PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA

BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG

(BPK)
KAMPUNG PADUAN RAJAWALI KECAMATAN MERAKSA AJI
KABUPATEN TULANG BAWANG

FORMULIR BAKAL CALON

KepadaYth. :
Panitia Pemilihan BPK Kampung Paduan Rajawali
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat dipilih menjadi anggota Badan
Permusyawaratan Kampung Kampung Paduan Rajawali periode tahun 2019-
2024.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Fotocopy ijazah terakhir;
3. Surat pernyataan yang menyatakan:
a) Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
b) Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
c) Bertempat tinggal di wilayah pemilihan dan merupakan penduduk
Kampung Paduan Rajawali.
d) Bukan sebagai Perangkat Pemerintahan Kampung.
e) Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPK.
f) Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
g) Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba.
h) Tidak pernah menjabat sebagai anggota BPK selama 3 (tiga) masa
jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Paduan Rajawali, ........................
Hormat saya

Pas Foto
Ukuran 4 x 6
4 lembar

………………..
 PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG
(BPK)
KAMPUNG PADUAN RAJAWALI KECAMATAN MERAKSA AJI
KABUPATEN TULANG BAWANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahinisaya :

Nama : …………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………….
PendidikanTerakhir : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
3. Bertempat tinggal di wilayah pemilihan dan merupakan penduduk Kampung
Paduan Rajawali.
4. Bukan sebagai Perangkat Pemerintahan Kampung.
5. Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPK.
6. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
7. Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba.
8. Tidak pernah menjabat sebagai anggota BPK selama 3 (tiga) masa
jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Paduan Rajawali, ................................

Yang menyatakan

Materei
Rp 6.000

………………………..............
 PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG
(BPK)
KAMPUNG PADUAN RAJAWALI KECAMATAN MERAKSA AJI
KABUPATEN TULANG BAWANG

PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPK

PERIODE 2019 – 2024

1. Persyaratan yang harus dipenuhi oleh calon anggota BPD dalam

mengajukan pendaftaran adalah:

a) Warga Negara Republik Indonesia;

b) Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa:
c) Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun1945, serta Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika;
d) Berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama atau
sederajat, dibuktikan dengan menunjukan ijazah asli;
e) Berusia paling rendah 20 (duapuluh tahun) atau sudah/pernah menikah;
f) Berdomisili di lingkungan dapil setempat dan di buktikan dengan Kartu
Tanda Penduduk (KTP) asli;
g) Bukan sebagai perangkat pemerintah desa;
h) Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD;
i) Wakil penduduk desa yang dipilih secara demokratis; dan
j) Bertempat tinggal di wilayah pemilihan;
k) Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dibuktikan dengan surat
keterangan catatan kepolisian ( skck);
l) Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dibuktikan dengan surat
keterangan dokter pemerintah dari RSUD;
m) Tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) masaja batan,
baik berturut2 maupun tidak berturut-turut;
n) Bagi bakal calon BPD dari unsure Pegawai Negeri Sipil atau aparatul sipil
Negara, wajib melampirkan surat izin dari atasan langsung dan perangkat
daerah yang kewenangannya dalam lingkup administrasi kepegawaian
daerah.

2. Persyaratan administrasi yang dipenuhi oleh calon anggota BPD dalam

mengajukan pendaptaran adalah;

a) Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat di
atas bermaterai cukup dan ditandatangani oleh Calon Anggota BPD;
b) Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945,
serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika di buat atas bermaterai cukup dan
ditandatangani oleh calon Anggota BPD;
c) Surat pemyataan bersedia dicalonkan menjadi calon Anggota BPD di atas
bermaterai cukup dan ditandatangani oleh calon Anggota BPD;
d) Photo Copy Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) dan/atau ijazah yang telah
mendapat pengesahan/legalisir dari kepala sekolah yang bersangkutan atau
kantor Dinas Pendidikankabupaten/kota dan menunjukan aslinya pada saat
pendaftaran;
e) Photo copy Akta Kelahiran atau surat keterangan/kenal lahir yang sudah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
f) Photo copy Kartu Tanda Penduduk yang sudah dilegalisiro leh pejabat yang
 PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG
(BPK)
KAMPUNG PADUAN RAJAWALI KECAMATAN MERAKSA AJI
KABUPATEN TULANG BAWANG

berwenang;
g) Surat keterangan sedang tidak dicabut hakpilihnya berdasar kan keputusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum tetap dari Pengadilan
Negeri;
h) Surat keterangan tidak pernah di hokum karenamelakukan tindak pidana
kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum tetap, dari
pengadilan negeri;
i) Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah atas dasar hasil pemeriksaan
secara menyeluruh untuk menilai yang bersangkutan dapat/ tidak
melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai calon anggota BPD;
j) Surat keterangan bebas narkoba dari pemerintah;
k) Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai anggota BPD 3 (tiga) kali
masajabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut.
l) Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK);
m) Bagi aparatur sipil Negara yang mencalonkan diri menjadi calon anggota
BPD harus mendapatkan ijin tertulis dari pejabat Pembina kepegawaian;
n) Bagi perangkat Desa yang mencalonkan diri menjadi calon anggota BPD
melampirkan surat permohonan ijin cuti dari kepala desa dan apabila kepala
desa tidak mengeluarkan ijin cuti, maka ijin cuti di keluarkan oleh camat;
o) Ijin tertulis dari pejabat yang berwenang (bagi TNI/POLRI, pegawai BUMN
sesuai perundang-undangan yang berlaku;
p) Daftar riwayat hidup, dibuat dan ditanda tangani oleh calon anggota BPD
diatas materai yang cukup;
q) Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar;
r) Mengisi formulir pendaftaran dan memasukan persyaratan administrasi
sebagaimana dimaksud pada huruf a sampaid engan huruf r dimasukan
kedalam map/amplop besar tertutup dan ditulis rapi.
 PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG
(BPK)
KAMPUNG PADUAN RAJAWALI KECAMATAN MERAKSA AJI
KABUPATEN TULANG BAWANG

JADWAL PENGISIAN BPD PERIODE

2019 – 2024
NO TANGGAL URAIAN

1 Pembentukan Panitia Pemilihan

2 Penyusunan Anggaran Biaya Pemilihan

3 Persetujuan Biaya Pemilihan

4 Pengumumuan Pendaftaran Bakal Calon

5 Pendaftaran Bakal Calon

6 Penelitian Kelengkapan Administrasi dan KlarifikasiBakalCalon

7 Penetapan Calon

8 Pengumuman Calon

9 Pemutakhiran Data Femilih

10 Pengumuman DPT

11 Sosialisasi Calon

12 Pengundian Nomor Urut dan Tanda Gambar

13 Kampanye

14 Penyampaian Undangan

15 Hari Tenang

16 Pemungutan Suara
 PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG
(BPK)
KAMPUNG PADUAN RAJAWALI KECAMATAN MERAKSA AJI
KABUPATEN TULANG BAWANG

PEMBAGIAN WILAYAH PEMILIHAN ANGGOTA

BPD DESA BURANGKENG

(a). Dusun I

- Dapil 1 adalah Wilayah RW.001

(b). Dusun II

- Dapil 2 adalah Wilayah RW.002

(c). Dusun III

- Dapil 3 adalah Wilayah RW.003

(d). Dusun IV

-Dapil 4 adalah Wilayah RW.004