Neuroetik Berbasis Bukti, Stimulasi dan Kepribadian Otak Dalam - Mengempiskan, tetapi

tidak Meletuskan Gelembung

Abstrak
Gilbert dan rekan telah mengajukan pertanyaan penting tentang landasan empiris analisis
neuroethical dari fenomena Stimulasi Otak Dalam yang 'menyebabkan' perubahan
kepribadian. Dalam makalah ini, kami mempertimbangkan bagaimana membuat klaim
neuroethical dikalibrasi dengan tepat untuk bukti yang ada, dan peran yang harus dimainkan oleh
neuroetik filosofis dalam usaha ini dari 'neuroetik berbasis bukti'. Pada paruh pertama
makalah ini, kami mulai dengan menyoroti tantangan yang kami hadapi dalam
menyelidiki perubahan pada PIAAAS setelah DBS, menjelaskan bagaimana desain uji coba
yang berbeda memiliki tingkat utilitas yang berbeda, tergantung pada bagaimana perubahan
PIAAAS setelah DBS dimanifestasikan. Secara khusus, kami menyarankan bahwa uji coba
desain Gilbert dan rekan ditujukan untuk mungkin tidak dapat memberi tahu kami apakah DBS
secara langsung menyebabkan perubahan kepribadian. Namun, kami menyarankan bahwa ini
bukan pertanyaan paling signifikan tentang fenomena ini; pertanyaan yang paling signifikan
adalah apakah perubahan-perubahan ini seharusnya berpengaruh secara moral, bagaimanapun
mereka disebabkan. Kami melanjutkan untuk menyarankan bahwa analisis neuroethical
intervensi neuro baru harus dilakukan sesuai dengan tingkat hirarki bukti yang diuraikan
oleh Pusat Kedokteran Berbasis Bukti (CEBM), dan menjelaskan berbagai cara di mana
analisis neuroethical dari perubahan pada PIAAAS dapat menjadi berbasis bukti pada
kerangka ini. Pada paruh kedua makalah ini, kami menjelaskan bagaimana neuroetik filosofis
dapat memainkan peran penting dalam berkontribusi pada penalaran berbasis mekanisme tentang
efek potensial pada PIAAAS setelah DBS, suatu bentuk bukti yang juga dimasukkan ke dalam
level hirarki bukti CEBM.

Analisis neuroethical dari terapi medis harus selalu responsif terhadap penelitian empiris
mengenai realitas klinis dari intervensi tersebut. Karenanya, makalah Gilbert dan rekan, yang
menarik perhatian pada kurangnya dukungan empiris untuk klaim yang sering disuarakan bahwa
"DBS menyebabkan perubahan kepribadian", menjamin perhatian serius. Kami setuju dengan
banyak hal penting, meskipun pernyataan provokatif dalam makalah Gilbert dan rekan. Secara
khusus, kami setuju bahwa ahli neuroetik harus melakukan lebih banyak untuk
mengontekstualisasikan diskusi mereka tentang perubahan kepribadian, identitas, otonomi,
keaslian, agensi dan diri (PIAAAS) setelah perawatan DBS, baik untuk data yang ada mengenai
kejadian peristiwa tersebut, dan juga bukti. dari efek menguntungkan DBS bagi banyak pasien.
Namun, sebagai salah satu dari banyak pihak dalam diskusi neuroethical tentang
perubahan pada PIAAAS setelah perawatan DBS, kami akan mengklaim bahwa argumen Gilbert
dan rekan mungkin tidak terlalu jauh untuk diskusi neuroethical karena mereka mungkin pertama
kali muncul. Pertama, kami akan menyoroti beberapa tantangan dalam menyelidiki perubahan
pada PIAAAS setelah DBS, menjelaskan bagaimana desain percobaan yang berbeda dari tingkat
utilitas yang berbeda, tergantung pada bagaimana perubahan PIAAAS setelah DBS
dimanifestasikan. Secara khusus, kami menunjukkan bahwa mungkin ada hambatan yang
signifikan untuk melakukan uji coba terkontrol secara acak dari jenis yang akan diperlukan untuk
menjawab beberapa pertanyaan penting tentang PIAAAS. Kami terus mengajukan keraguan
tentang signifikansi moral dari beberapa pertanyaan ini, dan menyoroti peran yang sesuai untuk
studi kasus dan penalaran berbasis mekanisme dalam konteks ini. Selanjutnya, kita akan
membuat sketsa cara-cara di mana neuroetik filosofis dapat memiliki peran penting untuk
dimainkan dalam diskusi DBS, dan dalam apa yang kita sebut neuroetik berbasis bukti secara
lebih umum. Dengan demikian, kami juga akan menyarankan bagaimana pekerjaan yang ada di
bidang ini mungkin berguna dalam konteks ini, bahkan jika itu tidak mencerminkan bukti dari
studi primer tangan pertama.
DBS, PIAAAS, dan Neuroetik berbasi bukti
Paruh kedua abad ke 20 melihat revolusi kedokteran berbasis bukti, di mana dokter
diperintahkan untuk bergantung pada bukti empiris dari uji klinis berkualitas tinggi, daripada
bentuk-bentuk penalaran mekanistik yang lebih tradisional dari ilmu pengetahuan dasar untuk
menginformasikan penilaian klinis mereka. Dalam banyak hal, makalah Gilbert dan rekan dapat
dibaca sebagai seruan serupa untuk neuroetik, untuk membuat klaim neuroethical secara tepat
dikalibrasi dengan bukti yang ada.
Mengingat hal ini, mungkin temuan yang paling mencolok dalam makalah Gilbert dan
rekan adalah bahwa hanya 12,5% dari studi primer tangan pertama memberikan bukti signifikan
untuk mendukung hubungan antara DBS dan perubahan ke PIAAAS. Meskipun ahli neuroetik
juga cenderung menggunakan bukti dari laporan kasus, Gilbert rekan tekankan bahwa laporan
semacam itu tidak memberikan bukti kuat, mengingat masalah dengan validitas internal mereka.
Lebih lanjut, mereka mencatat bahwa 8 studi utama yang menyelidiki fenomena ini semuanya
tidak memiliki kelompok kontrol; karenanya, Gilbert dan rekan menunjukkan bahwa bahkan
sumber-sumber bukti yang lebih kuat ini, biarkan terbuka kemungkinan bahwa efek pasca
operasi pada PIAAAS yang terbukti dalam penelitian ini mungkin merupakan hasil tidak
langsung dari perbaikan kondisi pasien, daripada hasil langsung dari DBS. Oleh karena itu,
mereka menyarankan bahwa perubahan pada PIAAAS setelah perawatan DBS mungkin
sebenarnya adalah hasil dari pasien yang mengalami kesulitan dengan integrasi sosial, atau
'membuka kedok' dari gejala kejiwaan yang masih ada yang sebelumnya ditutupi oleh gejala lain
pasien. Memang, Gilbert dan rekan perhatikan bahwa ini adalah interpretasi dari penulis dari dua
studi tangan pertama ini.
