PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

PSIK FK UNAIR ANGKATAN IV GERBONG II

DI RW I dan RW II KELURAHAN BALAS KLUMPRIK
KEC. WIYUNG KOTA SURABAYA

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Hal : Permohonan Bantuan Dana

Kepada Yth,
....................................
....................................
Di
Tempat

Sehubungan dengan dilaksanakannya Praktik Klinik Keperawatan Komunitas

Program Studi S1 Ilmu Keperawatan (PSIK) Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga Surabaya angkatan IV, gerbong II di RW I dan RW II Kelurahan Balas
Klumprik, Kecamatan Wiyung Kotamadya Surabaya, mulai tanggal 13 Oktober 2003
sampai dengan 16 Januari 2004, disepakati pembentukan Kelompok Kerja Kesehatan,
salah satu bentuk kegiatannya adalah POKJAKES Lansia. Untuk mendorong
partisipasi aktif warga (Lansia) untuk mengikuti kegiatan tersebut, akan
dilaksanakan kegiatan “Olahraga Rekreatif dan Kebugaran” pada tanggal 21
Desember 2003 .
Mengingat kegiatan yang akan dilakukan membutuhkan dana serta adanya
keterbatasan biaya / dana dari mahasiswa, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan kepada Bapak/Ibu, kiranya berkenan membantu kami dalam hal
dana/barang. (Proposal terlampir).
Demikian harapan kami, atas perhatian dan partisipasinya, kami ucapkan
terima kasih
Surabaya, 27 Oktober 2003
Mahasiswa PSIK FK UNAIR
Ketua

Dadik Dwi Rianto, S.Kep

NIM. 010130307-B

Mengetahui
Pembimbing PSIK Kepala Kelurahan Balas Klumprik

Esty Yunitasari, SKp Soehartono, SH

Penata
NIP.010 137 442
 PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
WILAYAH RW 1 DAN RW 2 KELURAHAN BALAS KLUMPRIK
KECAMATAN WIYUNG KOTA SURABAYA
13 OKTOBER 2003 – 16 JANUARI 2004

PROPOSAL KEGIATAN
PEMBINAAN KESEHATAN USIA LANJUT
“OLAHRAGA REKREATIF DAN KEBUGARAN”
DI WILAYAH RW 1 DAN RW 2 KELURAHAN BALAS KLUMPRIK
KECAMATAN WIYUNG KOTA SURABAYA

A. PENDAHULUAN
Usia lanjut adalah proses alami yang dialami oleh setiap orang yang tidak
dapat dihindarkan. Dengan berhasilnya pembangunan nasional, khususnya di
bidang kesehatan yang dapat dilihat dengan menurunnya angka kematian dan
angka kelahiran bayi serta perbaikan gizi masyarakat, maka sebagai dampak
positif adalah meningkatnya umur harapan hidup waktu lahir di Indonesia yang
berkisar pada umur 70 tahun pada tahun 2000.

Pada tahun 2020 diperkirakan oleh USA-Bureau of the cencus, jumlah usia
lanjut di Indonesia berkisar  29 juta jiwa. Hal ini merupakan gambaran pada
seluruh negara bahwa berkat kemajuan ilmu pengetahuan dan tekhnologi serta
kemajuan kondisi sosial ekonomi, usia harapan hidup semakin meningkat.

Seiring dengan keberhasilan peningkatan derajat kesehatan rakyat Indonesia

yang mengakibatkan peningkatan usia harapan hidup, maka akan memberikan
dampak tersendiri bagi bangsa, negara dan terhadap permasalahan kesejahteraan
serta kesehatan usia lanjut sendiri.

Menilik dari uraian tersebut diatas, maka diperlukan pelayanan khusus bagi
lansia di bidang kesehatan, sosial ekonomi, psikologis, kesejahteraan bahkan
kebutuhan spiritual, sehingga diperoleh peningkatan derajat kesehatan dan mutu
kehidupan usia lanjut untuk mencapai masa tua yang bahagia, sejahtera dan
berguna bagi kehidupan keluarga dan masyarakat sesuai dengan keberadaannya di
tengah-tengah masyarakat.

B. NAMA KEGIATAN

Pembinaan Kesehatan Usia Lanjut “ Olah Raga Rekreatif dan Kebugaran” di

Wilayah RW 1 dan RW 2 Kelurahan Balas Klumprik Kecamatan Wiyung Kota
Surabaya.

C. TUJUAN
Tujuan Umum
Meningkatnya derajat kesehatan dan mutu kehidupan usia lanjut yang optimal
bio-psiko-sosio-spiritual dalam menjalani masa tua yang bahagia, sejahtera dan
berdaya guna bagi kehidupan keluarga dan masyarakat sesuai dengan keberadaanya
di tengah-tengah masyarakat di wilayah RW 1 dan RW 2 Kelurahan Balas Klumprik
Kecamatan Wiyung Kota Surabaya.
 Tujuan Khusus
1. Terbinanya kesehatan usia lanjut di wilayah RW 1 dan RW 2 Kelurahan Balas
Klumprik Kecamatan Wiyung Kota Surabaya.
2. Terbinanya kebugaran bagi usia lanjut di wilayah RW 1 dan RW 2 Kelurahan
Balas Klumprik .
3. Meningkatkan kesadaran lansia terhadap pentingnya menjaga kebugaran
tubuh melalui olahraga rekreatif .

