Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH Format : Bend.10.

12
Lembar ke I/II/III/IV

SKPD : DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH


TAHUN ANGGARAN : 2017 No. / / KETERANGAN
SURAT BUKTI PENGELUARAN
Barang-barang termaksud telah masuk buku
Dibayarkan kepada : Rumini, Cs.
persediaan/inventaris pada tanggal
Uang sejumlah : Rp. 3.750.000,- ( =====Tiga juta tujuh ratus lima puluh Jumlah kotor Pajak Jumlah bersih
ribu rupiah =====)
Rp 3.750.000,- Rp 225.000,- Rp 3.525.000,-
yaitu untuk pembayaran : Uang harian Kader dalam rangka Penguatan
Sistem Pengembangan Jateng Gayeng Nginceng Wong Meteng ( 5NG)
Pendampingan ibu hamil di desa Temon.di Puskesmas Brati bulan
Oktober tahun 2017

Untuk pekerjaan / keperluan : uang harian


Kode Rek/Kegiatan : 1.02.1.02.01.22.0003.5.2.2.02.09 Pengeluaran/pembelian dilakukan berdasarkan :
Mengetahui : Brati, Oktober 2017
KepalaUPTD PuskesmaS Brati Yang berhak menerima
Pembayaran, Yang menerima/memeriksa pekerjaan
tersebut di atas
Pejabat Pengadaan
EDY PURWOUTOMO, SKM
NIP. 19710226 199703 1 002 Terlampir

BENDAHARA PENGELUARAN / PENGGUNA ANGGARAN / KUASA PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN


BENDAHARA PENGELUARAN PENGGUNA ANGGARAN (PPTK)
PEMBANTU

ABDUL WACHID RITA UTRAJANI,SKM,M.Kes


NIP.19650929 199003 1 006 19680103 199203 2 006

Catatan:
Bend 10.12 dibuat rangkap 5 warna : putih, merah muda, kuning, hijau ,biru ( 4 utk dinkes
propinsi ,1 utk dinkes grobogan )