53 99 1 SM PDF
53 99 1 SM PDF
Korespondensi:
Nadia Ayu Mulansari. Divisi Hematologi Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah
Sakit dr. Cipto Mangunkusumo. Jln. Pangeran Diponegoro 71, Jakarta 10430, Indonesia. email: nadiasalim.md@gmail.com
ABSTRAK
Pendahuluan. Tingginya angka kejadian HIV/AIDS pada usia muda yang mencapai 50% dari total kasus HIV/AIDS di
Indonesia menjadi permasalahan yang serius, khususnya terkait kualitas hidup pasien. Selain infeksi oportunistik, keadaan
osteopenia dan juga osteoporosis sering ditemukan pada pasien dengan HIV/AIDS. Namun demikian, penelitian mengenai
gambaran massa tulang pada pasien HIV/AIDS di Indonesia sampai saat ini belum didapatkan.
Metode. Studi potong lintang dilakukan pada pasien dewasa dengan infeksi HIV naif antiretroviral di Rumah Sakit dr. Cipto
Mangunkusumo (RSCM) Jakarta pada Februari-Mei 2008. Pemeriksaan bone mineral density (BMD) dilakukan dengan
menggunakan DXA scanning.
Hasil. Berdasarkan pemeriksaan BMD didapatkan sebanyak 29,3% subjek ostopenia, 1,3% osteoporosis dan sisanya normal.
Osteopenia/osteoporosis didapatkan lebih besar pada subjek yang mengonsumsi alkohol, merokok, hitung limfosit CD4+
<200 sel/mm3 dan IMT<18,5 dengan proporsi masing-masing secara berturut-turut yaitu 53,6%; 36,9%; 35,5%; dan 37,6%.
Lama infeksi HIV pada penelitian ini tidak menunjukkan hasil yang berbeda.
Simpulan. Didapatkan keadaan osteopenia dan osteoporosis pada pasien dengan HIV/AIDS. Pada pasien HIV/AIDS
dengan riwayat merokok, konsumsi alkohol, hitung limfosit CD4+ <200 sel/mm3 dam IMT rendah, didapatkan angka
osteopenia/osteoporosis yang lebih tinggi.
Kata kunci: HIV, naif antiretroviral, osteopenia/osteoporosis
ABSTRACT
Introduction. Indonesia has a high incidence of young HIV-positive population which is 20-29 years of age is in the highest
group (50%). For this reason, it is important to make a better quality of life for them. Unfortunately, beside all the opportunistic
infection, it was proved that osteopenia/osteoporosis has become a new emerging metabolic condition for HIV-infected
patients. There is still no study about the description of bone mass density in HIV/AIDS patients in Indonesia.
Methods. A cross sectional study was conducted in a total of 75 HIV-seropositive antiretroviral-naïve patients. Bone mineral
density (BMD) was determined by dual energy X-ray absorptiometry in lumbar spine.
Results. Seventy-five subjects had been recruited. Low BMD was found in 29.3% HIV-seropositive patients with osteopenia and
1,3% with osteoporosis. There was a higher number of osteopenia/osteoporosis in subjects who consume alcohol, smoking,
lymphocyte CD4 <200 cells/mm3 and low body mass index (BMI). Duration of infection did not show any differences in both
HIV with osteopenia/osteoporosis and subjects with normal bone condition.
Conclusions. Osteopenia and osteoporosis were found in patients with HIV/AIDS in RSCM with lower bone density in subjects
who consumed alcohol, smoke, lymphocyte CD4 <200 cells/mm3 and low BMI.
Keywords: HIV, antiretroviral naïve, osteopenia/osteoporosis
Tabel 2. Hasil densitas massa tulang pada subjek penelitian dibandingkan dengan rute IDU yaitu sebesar 87%. Hasil
Hasil BMD L1-54 Jumlah, n(%) yang serupa juga dilaporkan oleh Landonio, dkk.7 yang
Osteopenia/osteoporosis 23 (30,6)
melaporkan usia rerata subjek yaitu 40,6 tahun dan rute
Normal 52 (68,4)
transmisi melalui IDU hanya sebesar 20%.