Dalam hal ini, satu kesimpulan penting bahwa Gilbert dan rekan menggambarkan bahwa
"... literatur neuroetik teoritis dapat mengandalkan asumsi spekulatif yang tidak berdasar sebagai
pengganti bukti kuat", dan bahwa "tidak ada kesimpulan dan rekomendasi yang dapat
digeneralisasikan harus diambil dari data yang terbatas seperti itu". Dengan demikian, panggilan
untuk studi kualitatif sistematis yang lebih kuat untuk menyelidiki efek kausal dan kejadian efek
pasca operasi ini. Lebih khusus lagi, mereka menyarankan bahwa studi yang menyelidiki efek
pada PIAAAS dapat membedakan antara kelompok kontrol aktif dan tidak aktif, karena
perbedaan perkiraan efek yang diperoleh dari kelompok-kelompok ini.
Tentunya ada kekurangan dalam cara bahwa efek pada PIAAAS saat ini diselidiki, dan
ada cara jelas di mana dimungkinkan untuk mempelajari prevalensi efek tersebut secara lebih
sistematis. Ini khususnya terjadi pada populasi pasien yang relatif besar yang menjalani DBS
untuk gangguan pergerakan. Memang, bagian penting dari kekhawatiran Gilbert dan rekan
adalah bahwa kita perlu jauh lebih banyak bukti jika kita ingin membentuk kesan akurat tentang
prevalensi perubahan PIAAAS setelah perawatan DBS. Kami sepenuh hati setuju dengan hal ini.
Namun, komentar mereka juga menunjukkan bahwa mereka juga tertarik pada
pertanyaan lebih lanjut, yang kami ambil sebagai fokus kami pada paruh pertama makalah ini.
Komentar mereka menunjukkan bahwa mereka juga tertarik pada pertanyaan apakah perubahan
PIAAAS yang diamati di antara pasien secara langsung 'diinduksi' oleh stimulasi, atau apakah
mereka merupakan efek tidak langsung dari stimulasi (dari jenis yang Agid danrekan Sebutkan
seperti dikutip oleh Gilbert dan rekan). Pada pemahaman ini, efek tidak langsung adalah salah
satu yang disebabkan oleh perbaikan kondisi pasien yang ditunjukkan oleh DBS, tetapi tidak
secara langsung disebabkan oleh DBS.
Sebut pertanyaan yang disebutkan di atas 'pertanyaan kausal'. Meskipun Gilbert dan
rekan membuat beberapa rekomendasi luas tentang bagaimana kita secara ilmiah dapat
mendekati pertanyaan kausal, kami percaya bahwa ada batasan untuk apa yang dapat
disampaikan oleh rancangan uji coba yang mereka ajarkan kepada kami. Kita sekarang akan
menjelaskan mengapa demikian, dan juga mengapa kita meragukan signifikansi moral dari
menjawab pertanyaan ini.
Pertama, kita harus mengakui bahwa jika ada bukti kuat dari penelitian tiruan terkontrol
yang menyarankan bahwa peserta dalam uji coba tiruan tersebut mengalami perubahan terhadap
PIAAAS sebanyak (atau lebih banyak) dari mereka yang menjalani DBS aktif, bukti ini akan
membantu menjawab pertanyaan kausal. Bukti seperti itu menunjukkan bahwa perubahan pada
PIAAAS disebabkan oleh efek plasebo / nocebo, dan stimulasi itu sendiri tidak secara langsung
menyebabkan perubahan ini. Sementara Gilbert dan rekan sebutkan secara singkat bahwa hasil
seperti itu tampak jelas dalam penelitian yang didiskusikan secara luas oleh Schupbach dan
rekan, sejauh yang kami ketahui ini adalah hasil yang terisolasi yang harus ditangani dengan
hati-hati.
Asumsikan bahwa ada beberapa kasus di mana pengalaman pasien tentang perubahan
PIAAAS tidak disebabkan oleh efek plasebo / nocebo. Jika demikian, ada dua hipotesis yang
tersisa:
Hipotesis 1: Stimulasi secara langsung menyebabkan perubahan pada PIAAAS
Hipotesis 2: Perubahan pada PIAAAS adalah efek tidak langsung dari perbaikan kondisi pasien
yang ditunjukkan oleh perawatan DBS.
Pertimbangkan bagaimana orang dapat mencoba menetapkan hipotesis mana yang benar.
Gilbert dan rekan mengiklankan pentingnya menyertakan kedua kelompok kontrol tidak aktif
secara acak (yaitu peserta yang tidak menerima pengobatan perbandingan aktif) dan kelompok
kontrol aktif (peserta yang menerima pengobatan alternatif yang disetujui) dalam penelitian
selanjutnya. Namun, seperti yang akan kami jelaskan sekarang, tidak jelas bahwa
dimasukkannya kelompok-kelompok semacam itu akan selalu cukup untuk menjawab
pertanyaan kausal.
 Untuk beberapa pasien, dimungkinkan untuk merancang uji coba yang dapat memberikan
bukti penggunaan yang mungkin mendukung salah satu hipotesis di atas. Salah satu fitur menarik
dari DBS adalah memungkinkan untuk perbandingan antar pasien; serta menilai pasien sebelum
operasi, pasien juga dapat dinilai pasca operasi, baik stimulasi hidup dan mati. Sebuah uji coba
yang memasukkan perbandingan pasien dalam dan mematikan stimulasi mungkin dapat memberi
kita bukti yang akan relevan untuk menjawab pertanyaan kausal. Ini akan terjadi jika data
mengindikasikan salah satu dari dua skenario berikut:
Skenario A:
- Dalam kondisi ‘on’, subjek tidak menerima manfaat terapi, tetapi mereka mengalami
perubahan pada PIAAAS.
Dan
- Ketika stimulasi dihentikan, perubahan tidak ada
Scenario B:
- Dalam kondisi ‘on’, subjek menerima manfaat terapeutik, tetapi mereka tidak mengalami
perubahan pada PIAAAS.
Dan
- Pada kondisi ‘off’, perubahan tidak ada
Skenario A akan memberikan bukti untuk hipotesis, bahwa stimulasi secara langsung
menyebabkan perubahan pada PIAAAS. Skenario B akan memberikan bukti untuk klaim bahwa
perbaikan kondisi pasien tidak memerlukan perubahan pada PIAAAS, melemahkan dasar bukti
untuk hipotesis.