D. JENIS KEGIATAN
1. Senam usia lanjut
2. Penyuluhan tentang Kesehatan Bagi Lansia.

E. PELAKSANAAN

Hari/Tanggal : Minggu, 21 Desember 2003

Waktu : 06.30- selesai
Tempat : Kantor Kelurahan Balas Klumprik

F. PESERTA
Seluruh usia lanjut di wilayah RW 1 sejumlah 81 orang dan RW 2 Kelurahan
Balas Klumprik sejumlah 86 orang .

G. KEPANITIAAN : terlampir

H. RENCANA ANGGARAN : terlampir

I. SUSUNAN ACARA : terlampir

J. PENUTUP

Demikian proposal ini disusun untuk dapat menjalankan program Kelompok

Kerja Kesehatan Lanjut Usia oleh mahasiswa PSIK FK Unair dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan dan mutu hidup lansia, semoga mendapatkan
dukungan yang positif dari berbagai pihak sebagaimana mestinya.

Balas Klumprik, 27 Oktober 2003

Mahasiswa PSIK FK UNAIR

Ketua
Ketua Pelaksana,

Kurnia Budi Cahyani, S.Kep Dadik Dwi Rianto, S.Kep

NIM. 010130351 B NIM. 010130307-B
 LEMBAR PENGESAHAN

PROPOSAL KEGIATAN
PEMBINAAN KESEHATAN USIA LANJUT
“OLAHRAGA REKREATIF DAN KEBUGARAN”
DI WILAYAH RW 1 DAN RW 2 KELURAHAN BALAS KLUMPRIK
DALAM PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

Surabaya, 27 Oktober 2003

Mahasiswa PSIK FK UNAIR

Ketua Pelaksana, Ketua

Kurnia Budi Cahyani, S.Kep Dadik Dwi Rianto, S.Kep

NIM. 010130351 B NIM. 010130307-B

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Wiyung Kepala Kelurahan Balas Klumprik

dr. E r h a s t i n a S o e h a r t o n o, SH
NIP. Penata
NIP 010 137 442
Pembimbing
Praktik Klinik Keperawatan Komunitas

Dwi Aprillawati, dr, M.Kes

NIP.
 SUSUNAN KEPANITIAAN
KEGIATAN PEMBINAAN KESEHATAN USIA LANJUT
“OLAHRAGA REKREATIF DAN KEBUGARAN”
DI WILAYAH RW 1 & 2 KELURAHAN BALAS KLUMPRIK

PELINDUNG : Prof. Eddy Soewandoyo, dr., Sp. PD

(Ketua Program Studi S1 Ilmu Keperawatan FK Unair)
Soehartono, SH (Kepala Kelurahan Balas Klumprik )
Dr. Erhastina (Kepala Puskesmas Wiyung)
PENASEHAT : Abdul Kholik (Ketua RW 1 Kelurahan Balas Klumprik)
Suhadi ( Ketua RW 2 Kelurahan Balas Klumprik)
Dwi Aprilawati, dr. M.Kes (Pembimbing Pendidikan
Praktik Klinik Keperawatan Komunitas PSIK FK Unair)

PENANGGUNG : Ny. Syarif (Ketua Pokjakes RW 1 Kel. Balas Klumprik)

JAWAB Bp. Ahmad Arifin (Ketua Pokjakes RW 2 Kel. Balas
Klumprik)
Dadik Dwi Rianto, S.Kep (Ketua Kelompok Mahasiswa
Praktik Klinik Keperawatan Komunitas PSIK FK Unair)

PELAKSANA : Pokjakes RW 1 & RW2 Kelurahan Balas Klumprik

bersama dengan Mahasiswa Praktek Klinik Keperawatan
Komunitas PSIK FK Unair

Ketua Pelaksana : Kurnia Budi Cahyani, S.Kep

Wakil Ketua : Bambang Hermanto, S.Kep
Sekretaris : Lina Mahayati, S.Kep
Bendahara : Samariah Yani, S.Kep
Seksi Acara : Iswati, S.Kep
Tinus Patalle, S.Kep
Seksi Humas : Ahmad Saekhu, S.Kep
Kuniadi, S.Kep
Seksi Konsumsi : Laelani Siti Khaeriyyah, S.Kep
Sisilia Indriasari, S.Kep
Seksi Perlengkapan : Yasin Wahyurianto, S.Kep
Hendro Prasetyo, S.Kep
Seksi Dekdok : Imam Zainuri, S.Kep
Seksi Dana : Nyoman Nurniti, S.Kep
Anny Dwi Kurniawati, S.Kep
Pudji Astuti, S.Kep
Fasilitator : Alberth Matusalak BM, S.Kep
Nikolaus Nuke Kewuan, S.Kep
Ariyani, S.Kep
Imanuddin, S.Kep
Ni Luh Martini, S.Kep
Lutfiah Nuraini, S.Kep
Hammad, S.Kep
Margaretha Telly,S.Kep
 RENCANA ANGGARAN
KEGIATAN PEMBINAAN KESEHATAN USIA LANJUT
“OLAHRAGA REKREATIF DAN KEBUGARAN”
DI WILAYAH RW 1 & 2 KELURAHAN BALAS KLUMPRIK