Tabel 3. Sebaran karakteristik subjek penelitian terhadap densitas Pada penelitian ini, didapatkan nilai median hitung
massa tulang limfosit CD4+ sebesar 59 (1-679), sedangkan pada
Osteopenia/
Karakteristik subjek
osteoporosis, n= 23
Normal, n= 52 penelitian-penelitian di luar negeri, didapatkan nilai rerata
Jenis kelamin berkisar 300-350. Hal ini dimungkinkan karena umumnya
Perempuan 7 (33,3) 14 (66,7) pasien datang dalam keadaan sudah berat, dengan
Laki-laki 16 (29,8) 38 (70,2)
Riwayat merokok
berbagai infeksi oportunistik dan kemungkuninan viral
Ya 17 (36,9) 29 (63,1) load yang tinggi dan hitung limfosit CD4+ yang lebih rendah
Tidak 6 (20,7) 23 (79,3) dibandingkan di luar negeri yang tingkat pengetahuan dan
Riwayat alkohol
Ya 15 (53,6) 13 (46,4)
kesadarannya tinggi untuk memeriksakan diri lebih dini,
Tidak 8 (17) 39 (83) sehingga deteksi HIV/AIDS menjadi lebih cepat. Namun
CD4 demikian, analogi hitung limfosit CD4+ yang rendah pada
<200 sel/mm3 18 (31,1) 40 (68,9)
kondisi viral load yang tinggi tidak selalu benar, sebab
>200 sel/mm3 5 (29,5) 12 (70,5)
IMT* hitung limfosit CD4+ tidak hanya dipengaruhi oleh viral
<18,5 11 (37,9) 18 (62,1) load saja.
>18,5 12 (26,1) 34 (73,9)
Nilai limfosit CD4+ yang rendah pada penelitian ini
Lama infeksi
<5 tahun 16 (30,1) 37 (69,8) juga dapat dipengaruhi oleh rute transmisi yang dominan
>5 tahun 6 (27,3) 16 (72,7) pada penelitian ini, yaitu melalui IDU. Penelitian Cook,
*
IMT= Indeks Massa Tubuh
dkk.8 melaporkan bahwa penderita HIV yang terinfeksi
melalui IDU mempunyai kadar viral load yang lebih tinggi
DISKUSI dan hitung limfosit CD4+ yang lebih rendah. Penelitian
Ellis9 juga melaporkan hal yang sama.
Karakteritstik Subjek Dronda, dkk.10 menyebutkan terdapat pengaruh
Pada penelitian ini, subjek lebih didominasi oleh kokain terhadap revitalisasi CD4, sehingga menyebabkan
jenis kelamin laki-laki (72%). Nilai rerata usia subjek adalah penderita HIV-IDU mempunyai hitung CD4 yang lebih
29,3 (4,4) tahun dengan kelompok usia terbanyak yaitu rendah dibandingkan non-IDU. Opiat dan kokain
kelompok 20-29 tahun (56%), diikuti dengan kelompok usia dikatakan dapat menekan aktivitas fungsional dari sel-
30-39 tahun (37,3%) (Tabel 1). Karakteristik ini hampir sama sel mononuklear manusia di darah tepi yang berperan
dengan karakteristik pasien HIV secara umum di Indonesia.1 terhadap mekanisme defensif tubuh induk terhadap
Rute transmisi HIV terbanyak yaitu melalui infeksi oportunistik intrasel. Apoptosis terbukti merupakan
penggunaan jarum suntik sebesar 69,3%, sedangkan mekanisme penting dari deplesi sel T pada infeksi HIV dan
transmisi secara seksual yaitu sebanyak 29,4% (Tabel 1). independen terhadap replikasi virus. Aktivasi sel imun
Hal ini sesuai dengan data transmisi HIV terbanyak di berkorelasi dengan apoptosis sel T CD4+ dan merupakan
Pokdisus AIDS RSCM yaitu melalui jarum suntik sebesar prediktor yang kuat terhadap progresivitas HIV.11
67% dan hampir sama dengan karakteristik pasien HIV/
AIDS di Indonesia yaitu sebesar 50%.1 Sementara itu, hitung Gambaran Densitas Massa Tulang
limfosit CD4+ <50 sel/mm3 merupakan yang terbanyak Penelitian mengenai densitas massa tulang pada
ditemukan pada subjek yaitu sebesar 41,3% (Tabel 1). pasien dengan HIV/AIDS di Indonesia belum pernah
Hasil ini sesuai dengan karakteristik pasien pokdisus HIV/ dilakukan sebelumnya. Sementara di luar negeri, penelitian
AIDS RSCM yang mana hitung limfosit CD4+ <50 sel/mm3 mengenai hal ini sudah banyak dilaporkan dengan