Desain percobaan lain mungkin juga memberikan informasi yang berguna tentang
hipotesis. Hipotesis ini dapat dibagi menjadi dua sub-hipotesis: (i) Stimulasi target saraf yang
dituju menyebabkan perubahan PIAAAS secara langsung atau (ii): Stimulasi struktur saraf yang
tidak diinginkan, yang mungkin tidak terhindarkan saat memberikan bantuan terapi yang efektif
karena kedekatan wilayah yang ditargetkan, menghasilkan perubahan pada PIAAAS. Mungkin
saja untuk menguji apakah 1 (i) atau 1 (ii) benar dengan menyelidiki apakah perubahan pada
parameter stimulasi secara berbeda mempengaruhi efikasi terapeutik dan gangguan PIAAAS.
Jika hipotesis 1 (i) benar, kami akan berharap untuk melihat gangguan PIAAAS bahkan
pada pasien yang menerima DBS yang optimal dalam hal penempatan elektroda dan pengaturan
stimulasi. Perubahan pengaturan stimulasi kemungkinan akan menyebabkan perubahan dalam
pengurangan gejala dan PIAAAS yang berkorelasi dengan baik. Sebaliknya, jika hipotesis 1 (ii)
benar, kami akan mengharapkan independensi yang lebih besar antara perubahan efikasi
terapeutik dan PIAAAS ketika parameter stimulasi dimanipulasi, karena struktur saraf yang
berbeda akan dipengaruhi ke derajat yang lebih besar atau lebih rendah tergantung pada
kedekatannya dengan elektroda, dan intensitas rangsangan yang diterima. Perkembangan
teknologi yang muncul dalam perangkat keras DBS membuat eksperimen semacam itu lebih
layak, khususnya desain elektroda tersegmentasi, yang memungkinkan arus untuk dikacaukan
dalam arah tertentu. Hal ini memungkinkan untuk perubahan halus volume jaringan saraf yang
diaktifkan dan dapat, karenanya, memfasilitasi penyelidikan korelasi fisiologis dan anatomi dari
perubahan PIAAAS diduga dengan memungkinkan para peneliti untuk lebih membedakan antara
efek samping yang timbul dari stimulasi struktur yang ditargetkan, dibandingkan dengan efek
-target.
Namun, masalahnya adalah bahwa kemungkinan ada sejumlah besar pasien yang
mengalami perubahan pada PIAAAS di mana desain ini dapat memberi tahu kita sedikit tentang
apakah kita harus mendukung hipotesis 1 daripada hipotesis 2. Untuk mengetahui alasannya,
anggaplah data dari uji coba perbandingan on/off pasien dalam menunjukkan yang berikut:
Scenario C:
- Dalam kondisi ‘on’, subjek menerima manfaat terapeutik, tetapi mereka juga mengalami
perubahan pada PIAAAS
Dan
- Dalam kondisi 'tidak aktif', perubahan ke PIAAAS tidak ada.
Dalam skenario seperti itu, akan sangat sulit untuk menjawab pertanyaan kausal; data
tersebut konsisten dengan hipotesis bahwa stimulasi secara langsung menyebabkan perubahan
pada PIAAAS dan hipotesis bahwa perubahan tersebut adalah hasil dari perbaikan kondisi
pasien. Yang terpenting, bukti empiris yang ada tentang perubahan pada PIAAAS menunjukkan
bahwa perubahan seperti itu sering terjadi bersamaan dengan manfaat terapeutik DBS dengan
cara yang digariskan oleh skenario C. Memang, ini tercermin dalam judul studi wawancara
pasien mani Agid tentang pasien DBS, yang mencatat bahwa dalam DBS dapat menjadi kasus
bahwa 'dokter bahagia, tetapi pasien kurang bahagia'.
Jika ada sejumlah besar pasien yang sesuai dengan skenario C pada pasien dalam desain
percobaan on / off, maka untuk mengisolasi variabel yang relevan dengan cara yang dapat
menjawab pertanyaan kausal, kita akan membutuhkan desain yang berbeda. Seseorang akan
membutuhkan desain termasuk kelompok kontrol acak yang anggotanya belum menerima DBS
aktif, tetapi yang kondisinya telah diperbaiki sampai tingkat yang sama (dan dari baseline yang
sama) seperti kelompok yang menerima DBS aktif. Dalam desain ini, jika anggota kelompok
yang menerima DBS mengalami perubahan pada PIAAAS tetapi kelompok kontrol aktif tidak,
maka ini akan memberikan bukti bahwa DBS secara langsung menyebabkan perubahan ini,
bukan hanya perbaikan kondisi subjek. Cukup membandingkan grup DBS aktif dengan
kelompok kontrol aktif dan tidak aktif secara acak tidak dapat memberi kami bukti seperti itu,
kecuali perbaikan kondisi anggota tetap konstan di seluruh kelompok.
Ini bermasalah karena sulit membayangkan keadaan di mana akan layak untuk merekrut
kelompok kontrol semacam itu. Tentu saja ada hambatan praktis yang biasa untuk rekrutmen uji
klinis khas (disebutkan oleh Gilbert dan rekan dalam catatan kaki). Lebih penting lagi, karena
DBS sering digunakan sebagai pengobatan pilihan terakhir setelah intervensi lain gagal
(terutama dalam konteks kejiwaan) mungkin ada beberapa pasien yang kondisinya dapat
diperbaiki oleh intervensi alternatif pada tingkat yang sama (dan dari baseline yang sama)
sebagai pasien yang menerima DBS aktif, dan yang dengan demikian dapat membentuk
kelompok kontrol aktif yang memadai. Memang, bahkan jika ada pasien seperti itu, etis mungkin
meragukan untuk melakukan percobaan seperti itu hanya untuk menyelidiki pertanyaan kausal
dengan cara ini. Bagaimanapun, DBS adalah prosedur yang sangat invasif dengan risiko
fisiologis perioperatif dan pasca operasi; oleh karena itu, dengan asumsi bahwa uji klinis yang
diizinkan harus (i) meminimalkan bahaya bagi peserta penelitian dan (ii) menyelidiki tujuan
klinis, itu hanya akan diizinkan untuk melakukan uji coba tersebut jika intervensi yang
berkhasiat sebanding memiliki profil risiko yang secara umum mirip dengan DBS, dan jika
menjawab pertanyaan kausal itu penting secara klinis.
