KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
DIVISI/SUB BAGIAN NEUROINTERVENSI
Alamat : Bagian Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Lt. 4
Telp. 62-(0411) 585560, 582837; Fax : 62-(0411) 585560, Email : saraf_mks@yahoo.com
Jl. Perintis Kemerdekaan Km.11 Makassar - 90245, INDONESIA

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

DSA CEREBRAL

PETUNJUK:
Formulir persetujuan harus ditandatangani oleh pasien jika pasien adalah seorang dewasa berumur 18
tahun atau lebih dan untuk pasien anak-anak atau pasien yang tidak mampu membuat keputusan
ditandatangani oleh orang tua atau wali.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................................................................................
Umur/Kelamin : .............................................................................................tahun, laki-laki/perempuan
Alamat : ......................................................................................................................................
Bukti diri/KTP : ......................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ...................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ibu saya, dengan
Nama : ......................................................................................................................................
Umur/kelamin : .............................................................................................tahun, laki-laki/perempuan
Alamat : ......................................................................................................................................
Bukti diri/KTP : ......................................................................................................................................
Dirawat di : ......................................................................................................................................
Nomor rekam medis : ...............................................................................................................................

Untuk para dokter atau dokter yang ditunjuk melakukan prosedur:

1. Saya telah diberitahu mengenai manfaat dan alasan untuk dilakukan tindakan DSA CEREBRAL.
Manfaat dan alasan sebagai berikut: UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSIS PENYEBAB
PERDARAHAN SUB ARACHNOID DAN UNTUK MERENCANAKAN TINDAKAN
SELANJUTNYA.
2. Saya telah diberitahu risiko yang bisa terjadi selama prosedur di atas dilakukan, sebagai berikut:
a. Perdarahan
b. Hematoma pada inguinal (± 1%)
c. Menurunnya keadaan neurologis pasien
d. Sindrom hiperperfusi otak, perdarahan otak, tromboemboli, vasospasme, iskemia dan infark (± 4%)
3. Saya menyerahkan kepada Dr. Ashari Bahar, M.Kes, Sp.S, FINS dan asistennya untuk melakukan
setiap bagian prosedur tersebut pada diri saya/pasien sesuai dengan kemampuan yang dimilikinya.
4. Saya sadar bahwa risiko seperti perdarahan, infeksi, kegagalan jantung, reaksi atas anestesi,
kelumpuhan dan lain-lain yang timbul yang tidak terduga sebelumnya memerlukan perhatian. Oleh
karena itu saya menyetujui semua tindakan untuk penanganan/perawatan/pengobatan untuk
penanggulangan komplikasi tersebut.
5. Saya setuju atas publikasi selama dan setelah prosedur dilakukan dan pengajaran atas hasil prosedur
demi memajukan pendidikan (dengan atau tanpa identitas saya/pasien)

Saya mengakui bahwa saya telah mengetahui tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas,
serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Makassar, 2 Maret 2011-03-02

Yang membuat pernyataan Keluarga pasien/saksi

Tanda tangan Tanda tangan

(..............................................) (.................................................)
Nama jelas Nama jelas

Dokter 1 Dokter 2/Paramedis/saksi

Tanda tangan Tanda tangan

(Dr. Ashari Bahar, M.Kes, Sp.S, FINS) (................................................)

Nama jelas Nama jelas