didapatkan pada 41,2% pasien dengan HIV/AIDS. kewaspadaan awal sebagai suatu efek samping pemakaian
Karakteristik subjek pada penelitian ini berbeda terapi antiretroviral (ARV).12 Namun dalam perjalanannya,
dalam beberapa hal apabila dibandingkan dengan beberapa penelitian menunjukkan bahwa HIV sendiri turut
karakteristik yang dilakukan di luar negeri. Pada penelitian berperan dalam berkurangnya massa tulang.13
Guillemi, dkk.6 dilaporkan rerata usia subjek yaitu 48 Penelitian ini mendapatkan prevalensi terjadinya
tahun dan rute transimisi secara seksual lebih tinggi osteopenia dan osteoporosis masing-masing sebesar
23,3% dan 1,3%. Angka ini serupa bila dibandingkan dibandingkan pria. Penelitian Teichnann, dkk.20 juga
dengan penelitian yang dilakukan oleh Hoy, dkk.14 yang mendapatkan perbedaan yang bermakna antara wanita
melaporkan sebanyak 23% subjek mengalami densitas dengan HIV positif dibandingkan dengan kontrol (HIV
massa tulang. Namun demikian, beberapa penelitian negatif). Penelitian tersebut menduga adanya peran
terbaru melaporkan angka kejadian osteopenia/ estrogen dan insufisiensi ataupun defisiensi, yang
osteoporosis yang lebih tinggi. Bruera, dkk.13 melaporkan menyebabkan penurunan massa tulang pada pasien
bahwa pada pasien HIV naif antiretroviral didapatkan dengan HIV positif. Estrogen dikatakan dapat menurunkan
penurunan massa tulang mencapai 67% dibandingkan efek dari bone loss yang dihubungkan dengan HIV dengan
populasi sehat non-HIV. Penelitian Mas, dkk.15 cara menurunkan ekspresi sitokin yang meresorspi
menunjukkan prevalensi osteopenia/osteoporosis pada tulang yang dilakukan oleh sel T yang teraktivasi. Selain
penderitas HIV/AIDS naif ARV sebesar 64%. Knobel, dkk.16 itu, receptor activator of NF-κB ligand (RANKL) juga
juga melaporkan sebanyak 30% penderita HIV naif ARV meningkatkan ekspresi gen dan sintesis dari osteoprotegrin
mengalami penurunan massa tulang. Penelitian terakhir yang merupakan reseptor palsu bagi RANKL yang dapat
yang dilaporkan oleh Guillemi, dkk.6 melaporkan angka menghambat diferensiasi osteoklas dan resorpsi tulang.
kejadian osteopenia/osteoporosis pada pasien HIV/AIDS Pada penelitian ini, dari sebanyak tujuh subjek
mencapai 67%. penelitian wanita, sebanyak 5 subjek (70%) didapatkan
Adanya perbedaan prevalensi antara penelitian ini memiliki gangguan siklus menstruasi (oligomenorea) dalam
dengan penelitian di luar negeri kemungkinan disebabkan 6 bulan terakhir. Hal ini sesuai dengan penelitian yang
karena perbedaan usia rerata pada subjek penelitian. mendapatkan keadaan amenorea ataupun oligomenorea
Sebagian besar penelitian di luar negeri dilakukan pada penderita wanita dengan HIV/AIDS. Penelitian
pada subjek dengan rerata usia berkisar antara 32-49 tersebut mendapatkan wanita dengan HIV positif tiga kali
tahun.13,15-18 Usia yang lebih tua pada penelitian di luar lebih besar kemungkinan amenorea dibandingkan dengan
negeri memungkinkan sudah terjadinya penurunan massa wanita dengan HIV negatif (OR= 2,8). Hal ini kemungkinan
tulang secara alami, yaitu setelah selesainya pertumbuhan disebabkan oleh kelenjar pituitari yang tidak berfungsi
tulang secara linier yang biasanya terjadi pada usia >35 dengan semestinya, bukan karena kelainan ovarium.21
tahun. Dengan demikian, kondisi tersebut menyebabkan Namun demikian, pada penelitian ini belum dapat
penurunan massa tulang disamping HIV itu sendiri. Selain mengetahui secara jelas apakah terdapat hubungan antara
itu, pada penelitian Guillemi, dkk.6 juga didapatkan hasil jenis kelamin dengan kejadian osteopenia/osteoporosis.