Sebagian alasan mengapa kami percaya penelitian semacam itu akan meragukan secara
etis adalah bahwa kepentingan klinis dari pertanyaan kausal itu dipertanyakan. Apa pun jawaban
untuk pertanyaan kausal, kita pasti bisa setuju bahwa fenomena perubahan yang dirasakan ke
PIAAAS jelas dalam literatur, meskipun tidak sejauh yang sebanding dengan perhatian
fenomena yang diterima dalam literatur neuroetik teoritis. Dalam pandangan kami, fenomena ini
memiliki signifikansi klinis terlepas dari apakah itu dibawa langsung oleh DBS atau sebagai
hasil tidak langsung dari perbaikan pasien. Memang, terlalu banyak berfokus pada pertanyaan
kausal dalam DBS dapat berisiko meremehkan atau mengabaikan cara-cara di mana intervensi
neurologis lainnya secara tidak langsung dapat mempengaruhi PIAAAS.
Jawaban atas pertanyaan kausal mungkin memiliki banyak signifikansi klinis jika ada
pengobatan alternatif lain untuk pasien yang merupakan kandidat yang cocok untuk DBS, yang
memiliki profil keamanan dan kemanjuran yang sebanding dengan DBS, tetapi itu tidak
menimbulkan ancaman untuk mengubah PIAAAS secara langsung. Dalam keadaan seperti itu,
menetapkan jawaban atas pertanyaan kausal mengenai DBS akan menjadi penting untuk
membuat perbandingan semua hal yang dipertimbangkan antara DBS dan modalitas pengobatan
alternatif tersebut sehubungan dengan kepentingan terbaik pasien. Namun, DBS biasanya
digunakan sebagai pengobatan pilihan terakhir; kandidat yang cocok untuk DBS biasanya tidak
memiliki pilihan pengobatan alternatif yang efektif.
Dapat dikatakan bahwa intervensi bedah saraf ablatif dapat mewakili pengobatan
alternatif potensial bagi kandidat untuk pengobatan DBS. Mungkin pasien yang menjalani bedah
saraf ablatif bahkan dapat berfungsi sebagai kelompok kontrol yang dapat membantu menjawab
pertanyaan kasual yang diuraikan di atas. Namun, kecuali dimungkinkan untuk mendaftarkan
cukup banyak peserta yang merupakan kandidat yang tidak cocok untuk DBS, penelitian
semacam itu, kami percaya, akan gagal kriteria klinis. Dalam konteks Penyakit Parkinson, bukti
telah menetapkan bahwa DBS memiliki lebih sedikit efek samping dan menghasilkan
peningkatan fungsi secara keseluruhan yang lebih besar. Dalam konteks DBS psikiatri, diakui
tidak ada bukti komparatif seperti itu, dan profil risiko bedah saraf ablatif dan DBS berbagi
beberapa kesamaan luas. Meskipun demikian, kami percaya bahwa sifat DBS yang relatif dapat
dibalik berarti bahwa DBS memiliki risiko yang secara signifikan lebih rendah dari semua hal
yang dianggap membahayakan pasien daripada bedah saraf ablatif, yang efeknya sebagian besar
tidak dapat diubah. Secara khusus, seperti beberapa dari kita berdebat dengan rekan-rekan lain di
tempat lain, fitur ini dapat membuat DBS modalitas pengobatan yang lebih baik untuk beberapa
gangguan kejiwaan di mana persepsi kontrol pasien memainkan peran utama dalam
psikopatologi.
Dapat diperdebatkan bahwa dengan mengecilkan arti penting dari pertanyaan kausal, kita
mengakui bahwa DBS tidak mengajukan pertanyaan etis yang baru. Jika yang penting secara etis
adalah perubahan pada PIAAAS sendiri, alih-alih perubahan yang secara langsung disebabkan
oleh DBS, maka mungkin tampak bahwa keprihatinan moral kita tentang DBS dalam hal ini
hanyalah kekhawatiran yang sama yang harus kita miliki tentang perawatan medis apa pun yang
mungkin secara radikal memperbaiki kondisi medis pasien, karena mereka juga mungkin
menyebabkan perubahan ke PIAAAS. Lagi pula, tidak ada alasan untuk percaya bahwa
intervensi lain seperti itu kebal terhadap masalah apakah efek kepribadian yang diamati
disebabkan oleh intervensi itu sendiri atau oleh perubahan kondisi yang mendasari pasien.
Mungkin bisa dikatakan bahwa klaim kami di sini berfungsi untuk memecahkan gelembung DBS
sebagai topik yang layak mendapat perhatian neuroethical tertentu.
Namun, kami percaya bahwa kesimpulan ini harus ditolak, karena fitur khusus DBS yang
membedakannya dari intervensi medis lain yang mungkin berpotensi menyebabkan perubahan
seperti itu, fitur yang menimbulkan pertanyaan moral yang penting. Pertama, reversibilitas DBS
berarti bahwa DBS menimbulkan serangkaian pertanyaan etis yang berbeda dari yang diajukan
oleh prosedur ireversibel yang sebanding seperti bedah saraf ablatif.
Fitur penting dari DBS adalah bahwa pasien harus memilih jika dan bagaimana
mempertahankan perawatan DBS dari waktu ke waktu. Oleh karena itu, untuk pasien yang
menjalani pengobatan DBS, akan ada beberapa poin di mana persetujuan pasien untuk perawatan
harus diminta, dan kapasitas dinilai. Dalam hal ini, DBS penting berbeda dari bentuk bedah saraf
ablatif yang dapat dianggap sebagai alternatif untuk pengobatan DBS untuk beberapa pasien;
bedah saraf ablatif adalah prosedur satu kali, ireversibel, di mana persetujuan hanya perlu
diminta sebelum prosedur. Dalam kasus DBS, tim medis mungkin menghadapi keputusan
tentang apa yang harus dilakukan jika konflik antara keinginan jangka panjang pasien dengan
tidak adanya stimulasi, dan keinginan mereka telah mengalami stimulasi, dan berpotensi
mengalami perubahan pada PIAAAS.
Namun DBS juga berbeda dari intervensi langsung reversibel lainnya, seperti obat-
obatan. Pertama, DBS memungkinkan penargetan yang lebih tepat untuk aktivasi neuron
daripada intervensi farmasi. Ini penting baik dalam hal ketepatan spasial (menargetkan suatu
kubik millimeter jaringan otak sebagai lawan yang mempengaruhi aktivitas reseptor di setiap
neuron dengan obat tertentu) dan variabilitas; sementara dosis obat dapat memengaruhi
konsentrasi agonis / antagonis yang diberikan pada reseptor target, dalam DBS seseorang dapat
mengubah volume jaringan yang terpengaruh dan karakteristik stimulasi yang diberikan. Yang
terpenting, ini memungkinkan tim klinis untuk melakukan kontrol yang lebih terbatas atas efek
pengobatan dari waktu ke waktu, dan untuk menanggapi perubahan fisiologis, perilaku, dan
lingkungan selama pengobatan.
