DATA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR

(WUS)
TINGKAT KECAMATAN

PUSKESMAS : …………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………….
KABUPATEN : …………………………………………………….

IDENTITAS INDIKATOR PHBS INDIKATOR KADARZI WUS (15-49 Th)

NAMA JML PERSALINAN MEMBERI ASI EKSLUSIF MENIMBANG MENGGUNAKAN MENCUCI TANGAN MENGGUNAKAN MEMBERANTAS MAKAN BUAH MELAKUKAN TIDAK MEROKOK STATUS RUMAH TANGGA MENIMBANG MEMBERI ASI EKSLUSIF MAKAN MENGGUNAKAN SUPLEMEN STATUS KADARZI JML KEMATIAN
NO
DESA / KEL RMH KK JML LINAKES BAYI ASI JML BAYI JML BAYI 6-12 ADA BAYI & DITIMBANG AIR BERSIH DG AIR BERSIH DAN JAMBAN JENITK DI DAN SAYUR AKTIFITAS FISIK DI DALAM SEHAT TIDAK ADA BAYI DITIMBANG BAYI ASI SAJA JML BAYI JML BAYI 6-12 ANEKA GARAM VIT A / Fe KADARZI TIDAK WUS WUS

BULIN < 6 BLN SAJA 6-12 LULUS ASI EKSLUSIF BALITA SABUN RUMAH SETIAP HARI SETIAP HARI RUMAH SEHAT & BALITA < 6 BLN 6-12 LULUS ASI EKSLUSIF RAGAM BERYODIUM Kapsul Yod KADARZI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Jumlah Total

Catatan :
1 Isi dengan angka
2 Data Tambahan
a. Jumlah Ibu Hamil : …………………………………………….Orang
b. Jumlah Bayi : …………………………………………….Orang
c. Jumlah Balita : …………………………………………….Orang
d. Jumlah Jiwa : …………………………………………….Orang
 REKAPITULASI HASIL PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA. KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS)
TINGKAT KECAMATAN

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : CIAMIS

MENIMBANG
STATUS KADARZI KEMATIAN WUS JUMLAH KK
ADA BAYI DITIMBANG MEMBERI ASI EKSLUSIF MAKAN MENGGUNAKAN MEMBERIKAN SUPLEMEN

DAN BALITA BAYI ASI SAJA JML BAYI JML BAYI 6-12 ANEKA GARAM VIT A / Fe (BUMIL, BUFAS KADARZI TIDAK 10-19 TH 20-29 TH 30-39 TH 40-49 TH JML KEMATIAN JUMLAH KK JUMLAH KK

< 6 BLN 6-12 LULUS ASI EKSLUSIF RAGAM BERYODIUM BAYI DAN BALITA) KADARZI WUS 10-49 TH DI DATA

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 REKAPITULASI HASIL PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA
TINGKAT DESA

DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN : CIAMIS

IDENTITAS INDIKATOR PHBS

STATUS RUMAH TANGGA
NAMA JUMLAH JML RUMAH PERSALINAN MEMBERI ASI EKSLUSIF MENIMBANG MENGGUNAKAN MENCUCI TANGAN MENGGUNAKAN MEMBERANTAS MAKAN BUAH MELAKUKAN TIDAK MEROKOK

DESA / KEL RUMAH TANGGA ADA IBU LINAKES BAYI ASI SAJA JML BAYI JML BAYI 6-12 ADA BAYI DAN DITIMBANG AIR BERSIH DG AIR BERSIH DAN JAMBAN JENITK DI DAN SAYUR AKTIFITAS FISIK DI DALAM SEHAT TIDAK

TANGGA DI DATA BERSALIN < 6 BLN 6-12 LULUS ASI EKSLUSIF BALITA SABUN SEHAT RUMAH SETIAP HARI SETIAP HARI RUMAH SEHAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jumlah
%
 REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS)
TINGKAT DESA

DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN : CIAMIS

IDENTITAS MENIMBANG
STATUS KADARZI KEMATIAN WUS JUMLAH KK
NAMA JUMLAH JML RUMAH ADA BAYI DITIMBANG MEMBERI ASI EKSLUSIF MAKAN MENGGUNAKAN MEMBERIKAN SUPLEMEN

DESA / KEL RUMAH TANGGA DAN BALITA BAYI ASI SAJA JML BAYI JML BAYI 6-12 ANEKA GARAM VIT A / Fe (BUMIL, BUFAS KADARZI TIDAK 10-19 TH 20-29 TH 30-39 TH 40-49 TH JML KEMATIAN JUMLAH KK JUMLAH KK

TANGGA DI DATA < 6 BLN 6-12 LULUS ASI EKSLUSIF RAGAM BERYODIUM BAYI DAN BALITA) KADARZI WUS 10-49 TH DI DATA

1 2 3 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Jumlah
%