Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Regis Pdui

    Diunggah oleh

    yoiii
    40 tayangan1 halaman
    hhhh

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    hhhh

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    40 tayangan1 halaman

    Regis Pdui

    Diunggah oleh

    yoiii
    hhhh

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

    PERHIMPUNAN DOKTER UMUM INDONESIA (PDUI)


    (Indonesian General Practitioners Association)
    Sekretariat : Wisma IDI. Jl. Sam Ratulangie No. 29, Jakarta. Email : anggota@pdui.org

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama : ......................................................
    Lahir : .................. Tanggal : ................. L/P*
    NPA : .................. Cabang‫ ٭‬: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    Lulusan FK : .................. Tahun : M:........ L:.......
    Alamat (Kantor) : ......................................................
    ......................................................
    Alamat (Rumah) : ......................................................
    ......................................................
    Telp: . . . . . . . . . . . . . . HP : .......................
    Email : ......................................................

    Dengan ini MENDAFTARKAN DIRI sebagai Anggota ”Perhimpunan Dokter


    Umum Indonesia” dan berjanji mematuhi segenap ketentuan organisasi.

    . . . . . . . . . . .(kota) , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (hh/bb/tt)
    Hormat Saya,

    Dr. . . . . . . . . . . . . . . . .
    NPA.

    Keterangan : NB :
    *) : Lingkari sesuai pilihan. Bila memungkinkan, mohon lampirkan :
    ‫ )٭‬: Cabang IDI 1. Fotocopy KTP/KTA IDI ,
    M : Masuk FK 2. Fotocopy Ijazah
    L : Lulus FK (sebagai dokter) 3. Pas foto (3x4), 3 lembar berwarna.
    4. Biaya Adm KTA Rp. 20.000

    Pendaftaran Online dapat dilakukan pada Website : www.pdui.org; Klik menu "keanggotaan". Ikuti
    petunjuknya, konfirmasi pendaftaran via email.

    Anda mungkin juga menyukai