Dengan demikian, pertanyaan tentang mekanisme saraf mana yang harus ditargetkan
lebih menonjol dalam konteks DBS. Lebih jauh, tidak seperti perawatan farmasi, efek DBS
sering berkelanjutan, dan setiap keputusan untuk mengurangi atau menghentikan perawatan DBS
harus aktif. Sebaliknya, efek lilin dan menyusut saat obat dimetabolisme, dan keputusan untuk
melanjutkan dengan sebagian besar perawatan farmasi secara aktif, bahkan jika biasanya,
dilakukan setiap hari, sering kali ketika efek obat berkurang atau tidak ada. Dengan demikian,
ada perbedaan yang berkaitan dengan 1) kisaran sudut pandang evaluatif yang tersedia untuk
pasien mengenai efek dari perawatan (apakah mereka memiliki akses epistemik yang teratur
terhadap hal-hal seperti apa bagi mereka jika tidak (atau kurang 'on') pengobatan, termasuk efek
pada PIAAAS) dan 2) keadaan terapeutik default di mana pasien membuat keputusan mengenai
perawatan mereka. Jika pasien DBS dalam keadaan menerima pengobatan ketika mereka
membuat keputusan tentang melanjutkan pengobatan, mereka mungkin berpotensi dipengaruhi
oleh perubahan apa pun pada PIAAAS.
Kami berharap bahwa refleksi di atas dapat berfungsi sebagai titik awal untuk
penyelidikan empiris yang serius terhadap masalah PIAAAS. Untuk menyimpulkan bagian dari
analisis kami, seperti apa seharusnya neuroetik berbasis bukti dalam konteks DBS saat ini? Kami
setuju dengan Gilbert dan rekan bahwa bukti yang ada menunjukkan bahwa perubahan pada
PIAAAS setelah DBS adalah efek yang relatif jarang yang mungkin telah dianalisis secara luas
oleh para ahli neuroetik karena kompleksitas pertanyaan filosofis yang mereka ajukan, daripada
prevalensi mereka di klinik. Namun, pertanyaan kausal tentang apakah DBS secara langsung
menyebabkan perubahan yang terbukti dalam beberapa kasus bukanlah pertanyaan yang paling
signifikan tentang fenomena ini. Pertanyaan sebenarnya adalah sejauh mana (dan mengapa) efek
pada PIAAAS (apakah ditampakkan langsung oleh DBS atau tidak) harus diperhatikan secara
moral. Kami percaya, ada lebih banyak pekerjaan yang harus dilakukan pada masalah konseptual
ini; tetapi pekerjaan ini harus didasarkan pada pemahaman tentang bagaimana fenomena tersebut
benar-benar dimanifestasikan di klinik. Yang pasti, jika ada perawatan alternatif yang memiliki
efek menguntungkan yang sama pada kondisi medis seperti DBS, tetapi berpotensi lebih sedikit
efek samping pada kepribadian, ini harus dibandingkan. Tetapi kekayaan opsi seperti itu jarang
ada.
Dengan demikian, bahkan mereka yang mendukung neuroetik berbasis bukti dapat
mengakui bahwa ahli neuroetik mempertimbangkan DBS mungkin harus mengandalkan nilai
bukti empiris yang lebih rendah daripada uji coba terkontrol secara acak di masa mendatang.
Namun ini tidak berarti bahwa analisis neuroethical tidak dapat didasarkan pada bukti. Kami
percaya bahwa analisis neuroethical dari efek neurointerventions harus hadir pada tingkat yang
relevan dari hierarki bukti mengenai sifat dan prevalensi efek perawatan medis, diuraikan oleh
Pusat Pengobatan Berbasis Bukti (Tabel 1).

Table 1. Pusat Oxford untuk tingkat pengobatan berdasarkan hirarki bukti (Ringkas)
Pertanyaan Langkah 1 Langkah 2 Langkah 3 Langkah 4 Langkah 5
(Tingkat 1) (Tingkat 2) (Tingkat 3) (Tingkat 4) (Tingkat 5)
Seberapa umum Survei Tinjauan Sampel non- Seri kasus -
masalahnya? sederhana sistematis
 acak lokal dan survei yang acak lokal
saat ini (atau memungkink
sensus) an
pencocokan
dengan
keadaan
lokal
Apakah Tinjauan Uji coba acak Penelitian Seri-kasus, Penalaran
intervensi ini sistematis uji atau kohort / studi kasus- berbasis
membantu? coba acak penelitian tindak lanjut kontrol, atau mekanisme
(Manfaat atau uji coba observasional terkontrol studi yang
Perawatan) n-1 dengan efek non-acak dikendalikan
dramatis secara
historis
Apa kerugian Tinjauan Uji coba acak Penelitian Studi kasus- Penalaran
yang umum? sistematis uji secara kohort / seri, kasus- berbasis
(Perawatan coba acak, individu atau tindak lanjut kontrol, atau mekanisme
Membahayakan) tinjauan studi terkontrol dikendalikan
sistematis observasional non-acak secara
studi kontrol (luar biasa) (pengawasan historis
kasus yang dengan efek pasca
terkumpul, uji dramatis pemasaran)
coba n-1 asalkan ada
dengan pasien jumlah yang
yang Anda cukup untuk
ajukan mengesampi
pertanyaan, ngkan
atau studi bahaya
observasional umum.
dengan efek (Untuk
dramatis bahaya
jangka
panjang,
durasi tindak
lanjut harus
memadai.)
Apa kerugian Tinjauan Uji coba acak Studi kasus- Penalaran
yang jarang? sistematis uji atau studi seri, kasus- berbasis
(Perawatan coba acak observasional kontrol, atau mekanisme
Membahayakan) atau uji coba dengan efek dikendalikan
n-1 dramatis secara
historis
 Khususnya, pada pendekatan hierarkis ini, laporan kasus bukanlah tingkat bukti tertinggi
secara konseptual. Namun, ini tidak berarti bahwa mereka tidak dapat memberikan titik awal
untuk analisis neuroethical. Dengan tidak adanya tingkat bukti yang lebih tinggi, kami percaya
bahwa ahli neuroetik masih harus mengutip bukti empiris yang relevan, sementara sedang
dibatasi oleh keterbatasan tingkat bukti yang disajikan.
