Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS


Nama Mahasiswa : Ita Rahayu, S.Kep
NIM : 17 3145 901 133
Ruangan : Chat Lab
Tanggal Masuk RS : 14 Jan 2019
Tanggal Pengkajian : 14 Jan 2019
No. Rekam Medik : 79 11 62

I. PREE PTA
A. Biodata Pasien
1. Nama Pasien : An. S
2. Jenis Kelamin : Laki laki
3. Tempat Tanggal Lahir : 08-09-2016
4. Agama : Kristen
5. Alamat : Toraja
6. Suku : Toraja
7. Diagnose Medis : Atrial Septal Defect
8. Rencana Tindakan : Penyadapan jantung
B. Alasan Tindakan
Untuk stabilisasi plak dan mencegah perkembangannya, serta mengembalkan
aliran darah koroner yang efektif sehingga mengatasi iskemik miokardial serta
gejala-gejala yang terjadi.
C. Tujuan Tindakan Operasi
Untuk tindakan membuka penyempitan (stenotic) pembuluh darah arteri jantung
pada kasus penyakit jantung koroner yang disebabkan oleh terjadinya
penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah.
D. Kegiatan Penerimaan Pasien
1. Ruang Persiapan ( Sign In)
a. Identifikasi Klien dengan memasang gelang identitas ditangan kiri
Nama : Ny. B
9. Tanggal lahir : 03-06-1965
Nomor RM : 86 62 84
b. Melakukan inform consent dengan pasien dan keluarga pasien
c. Memverifikasi area yang akan di chaterisasi: Ya Chaterisasi area arteri
radialis kanan.
d. Memverifikasi riwayat alergi : Klien mengatakan tidak punya riwayat
alergi.
e. Memverifikasi adakah gangguan pernapasan: Klien mengatakan tidak
mengalami gangguan pernapasan
f. Mengganti pakaian klien dengan baju operasi, dan melepas aksesoris
klien seperti cincin dan lain-lain
g. Memasang infuse pada ekstremitas atas kiri
h. Kelengkapan dokumen
Inform consent Percutaneous Coronary Intervention
Diagnose : Coronary Artery Disease
Rencana tindakan : Percutaneous Coronary Intervention
Jenis anastesi : Anastesi lokal
i. Pemeriksaan Penunjang
17 Jan 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN
WBC 9.22 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 3.68 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 11.1 12.0-16.0 g/dl
HCT 30.9 37.0-48.0 %
MCV 84.0 80.0-97.0 Fl
MCH 30.2 26.05-33.5 Pg
MCHC 35.9 31.5-35.0 g/dl
PLT 250 150-400 10^3/dl
RDW-SD 37.2 37.0-54.0 Fl
RDW-CV 12.2 10.0-15.0 %
PDW 10.6 10.0-18.0 Fl
MPV 10.3 6.50-11.0 Fl
P-LCR 26.8 13.0-43.0 %
PCT 0.26 0.15-0.50 %
NRBC 0.00 0.00-99.9 10^3/ul
NEUT 4.59 52.0-75.0 10^3/ul
LYMPH 3.85 20.0-40.0 10^3/ul
MONO 0.52 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0.24 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.02 0.00-0.10 10^3/dl

Kesan : Leukositosis
j. EKG sebelum tindakan PCI
17-01-2019

Kesan : Sinus Rhytm, HR 65 x/menit, NormoAxis


k. Pemeriksaan Fisik/ Pengkajian
1) B 1 (Breathing) : Bernapas spontan, dengan RR 22x/menit,
tidak ada seanosis tidak meggunakan otot bantu
pernapasan, tidak ada pernapasan cuping hidung
2) B2 (Blood) : Blood Preasure 154/84 . Dan pulse
69 x/menit, suhu 36,50c, CRT <2 detik,
3) B3 (Brain) : Kesadaran compos mentis dengan GCS 15,
Klien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah
kiri nyeri dengan skala 4 (NRS), nyeri dirasakan
seperti tertusuk, nyeri dirasakan hilang timbul.
4) B4 (Bladder) : Tidak terpasang adanya kateter, klien
mengatakan tidak mengalami adanya keluhan
dengan buang air kecil.
5) B5 (Bowel) : Tidak terpasang NGT, klien mengatakan
tidak ada mual dan muntah, Tinggi badan: 155
cm, Berat Badan: 60 kg.
6) B6 (Bone) : Kekuatan otot ekstremitas atas 5/5 dan
ekstremitas bawah 4/4 (keterangan 0: lumpuh, 1:
ada kontraksi, 2: mampu menahan gaya gravitasi,
3: mampu menahan gaya gravitasi dengan
tahanan minimal, 4: dapat bergerak dan dapat
melawan hambatan yang ringan, 5: kekuatan
penuh).
l. Keluhan saat ini :
1) Klien mengatakan cemas dengan tindakan chaterisasi ini,
2) Ekspresi wajah terlihat tegang
3) Klien mengatakan nyeri pada dada tembus ke belakang
P (Bila Bergerak)
Q ( seperti tertusuk-tusuk)
R ( dada sebelah kiri)
S (Skala 4 sedang)
T hilang timbul)
m. Klasifikasi Data
Data Subjektif :
1) Klien mengatakan cemas dengan tindakan chateter ini
2) Klien mengatakan nyeri pada dada tembus ke belakang
3) Klien mengatakan nyeri bertambah bila beraktivitas
P (BilaBeraktivitas)
Q ( tertusuk-tusuk)
R ( dada sebelah kiri)
T (hilang timbul)
n. Data Objektif : Ekspresi wajah terlihat tegang ,S (Skala 4 ) NRS

o. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri
2) Cemas berhubungan dengan krisis situasional
p. Intervensi dan Implementasi Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses nyeri
teratasi dengan criteria hasil :
a) Ekspresi wajah tampak rileks
b) Vital sign dalam rentang normal
Tekanan Darah : Sistol 120- 140 mmHg
Diastole 60- 90 mmH
Nadi : 60- 100 xmenit
Pernapasan : 16- 20x/menit
Suhu : 36-37 0c
Nyeri berkurang dengan skala 1- 3
Implementasi Keperawatan 08.30
a) Mengkaji nyeri secara komprehensif
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri
P (BilaBeraktivitas)
Q ( tertusuk)
R ( dada sebelah kiri)
S (Skala4 ) NRS
T ( hilang timbul)
b) Mengukur vital sign :
Hasil : Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Nadi : 65x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,50c
c) Mengajarkan tekhnik napas dalam
Hasil : Klien mengikuti apa yang kami ajarkan yaitu latihan
napas dalam dan mendomostrasikan dengan baik.
d) Memberikan posisi yang nyaman
Hasil : klien mengatakan nyaman dengan Posisi yang
diberikan adalah semi fowler.
2) Cemas berhubungan dengan krisis situasional
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses cemas
teratasi dengan criteria hasil :
a) Ekspresi wajah tampak rileks
b) Vital sign dalam rentang normal
Tekanan Darah : Sistol 120- 140 mmHg
Diastole 60- 90 mmH
Nadi : 60- 100 xmenit
Pernapasan : 16- 20x/menit
Suhu : 36-37 0c
q. Implementasi Keperawatan 08.45
a) Menjelaskan semua prosedur tindakan pemasangan balon
Hasil: Kami menjelaskan bahwa pemasangan balon itu tidaklah
seperti yang bapak bayangkan. Ini suatu tindakan non
bedah, jadi bapak tidak usah khawatir pasti kami akan
melakukan yang terbaik untuk bapak.
r. Evaluasi Keperawatan 09.50
1) Nyeri akut berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri
S : Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang
O : Klien terlihat rileks, dan vital sign Tekanan Darah :
140/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Pernapasan: 22x/menit
Suhu : 36,50c
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
a) Kaji nyeri secara komprehensif
b) Observasi vital sign :
c) Ajrkan tekhnik napas dalam
d) Berikan posisi yang nyaman
e) Kolaborasi dengan pemberian obat ISDM
2) Cemas berhubungan dengan krisis situasional
S : Klien mengatakan sudah tidak cemas lagi
O : Ekspresi wajah terlihat rilek dan tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg, Nadi : 77x/menit, Pernapasan :
20x/menit, Suhu : 36,6 0c
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
a) Kaji vital sign
b) Ajarkan tekhnik napas dalam
c) Jelaskan semua prosedur tindakan pemasangan stant
II. INTRA PCI (Time Out)
A. Jam masuk ruang tindakan : 13.55 WITA
B. Jam keluar kamar tindakan : 14.52 WITA
C. Jam anastesi/ jenis : 14.13 WITA/ Anstesi Lokal
D. Nama tindakan : Percutaneous Coronary Intervention
E. Jam mulai operasi (Time out) : 14.15WITA
F. Jam sign out : 14.25 WITA
G. Jam selesai chaterisasi : 14.45 WITA
H. Pemerikasaan Fisik
1. B 1 (Breathing) : Bernapas spontan, dengan RR 20x/menit, tidak ada
syeanosis tidak meggunakan otot bantu pernapasan, tidak ada pernapasan cuping
hidung dengan saturasi 99 %.
2. B2 (Blood) : Blood Preasure 154/80 dan pulse 86 /menit, suhu36,3 0c,
CRT <2 detik,terpasang infus tangan sebelah kanan dengan NaCl 0,9 % dengan
18 TPM.
3. B3 (Brain) : Kesadaran compos mentis dengan GCS 15,tidak ada
