Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

PERHIMPUNAN DOKTER UMUM INDONESIA (PDUI)


(Indonesian General Practitioners Association)
Sekretariat : Wisma IDI. Jl. Sam Ratulangie No. 29, Jakarta. Email : anggota@pdui.org

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ......................................................
Lahir : .................. Tanggal : ................. L/P*
NPA : .................. Cabang‫ ٭‬: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lulusan FK : .................. Tahun : M:........ L:.......
Alamat (Kantor) : ......................................................
......................................................
Alamat (Rumah) : ......................................................
......................................................
Telp: . . . . . . . . . . . . . . HP : .......................
Email : ......................................................

Dengan ini MENDAFTARKAN DIRI sebagai Anggota ”Perhimpunan Dokter


Umum Indonesia” dan berjanji mematuhi segenap ketentuan organisasi.

. . . . . . . . . . .(kota) , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (hh/bb/tt)
Hormat Saya,

Dr. . . . . . . . . . . . . . . . .
NPA.

Keterangan : NB :
*) : Lingkari sesuai pilihan. Bila memungkinkan, mohon lampirkan :
‫ )٭‬: Cabang IDI 1. Fotocopy KTP/KTA IDI ,
M : Masuk FK 2. Fotocopy Ijazah
L : Lulus FK (sebagai dokter) 3. Pas foto (3x4), 3 lembar berwarna.
4. Biaya Adm KTA Rp. 20.000

Pendaftaran Online dapat dilakukan pada Website : www.pdui.org; Klik menu "keanggotaan". Ikuti
petunjuknya, konfirmasi pendaftaran via email.