PEMASUKAN
- Donatur Rp. 2.939.500,00
- Kas Mahasiswa Rp. 300.00000

Jumlah Rp. 3.239.500,00

PENGELUARAN

Kesekretariatan
- Foto copy lembar absensi 10 lembar @ Rp. 100 Rp. 1.000,00
- Pengetikan undangan olahraga 2 lembar @ Rp. 1000 Rp. 2.000,00
- Foto copy undangan 200 lembar @ Rp.100 Rp. 20.000,00
- Pengetikan KMS 2 lembar @ Rp. 1000 Rp. 2.000,00
- Foto copy KMS 200 eksemplar @ Rp 1500 Rp. 300.000,00
Jumlah Rp. 325.000,00
Acara
- Rental leaflet penyuluhan kebugaran lansia 2 lembar @ Rp. 1000 Rp. 2.000,00
- Pengadaan Kaset Tape senam lansia 2 buah @ Rp. 15.000 Rp. 30.000,00
- Pengadaan VCD senam lansia 2 buah @ Rp 50.000 Rp. 100.000,00
- Doorprice ; 10 x @ Rp. 15.000 Rp. 150.000,00
10 x @ Rp.10.000 Rp. 100.000,00
10 x @ Rp. 5.000 Rp. 50.000,00
- Foto copy leaflet 200 x @ Rp 200 Rp. 40.000,00
- Kertas flipcart 6 lembar @ Rp. 5000 Rp. 30.000,00
- Spidol besar 2 buah @ Rp. 8000 Rp. 16.000,00
- Penggaris besar 1 buah @ Rp 10.000 Rp. 10.000,00
- Tensimeter ABN Air Raksa 2 buah @ Rp. 250.000 Rp. 500.000,00
- Stetoskope ABN 2 buah @ Rp. 150.000 Rp. 300.000,00
- Timbangan dewasa 2 buah @ Rp. 100.000 Rp. 200.000,00
Jumlah Rp. 1.528.000,00
Konsumsi
- Pemberian Makanan Tambahan lansia 200 x @ Rp. 3000 Rp. 600.000,00
- Snack fasilitator (Mahasiswa dan Pokjakes) 80 x @ Rp. 2500 Rp. 200.000,00
- Gula pasir 2 kg @ Rp. 5000 Rp. 10.000,00
- Teh Sariwangi 1 kotak Rp. 5000 Rp. 5.000,00

Jumlah Rp. 815.000,00

Dekorasi dan Dokumentasi
- Spanduk Rp. 100.000,00
- Kertas warna 5 lembar @ Rp. 4000 Rp. 20.000,00
- 1 Roll Fuji Film isi 36 @ Rp. 25.000 Rp. 25.000,00
- Cuci cetak 36 lembar x @ Rp 1000 Rp. 36.000,00
- 2 buah batterai @ Rp. 3000 Rp. 6.000,00
Jumlah Rp. 187.000,00
Hubungan Masyarakat
- Foto copy proposal 20 eksemplar @ Rp. 2000,- Rp. 40.000,00
- Transportasi Rp. 50.000,00
Jumlah Rp. 90.000,00
Pengeluaran tak terduga Rp. 294.500,00

Total Pengeluaran Rp. 3.239.500,00

 DENAH LOKASI
KEGIATAN PEMBINAAN KESEHATAN USIA LANJUT
“OLAHRAGA REKREATIF DAN KEBUGARAN”
DI WILAYAH RW 1 & 2 KELURAHAN BALAS KLUMPRIK SURABAYA
DALAM RANGKA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS
MAHASISWA PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Cendela P Cendela
I
N
2 T
U 8
Ruang tunggu

Pengo
batan

7
3

cendela
Meja 1
Pendaftaran/ Penyuluhan
pencatatan & PMT

4
N Alur peserta 6
o
5
Pemeriks
aan & Penentuan
penimba kemandirian
ngan
 SUSUNAN ACARA
KEGIATAN PEMBINAAN KESEHATAN USIA LANJUT
“OLAHRAGA REKREATIF DAN KEBUGARAN”
MINGGU, 21 DESEMBER 2003

NO WAKTU KEGIATAN

1 06.30 - 06.45 Persiapan

2 06.45 - 06.50 Pembukaan

3 06.50 - 07.00 Sambutan Panitia Pelaksana

4 07.00 - 07.10 Sambutan Kepala Kelurahan

5 07.10 - 08.00 Olah raga bersama (Sosialisasi Senam Lansia)

6 08.00 - 08.30 Istirahat dan penberian PMT Lansia

7 08.15 - 08.45 Penyuluhan tentang kesehatan lansia

8 08.45 - 09.00 Presentasi Sponsor

9 09.00 - 09.10 Pembagian Door Price

10 09.10 - 09.15 Penutup/Do’a