Anda di halaman 1dari 3

GERAKAN PRAMUKA

GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-201


GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-202
BERPANGKALAN PADA SMP BOEDI OETOMO
JL.Adisucipto,Parit Bugis Kec.Sungai Raya Kab.Kubu Raya Kode Pos:78391

FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS


GERAKAN PRAMUKA

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………


2. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………………………………………………………………………………
5. Nama Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………
6. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………
7. Agama Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………
8. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………
9. Nomor Telepon / HP : ………………………………………………………………………………………………………………………
10. Anak ke : Jumlah Saudara:
Pa..... orang, Pi..... orang
11. Golongan Darah : ………………………………………………………………………………………………………………………
12. Sekolah : ………………………………………………………………………………………………………………………
13. Bakat dan Hobby : ………………………………………………………………………………………………………………………
14. Hal – hal yang perlu diperhatikan
( kebiasaan, kesehatan, bahasa yang dikuasai dan lain – lain )
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
15. Pengalaman dalam kepramukaan : Tahun............................. sebagai................................
Tahun............................. sebagai................................
Tahun............................. sebagai................................
16. Lain – lain
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

Mengetahui / Menyetujui : Garut, …………………………………. 2014


Orang Tua / Wali peserta didik, Yang membuat pernyataan,

…………………………………………….. ……………………………………………..
GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-201
GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-202
BERPANGKALAN PADA SMP BOEDI OETOMO
JL.Adisucipto,Parit Bugis Kec.Sungai Raya Kab.Kubu Raya Kode Pos:78391

FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS


GERAKAN PRAMUKA

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………


2. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………………………………………………………………………………
5. Nama Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………
6. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………
7. Agama Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………
8. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………
9. Nomor Telepon / HP : ………………………………………………………………………………………………………………………
10. Anak ke : Jumlah Saudara:
Pa..... orang, Pi..... orang
11. Golongan Darah : ………………………………………………………………………………………………………………………
12. Bakat dan Hobby : ………………………………………………………………………………………………………………………
13. Hal – hal yang perlu diperhatikan
( kebiasaan, kesehatan, bahasa yang dikuasai dan lain – lain )
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
14. Pendidikan
JENJANG NAMA SEKOLAH TEMPAT TAHUN TAMAT
PENDIDIKAN
SD
UMUM
SMP

15. Pengalaman dalam kepramukaan


TINGKATAN TINGKAT AKHIR TAHUN JUMLAH TKK
TINGKATAN
Siaga
KEPRAMUKAAN
Penggalang

16. Pendidikan Kepramukaan


PENDIDIKAN
KURSUS/PELATIHAN/PENDIDIKAN TAHUN TEMPAT
KEPRAMUKAAN

17. Lain – lain


...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-201
GUGUSDEPAN KUBU RAYA 01-202
BERPANGKALAN PADA SMP BOEDI OETOMO
JL.Adisucipto,Parit Bugis Kec.Sungai Raya Kab.Kubu Raya Kode Pos:78391

Mengetahui / Menyetujui : Garut, …………………………………. 2014


Orang Tua / Wali peserta didik, Yang membuat pernyataan,

…………………………………………….. ……………………………………………..