bahwa subjek penelitian dengan etnis putih mempunyai Oleh sebab itu, diperlukan penelitian lebih lanjut yang
prevalensi osteopenia/osteoporosis yang jauh lebih besar khusus menilai keadaan densitas massa tulang pada
dibandingkan etnis kulit berwarna yaitu sebesar 80%. Hasil wanita dengan HIV/AIDS beserta gambaran dan faktor-
ini sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa faktor risikonya.
etnis kulit putih lebih berisiko mengalami osteoporosis Penurunan densitas masa tulang pada subjek
dibandingkan etnis kulit berwarna. penelitian ini juga didapatkan lebih banyak pada subjek
Nilai BMD subjek sebelum terinfeksi HIV tidak yang mengonsumsi alkohol yaitu sebesar 53,6%. Indeks
diketahui pada penelitian ini. Oleh karena itu, terdapat Massa Tubuh (IMT) yang lebih rendah juga menunjukkan
kemungkinan sudah terjadi penurunan densitas tulang angka kejadian osteopenia/osteoporosis yang lebih
walaupun masih belum kategori osteopenia/osteoporosis. tinggi (37,9% dibandingkan 26,1%) (Tabel 3). Hasil ini
Penelitian ini juga tidak meneliti nilai BMD populasi sesuai dengan penelitian Guillemi, dkk.6 Pada penelitian
non-HIV pada kelompok usia yang sama, sehingga tersebut, didapatkan hubungan yang bermakna antara
perbandingan dengan densitas tulang subjek penelitian ini IMT yang rendah dengan menurunnya densitas massa
tidak bisa didapatkan. tulang, baik pada pria maupun wanita. Konsumsi
Nilai rerata densitas massa tulang pada penelitian alkohol, tingginya viral load dan rendahnya aktivitas
ini adalah -0,29 dengan rerata BMD pada wanita lebih fisik juga mendapatkan hasil yang bermakna terhadap
rendah dibandingkan pria yaitu masing-masing secara kejadian osteopenia/osteoporosis pada pria (p<0,03).
berturut-turut sebesar -0,44 dan -0,24. Hasil ini sesuai Sementara itu, pada penelitian ini didapatkan subjek
dengan penelitian di luar negeri oleh Guillemi, dkk.6 dan yang mengonsumsi alkohol yang mengalami osteopenia/
Mondy, dkk.19 yang menyatakan bahwa wanita memiliki osteoporis seluruhnya adalah pria. Hal tersebut dapat
kecenderungan mengalami osteopenia/osteoporosis disebabkan oleh alkohol yang dinilai dapat menghambat
pembentukan osteoblas sehingga terjadi gangguan pada ini dapat disebabkan oleh efek dari penyakit kronik pada
bone formation. pasien dengan HIV/AIDS.
Pada penelitian ini didapatkan angka kejadian Efek penyakit kronik pada aksis hipotalamus-
osteopenia/osteoporosis yang lebih tinggi pada subjek pituitari-adrenal dikatakan berkontribusi pada
dengan riwayat merokok dibandingkan yang tidak merokok demineralisasi tulang. Penurunan insulin like gowth
yaitu masing-masing sebesar 36,9% dan 20,7%. Hasil ini factor-1 dan peningkatan kadar kortikosteroid ditemukan
sesuai dengan penelitian Mondy, dkk.19 yang melaporkan pada pasien dengan infeksi HIV.24 Selain itu, lamanya
bahwa merokok pada penderita HIV/AIDS menunjukkan infeksi menyebabkan terjadinya inflamasi kronik yang
hubungan yang bermakna terhadap kejadian osteopenia/ menyebabkan tingginya sitokin dalam tubuh penderita HIV,
osteoporosis (p= 0,05). Hal ini berkaitan dengan rokok sehingga mengganggu metabolisme tulang.25 Perbedaan
yang dinilai memiliki efek antiestrogen sistemik dan hasil antara penelitian ini dengan penelitian di luar negeri
berpengaruh pada keadaan hormonal tubuh seseorang. dimungkinkan karena lama infeksi pada penderita HIV di
Selain itu, perokok biasanya lebih kurus dan lebih sering Pokdisus AIDS lebih pendek dibandingkan di luar negeri.
mengonsumsi alkohol yang merupakan faktor risiko klasik Dengan demikian, faktor inflamasi kronik ataupun faktor
akan terjadinya osteoporosis. pemberat lainnya berlangsung lebih pendek. Selain itu,
Pada penelitian ini didapatkan kadar limfosit CD4+ kemungkinan osteopenia/osteoporosis pada pasien HIV
kurang dari 200 sel/mm3 lebih banyak daripada subjek dengan ART yang lebih panjang penggunaannya di luar
dengan kadar limfosit CD4+ lebih dari 200 sel/mm3. negeri memungkinkan angka kejadiannya meningkat.