Sama pentingnya, ada juga cara di mana ahli neuroetik dapat bermanfaat berkontribusi di
luar menafsirkan hasil empiris yang masih ada. Seperti yang akan kami jelaskan di bagian
berikut, para ahli neuroethic mungkin memiliki peran dalam berkontribusi pada pemikiran
berbasis mekanisme tentang efek potensial pada PIAAAS, suatu bentuk bukti yang juga
dimasukkan ke dalam level hirarki bukti CEBM.
PIAAAS dan Peran Neuroetik Filosofis
Dalam analisis mereka tentang literatur neuroetik teoritis, Gilbert dan rekan membuat
daftar sejumlah makalah yang mereka sarankan untuk membuat spekulasi filosofis tentang
dampak DBS terhadap PIAAAS, tetapi "tampaknya tidak mencerminkan secara akurat
kesimpulan yang dibuat oleh studi primer tangan pertama". Para penulis mengangkat
kekhawatiran bahwa spekulasi semacam itu mungkin memiliki konsekuensi buruk yang
menghalangi calon pasien untuk menjalani DBS. Daftar ini termasuk di dalamnya makalah yang
membahas etika DBS dalam pengobatan anoreksia nervosa yang ditulis oleh beberapa penulis
artikel ini. Pada bagian kedua dari respons ini, kami ingin mempertahankan beberapa klaim
tentang keaslian dalam makalah ini (dan lainnya). Kami tidak melakukannya dengan semangat
oposisi terhadap analisis Gilbert dan rekan setelah semua, mereka secara eksplisit menunjukkan
bahwa "karya murni teoretis dijamin dan sangat berharga". Sebaliknya, dalam melakukan itu
kami ingin mengembangkan posisi ini lebih jauh dengan membuat sketsa peran yang harus
dimainkan oleh para ahli neuroetika filosofis dalam diskusi tentang teknologi neuroteknologi
yang sedang berkembang.
Memang benar bahwa analisis filosofis dari makalah kami sebelumnya dilakukan tanpa
didasarkan pada bukti bahwa pasien yang menjalani DBS untuk anoreksia nervosa telah
mengalami perubahan pada PIAAAS. Namun, alasan sederhana untuk hal ini adalah bahwa pada
saat publikasi, tidak ada bukti langsung yang digunakan. Tiga tahun kemudian, DBS untuk
anoreksia nervosa tetap merupakan prosedur yang sangat eksperimental dengan hanya satu
percobaan lanjutan 1 tahun yang diterbitkan pada saat penulisan. Juga belum ada studi kualitatif
primer tangan pertama yang dipublikasikan yang mengaitkan pengalaman perawatan pasien.
Selain itu, kami tidak mendasarkan analisis kami pada ekstrapolasi dari studi primer yang ada
menyelidiki DBS di Parkinson's Disease, sebuah strategi yang dikritik Gilbert dan rekan dalam
makalah mereka. Memang, mengingat target stimulasi dan populasi penyakit yang berbeda,
pertanyaan yang berkaitan dengan PIAAAS pada pasien anoreksia yang menjalani DBS sangat
terpisah dari pertanyaan yang berkaitan dengan PIAAAS pada pasien yang menjalani DBS untuk
Parkinson's Disease.
Sebaliknya, kami bertujuan untuk membahas potensi perubahan PIAAAS dalam konteks
ini dengan melibatkan penalaran mekanistik berbasis filosofis dan empiris. Untuk alasan ini,
terlepas dari kenyataan bahwa analisis makalah kami tidak memiliki landasan empiris langsung
pada saat itu, kami mendukung klaim kami bahwa pengobatan DBS untuk anoreksia dapat
memiliki implikasi untuk keaslian. Dapat diterimanya klaim ini didasarkan oleh analisis filosofis
kami tentang mekanisme potensial yang mungkin digunakan oleh DBS dalam pengobatan
anoreksia nervosa, analisis yang memanfaatkan berbagai jenis penelitian empiris ke dalam model
penyakit AN, dan potensi efek stimulasi. Memang, bagian utama dari analisis kami adalah bahwa
implikasi DBS untuk otonomi dan keaslian sangat tergantung pada mekanisme yang digunakan.
Untuk menggambarkan dengan dua contoh dari makalah itu, anggaplah seseorang
mendukung model penyakit anoreksia nervosa yang menurutnya anoreksia nervosa melibatkan
kontrol menyimpang atas keinginan kompulsif yang merupakan ciri khas dari penyakit tersebut.
Pada model ini, orang mungkin melihat sirkuit thalamus kortiko-striatal sebagai target potensial
untuk pengobatan DBS, sejauh bukti menunjukkan bahwa sirkuit ini terlibat dalam perilaku
kompulsif. Jika stimulasi area ini berfungsi untuk meningkatkan kontrol top-down atas perilaku
kompulsif, maka tampaknya stimulasi tidak perlu menimbulkan kekhawatiran khusus tentang
ancaman terhadap otonomi dan/atau keaslian.
Namun, anggaplah seseorang mengadopsi model penyakit anoreksia nervosa, yang
menurutnya merupakan kelainan proses emosional. Pada model ini, dapat dikatakan bahwa
stimulasi harus menargetkan area otak yang terkait dengan modulasi keadaan emosional, seperti
cingulate subkallosal, yang telah ditargetkan dalam penelitian Lipsman dan rekan. Berbeda
dengan penggunaan DBS untuk mempromosikan kontrol top-down, tampaknya masuk akal
untuk menyarankan bahwa menggunakan DBS untuk mengurangi dampak permusuhan
setidaknya meningkatkan kemungkinan bahwa efek stimulasi yang dimaksud mungkin memiliki
implikasi untuk pengalaman keaslian pasien. Memang, telah ada banyak perdebatan dalam
sejarah neuroetik baru-baru ini tentang implikasi bahwa farmasi menargetkan negara afektif
mungkin memiliki keaslian.
Kami juga menganggap Nucleus Accumbens sebagai kemungkinan target DBS untuk
anoreksia nervosa, di bawah model penyakit yang menurutnya anoreksia nervosa melibatkan
pemrosesan hadiah yang menyimpang. Dalam diskusi kami, kami mencatat bahwa mekanisme
ini berpotensi menimbulkan beberapa masalah untuk keaslian dan / atau otonomi, terutama jika
stimulasi berfungsi untuk menceraikan persepsi kepuasan pasien terhadap makanan dari tujuan
evaluatif mereka. Menariknya, Sanneke de Haan dan rekannya sekarang telah menerbitkan studi
utama tentang sikap pasien di antara individu yang telah menjalani DBS dari Nucleus
Accumbens untuk perawatan gangguan kejiwaan yang berbeda, Obsessive Compulsive Disorder
(OCD). Sementara mengenali kesulitan menggambar perbandingan di populasi pasien yang
berbeda, temuan penelitian ini secara luas kompatibel dengan analisis awal kami tentang
implikasi potensial DBS untuk keaslian pasien pada model ini, dan pekerjaan teoritis kami
selanjutnya.
