apa ? J: Menyanyi
T : Suaranya bagus dong J: Iya dong dokter, suara
kalau begitu ? saya kan bagus seperti
arti celine dion.
T: Kalau di jalan ketemu J: Dikembalikan dengan ( Uji daya nilai baik)
dompet jatuh yang ada orang yang punya
uangnya,Eka mau ngapain dompet itu dok.
?

T: Eka presiden kita J: Jokowi ( pengetahuan umum baik )


sekarang siapa ?
T: Eka kalau ada obat J: Iya dokter.
diberikan dengan perawat,
harus diminum ya.
Jumat, 18 Jan 13.15
T: selamat siang bu, saya J: Senang karna disini
dokter muda lydia. banyak teman, saya suka
14
Bagaimana perasaannya disni .
hari ini ?

T: Ketika ke sini diantar J: Sama bapak ke sini


siapa ? naik mobil kemarin.
T: Eka, disini kan banyak J: Di rumah sakit ( orientasi tempat baik )
yang pakai baju putih, ada
dokter dan perawatnya, itu
tempat apa?
T: rumah sakit ya… eka J: Tidak kenapa – kenapa (tilikan 1 )
saat ini ada di RSJ.
Menurut eka, eka sakit
perasaannya,sakit
badannya, atau kenapa?
T: Kalau Eka dikasi obat J: Iya diminum
diminum ?
T: tadi pagi eka sudah J: sudah makan pakai (daya ingat jangka pendek
makan? Makan apa? tahu. baik)
T: Tadi malam bisa tidur ? J: Bisa
T: Apa Ek punya J: Eka bisa menyanyi ,
kelebihan dari orang lain ? suara eka merdu dan eka
lebih cantik dari pada
yang lain.
T: Eka ada dengar suara- J: tidak dok. Tidak ada
suara yang orang tidak suara seperti itu dokter.
dengar ?
T: lihat bayangan yang J: tidak ada
orang lain ga bisa lihat?
T: 100 dikurang 7 berapa? J : 93 (pengetahuan umum baik)

T: kalau lagi kesel boleh J : tidak boleh itu tidak (daya nilai sosial baik)
ngga pukul ayah? baik dokter kalau pukul
papa.

15
T: Oke Eka saya pamit J: Iya dokter.
dulu ya.
Senin, 21 Jan 10.00
T: Selamat siang Eka. J: Masih dok.
Masih ingat saya ?
T: Bagaimana J: Senang sekali .
perasaannya hari ini ?
T: Apa bisa tidur tadi J : Bisa
malam?
T: Eka tau sekarang ada J: Tau. Sekarang ada
dimana ? dirumah sakit.
T: Eka tau disini ngapain? J: Papa suruh eka ( tilikan 1 )
istirahat. Karena Eka
suka megang – megang
bulu kucing. Papa tidak
suka
T: Eka kalau kesal apa J:Tidak boleh pukul adik. (daya nilai sosial baik)
boleh pukul adik? Itu tidak baik dok.
T: Eka saya pamit dulu. J : iya dok. Nanti Eka
Eka diminum ya obatnya. minum obatnya.

16