Hanya saja, dalam kejadian osteopenia/osteoporosis, Belum jelasnya mekanisme secara pasti terjadinya
tidak didapatkan perbedaan proporsi diantara kedua osteopenia/osteoporosis pada penderita HIV positif
subjek penelitian (31,1 berbanding 29,5). Berbeda menyebabkan faktor–faktor yang diperkirakan
dengan penelitian di luar negeri, hampir keseluruhannya berhubungan dengan kejadian tersebut perlu diwaspadai.
melaporkan adanya kejadian osteopenia/osteoporosis Setiap pasien HIV/AIDS dengan riwayat konsumsi alkohol
pada subjek penelitian dengan hitung CD4 <200.6,12-16,22,23 baik aktif maupun tidak dan IMT yang rendah, sebaiknya
Penelitian Landonio, dkk.7, Guillemi, dkk.6 dan Bruera, dilakukan pemeriksaan BMD, terutama mereka yang
dkk.13 masing mendapatkan rerata limfosit CD4+ sebesar dalam rencana pemberian antiretroviral golongan protease
344 (160) sel/mm3, 390 (270-550) sel/mm3 dan 555 (276) inhibitor. Intervensi awal dengan mengurangi faktor risiko
sel/mm3. Pada penelitian-penelitian tersebut, dilaporkan seperti aklohol dan rokok perlu dilakukan mengingat
kadar limfosit CD4+ yang rendah berhubungan bermakna penderita HIV positif ini relatif berusia muda dan produktif.
dengan kejadian osteopenia/osteoporosis. Perbedaan Dengan demikian, kecacatan yang dapat ditimbulkan akibat
hasil tersebut dengan hasil penelitian ini dimungkinkan fraktur patologis dapat dihindarkan mengingat beban para
karena jumlah sampel yang kurang besar atau memang penderita HIV yang cukup berat, baik secara fisik maupun
karakteristik pasien HIV/AIDS di Indonesia yang berbeda. mental. Di lain pihak, klinisi juga diharapkan untuk dapat
Sebagian besar penderita HIV/AIDS memiliki kadar limfosit mewaspadai mengenai kemungkinan adanya osteopenia/
CD4+ kurang dari 200 sel/mm3, sehingga rerata pun masih osteoporosis pada pasien usia muda yang berhubungan
rendah (kurang dari 200 sel/mm3). Dengan demikian, dengan HIV/AIDS, sehingga diagnosis dan tatalaksana dapat
kemungkinan perbedaan proporsi tidak didapatkan. Oleh lebih cepat dan cermat dilakukan.
karena itu, diperlukan penelitian lebih lanjut dengan
batasan operasional yang berbeda dan juga pemerikasaan SIMPULAN
viral load. Prevalensi osteopenia pada pasien HIV/AIDS di
Pada penelitian Bruera, dkk.13, lama infeksi RSCM sebesar 29,3% dan osteoporosis sebesar 1,3%.
menunjukkan hubungan yang bermakna terhadap Densitas massa tulang yang rendah didapatkan sama pada
kejadian osteopenia/osteoporosis. Pada penelitian ini, jenis kelamin laki-laki maupun perempuan. Didapatkan
didapatkan sebagian besar subjek penelitian memiliki perbedaan proporsi antara penderita HIV/AIDS yang
lama infeksi lebih dari 5 tahun (69,5%) (Tabel 1) dengan mengalami osteopenia/osteoporosis dan mengonsumsi
proporsi kejadian osteopenia/osteoporosis adalah sama. alkohol dan rokok dibandingkan yang tidak. Proporsi
Hal ini berbeda dengan penelitian-penelitian di luar negeri osteopenia/osteoporosis juga didapatkan lebih tinggi
yang mendapatkan bahwa lama infeksi berhubungan pada penderita HIV/AIDS dengan IMT kurang dari 18,5 dan
bermakna dengan osteopenia/osteoporosis. Hubungan hitung limfosit CD4+ kurang dari 200 sel/mm3.