De Haan dan rekan secara eksplisit mengklaim bahwa temuan mereka dalam penelitian
ini ‘mengkonfirmasi relevansi keaslian’ dengan diskusi tentang pengobatan DBS, karena
tanggapan peserta mengungkapkan bahwa mereka "sangat khawatir tentang apakah mereka
menjadi lebih atau kurang setelah mengikuti pengobatan DBS". Mereka juga mencatat bahwa
pertimbangan keaslian sangat kompleks dalam OCD karena fakta bahwa tujuan intervensi medis
dalam psikiatri adalah untuk mengubah pola berpikir penerima. Dengan demikian, mungkin
tidak mengejutkan bahwa temuan penelitian De Haan dan rekan beragam; sementara beberapa
pasien percaya bahwa DBS telah membantu mereka menjadi 'lebih banyak terhadap diri mereka
sendiri', yang lain percaya bahwa pengobatan telah mendorong perubahan perilaku alien tertentu,
sementara satu responden percaya bahwa DBS telah menyebabkan perubahan perilaku yang
lebih global.
Temuan ini sesuai dengan kesimpulan luas yang kami ambil dalam analisis teoritis asli
kami tentang stimulasi dari situs yang sama di anorexia nervosa; dalam hal menggunakan DBS
dalam pengobatan gangguan kejiwaan, tidak akan ada jawaban langsung untuk pertanyaan
apakah DBS memfasilitasi atau menghambat keaslian. Sementara analisis kami berfokus pada
fakta bahwa mekanisme target saraf yang berbeda dapat memiliki implikasi yang berbeda untuk
otonomi dan keaslian, penelitian De Haan dan rekan mengilustrasikan poin lebih lanjut bahwa
efek dari pengobatan DBS pada keaslian dapat spesifik pasien, bahkan di antara populasi yang
telah menerima stimulasi di area yang sama untuk gangguan yang sama. Selain itu, pasien
mungkin berbeda dalam strategi yang mereka gunakan untuk menilai keaslian perubahan yang
telah mereka alami, dan hubungan mereka sendiri dengan gangguan mereka.
Akhirnya, sangat mengejutkan bahwa data De Haan dan rekan mencerminkan beberapa
tema kunci dari kerangka kerja dual-basis autentisitas yang kami uraikan dalam pekerjaan tindak
lanjut untuk analisis asli kami. Dalam diskusi mereka, De Haan dan rekan menarik perbedaan
antara (i) DBS yang menyebabkan pasien menjadi orang yang berbeda dan (ii) DBS
menyebabkan pasien menjadi versi dirinya yang lebih terbuka, ekspresif, atau impulsive. Mereka
mencatat bahwa temuan mereka menunjukkan yang terakhir daripada yang sebelumnya; pasien
mengalami perubahan penting, tetapi ini tidak membuatnya terputus dari versi sebelumnya dari
diri mereka sendiri. Secara khusus, De Haan dan rekan mencatat bahwa sementara sejumlah
pasien merasa terasing dari sifat perilaku baru tertentu, pengobatan DBS tampaknya tidak
mengubah sikap evaluatif mereka yang lebih mendasar. Atas dasar temuan ini, De Haan dan
rekan mendukung model dinamis diri, yang dengannya 'diri' dipahami sebagian besar dalam hal
proses dinamis daripada sebagai entitas tetap. Namun, mereka mengklaim bahwa ada batasan
penting untuk proses dinamis ini, dan bahwa perubahan terus-menerus harus didasarkan oleh
beberapa elemen tetap dari diri: sebagaimana mereka katakan, "tidak semuanya berjalan".
Ini menggemakan fitur kunci dari kerangka kerja dual-basis keaslian yang telah kami
kembangkan dalam mempertimbangkan DBS dalam pengobatan anoreksia nervosa. Pada
kerangka ini, sementara keaslian harus dipahami untuk memasukkan unsur-unsur signifikan
penciptaan diri dan untuk memungkinkan perubahan radikal, sejauh mana penciptaan diri ini
hanya bisa parsial jika ingin tetap otentik. Perubahan yang radikal dan otentik harus dilakukan
dalam batas-batas retensi nilai-nilai, karakteristik, dan sifat tertentu yang bertahan lama di mana
kita dapat menjadikan proyek-proyek penciptaan diri kita sendiri sebagai bagian yang dapat
dipahami dari perkembangan kita sendiri. Dalam hal ini, ada tumpang tindih yang cukup besar
antara kerangka kerja yang kami usulkan, dan model dinamis yang dikembangkan De Haan dan
rekan berdasarkan data empiris mereka.
 Selain itu, dalam membahas kerangka kerja dual-basis kami, kami menjelaskan
pentingnya membedakan sifat-sifat perilaku tidak autentik dari nilai-nilai tidak autentik, dengan
alasan bahwa pengobatan yang mempengaruhi yang terakhir akan lebih bermasalah daripada
yang sebelumnya. Sementara sifat-sifat perilaku tidak autentik dapat (tetapi tidak perlu)
merugikan kesejahteraan, perlakuan yang menunjukkan nilai-nilai tidak autentik menimbulkan
pertanyaan apakah kita harus menghormati keputusan di masa depan (khususnya keputusan
perawatan) yang didasarkan pada nilai-nilai itu. Menariknya, model De Haan dan rekan secara
implisit mencerminkan perbedaan teoretis ini; walaupun beberapa pasien melaporkan bahwa
mereka merasa terasing dari sifat perilaku baru tertentu, mereka tidak percaya bahwa pengobatan
mengubah nilai-nilai mereka. Maksud kami di sini adalah bahwa diskusi teoritis neuroethical
tidak hanya menggambarkan kemungkinan perbedaan ini; itu juga memberikan penjelasan
tentang signifikansi moralnya.
Kami tidak mengklaim bahwa penelitian De Haan membuktikan (atau menyangkal)
kesimpulan dari analisis teoritis kami tentang keaslian dalam konteks DBS dan anorexia nervosa.
Memang, ada beberapa perbedaan penting antara diskusi De Haan dan rekan tentang implikasi
temuan mereka, dan kerangka kerja yang diuraikan dalam karya-karya tersebut. Selain itu, data
De Haan berkaitan dengan populasi pasien tertentu dan stimulasi target saraf spesifik yang
berbeda dari yang dipertimbangkan dalam diskusi teoritis kami yang lebih abstrak. Namun,
mengingat hal-hal di atas, mungkin agak tidak mungkin untuk menyarankan bahwa pekerjaan
kami sebelumnya bermasalah karena "itu tidak secara akurat mencerminkan studi primer". Tidak
hanya analisis ini dilakukan sebelum adanya studi primer yang relevan secara langsung, studi
primer yang paling relevan yang telah muncul setelah publikasi diskusi kami tentang keaslian
dalam konteks psikiatris DBS mencerminkan sejumlah tema kunci yang mengembangkan kerja
kami. Oleh karena itu, kita harus menyambut kenyataan bahwa risiko terhadap keaslian kini telah
diakui sebagai potensi bahaya dalam pedoman etika klinis yang diterbitkan untuk Stimulasi Otak
Mendalam dalam pengobatan anoreksia nervosa.
Sebaliknya, kami percaya bahwa pekerjaan kami sebelumnya adalah contoh dari peran
penting yang dapat dimainkan oleh neuroetik filosofis dalam neuroetik berbasis bukti. DBS
sekarang merupakan pengobatan yang mapan untuk gangguan pergerakan, dan kami setuju
dengan Gilbert dan rekan sejauh neuroetik filosofis pada PIAAAS sekarang harus didasarkan
pada penelitian empiris yang kuat dari jenis yang Gilbert dan rekan jelaskan di makalah mereka.
Namun, DBS semakin dianggap sebagai pengobatan eksperimental di berbagai gangguan,
termasuk gangguan kejiwaan. Tidak hanya ada sangat sedikit studi utama tentang sikap pasien
terhadap intervensi seperti itu, ada juga kurangnya konsensus tentang target saraf yang paling
tepat untuk banyak gangguan ini. Dengan demikian, ada berbagai mekanisme saraf yang berbeda
yang mungkin ditargetkan oleh DBS, untuk berbagai populasi pasien yang berbeda.
Sebagaimana Gilbert dan rekan dengan tepat menunjukkan, kita tidak bisa hanya
berasumsi bahwa perubahan pada PIAAAS yang (kadang-kadang) diamati di antara satu
populasi pasien, yang distimulasi pada satu target saraf, akan diterjemahkan secara langsung ke
populasi lain yang distimulasi pada target lain, untuk mengobati gangguan yang berbeda.
Namun, itu tidak berarti bahwa ahli neuroetik harus menunggu data masuk sebelum mereka
dapat memiliki sesuatu yang secara klinis berguna untuk dikatakan; pekerjaan seperti itu tidak
hanya harus berharga dalam pengertian 'murni teoretis' yang digambarkan oleh Gilbert dan
rekan. Dengan hati-hati menghadiri pekerjaan empiris yang ada tentang peran jaringan saraf
yang menjadi target, peran jaringan ini dalam patologi (psiko) yang sedang dipertimbangkan, dan
fitur-fitur psikologi manusia, ahli neuroetik dapat bermanfaat berkontribusi pada penalaran
berbasis mekanisme tentang implikasi potensial untuk PIAAAS dalam konteks ini. Selanjutnya,
dengan membawa model diri untuk menanggung potensi pengobatan DBS yang mengarah ke
perubahan PIAAAS, ahli saraf dapat membantu menjelaskan pentingnya perubahan tersebut, dan
mengapa perubahan tersebut mungkin penting bagi populasi pasien tertentu. Pekerjaan seperti itu
tidak perlu membuat keresahan dalam cara yang dengan benar diwaspadai oleh Gilbert dan
rekan; memang, analisis yang berbeda mungkin diperlukan untuk membantah asumsi sederhana
bahwa setiap dan semua intervensi ke otak menimbulkan kekhawatiran tentang perubahan
PIAAAS.
Selain itu, sementara ahli neuroetik tentu saja harus responsif terhadap bukti empiris yang
muncul dalam hal ini, pemahaman model yang berbeda dari diri mungkin penting untuk
memahami sepenuhnya implikasi dari apa yang pasien katakan kepada kita tentang perubahan
PIAAAS, dan untuk mengembangkan alat baru yang sensitif untuk menangkap perubahan
tersebut di klinik. Misalnya, keaslian adalah konsep filosofis, bukan kategori klinis. Jika tidak
ada diskusi tentang itu, maka sangat mungkin bahwa itu tidak akan menjadi dalam ukuran hasil
yang relevan dari neurointervensi. Ahli neuroetik harus dilibatkan untuk menentukan apa yang
penting, dan apa yang harus diukur oleh sains dan kedokteran. Karenanya, walaupun kami
memperjuangkan neuroetik berbasis bukti, kami juga percaya bahwa basis bukti dalam konteks
khusus ini harus didasarkan pada neuroetik yang baik. Kami percaya bahwa pekerjaan empiris
yang paling berguna secara klinis pada pemahaman pasien tentang perubahan PIAAAS setelah
perawatan DBS harus didasarkan pada pemahaman filosofis yang kuat tentang konsep pusat
yang terlibat dalam PIAAAS. Ini sekarang menjadi tren yang muncul dalam literatur
sebagaimana dibuktikan oleh De Haan dan rekan dan Gilbert dan rekannya memiliki pekerjaan
yang patut dicontoh dalam hal ini.
Kekhawatiran tentang perubahan PIAAAS harus diambil sesuai proporsi; mereka relatif
jarang terjadi efek samping yang tidak diinginkan dalam konteks non-psikiatris, dan DBS dapat
menjadi pengobatan yang sangat bermanfaat bagi pasien tertentu. Namun, perubahan pada
PIAAAS bukan hanya satu faktor risiko di antara banyak; perubahan semacam itu mengancam
aspek paling mendasar tentang bagaimana kita ada di dunia dan apa yang kita hargai. Dikatakan
bahwa, juga tidak ada jawaban langsung untuk pertanyaan apa implikasi perubahan tersebut
terhadap kesejahteraan dan otonomi pasien, dan validitas keputusan perawatan pasien sebelum
dan sesudah stimulasi. Memang, mengingat fenomena ini pada pasien DBS dapat mengajar ahli
neuroetik banyak tentang konsep-konsep teoritis kesejahteraan dan otonomi yang berlaku dalam
pertanyaan-pertanyaan ini. Dengan demikian, sementara kami setuju dengan Gilbert dan rekan
bahwa mungkin ada beberapa ruang untuk mengempiskan gelembung PIAAAS, ada alasan
bagus untuk berpikir bahwa gelembung itu tidak akan, dan kami percaya seharusnya tidak,
benar-benar meledak.