nyeri.
4. B4 (Bladder) : Tidak terpasang adanya kateter, klienmengatakan tidak
mengalami adanya keluhan dengan buang air kecil.
5. B5 (Bowel) : Tidak terpasang NGT, tidak ada mual dan muntah,
Tinggi badan: 155 cm, Berat Badan: 60 kg.
6. B6 (Bone) : Tampak terpasang infuse pada ekstremitas kiri atas,
kekuatan otot ekstremitas atas 5/5 dan ekstremitas bawah 4/4, Integritas kulit
pasien tidak utuh. Dilakukan chateter melalui femoral dekstra.
7. Hemodinamik Jam 15.00 Jam 15.30 jam 15.45
Tekanan Darah (mmHg) 145/75 152/80 172/80
Nadi( x/menit) 89 84 88
Suhu ( 0C) 36,0 36,3 36,1
SPO2 (%) 100 98 99
Kejadian Selama Operasi : Tidak ada
I. Klasifikasi Data
1. Data subjektif : -
2. Data Objektif :
a. Dilakukan chateter melalui arteri radialis kanan.
b. Pasienterpasang infuse NaCl 0,9% pada tangan kiri klien.
c. Tekanan Darah (mmHg) 145/88
Nadi( x/menit) 89
Suhu ( 0C) 36
SPO2 (%) 100
J. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Syok berhubungan dengan prosedur tindakan chaterisasi
2. Resiko Perdarahan berhubungan dengan prosedur tindakan chaterisasi
K. Intervensi dan Implementasi
1. Resiko syok berhubungan dengan prosedur tindakan chaterisasi
Faktor resiko
Dilakukan PCI melalui artery radialis dextra, Tekanan Darah (mmHg)
140/80 , Nadi( x/menit) 85, Suhu ( 0C) 36, SPO2 (%)100, EKGSR
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses chateter
syoktidak terjadi dengan criteria hasil
a. Nadi dalam batas yang normal 60-100 mmHg
b. Irama jantung Sinus Ritme
c. Frekuensi pernpasan 16-22x/menit
d. Tekanan Darah dalam rentang normal
Sistol : 120-140 mmHg
Diastole : 60-90 mmHg
Implementasi
a. Memonitor status sirkulasi, warna kulit, HR, ritme, nadi perifer, CRT
Hasil: Warna kulit sawomatang, HR 85, sinus ritme, nadi perifer
teraba dan CRT < 2 detik.
b. Memonitor suhu dan pernapasan
Hasil: Suhu 36,5 0C, dan pernapasan 22x/menit
c. Memonitor tanda dan awal syok
Hasil: Tanda dan gejala syok tidak ada
d. Memonitor EKG
Hasil: Gambaran EKG sinus ritme
e. Menempatkan pasien pada posisi supine
Hasil : Posisi yang diberikan supine
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan prosedur tindakan chaterisasi
Faktor resiko
a. Dilakukan chateter melalui arteri radialis
b. Pasienterpasang infuse NaCl 0,9% pada tangan kiri klien.
c. Tekanan Darah (mmHg) 110/61
Nadi( x/menit) 85
Suhu ( 0C) 36
SPO2 (%) 100
EKG (Gambaran) SR
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses PCI
perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, tidak terjadi
perdarahan yang berlebihan (>500 ml), dengan criteria hasil: perdarahan
terkontrol, vital sign dalam batas normal, tidak ada sianosis.
Implementasi
a. Memonitor perdarahan pada daerah arteri radial setelah dilakukan
pemasukan kateter
Hasil: Perdarahan terkontrol. Darah dideep dengan menggunakan
kassa steril.
L. Evaluasi Keperawatan
1. Resiko Syok berhubungan dengan prosedur tindakan chaterisasi
S :-
O : Tekanan Darah (mmHg)130/85, Nadi( x/menit)84 , Suhu ( 0C) 36
, SPO2 (%)99, EKG (Gambarab) SR
A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
a. Memonitor status sirkulasi, warna kulit, HR, ritme, nadi perifer,
CRT
b. Memonitor suhu dan pernapasan
c. Memonitor tanda dan awal syok
d. Memonitor EKG
e. Menempatkan pasien pada posisi supine
2. Resiko Perdarahan berhubungan dengan prosedur tindakan chaterisasi
S :-
O : Tidak tampak adanya perdarahan berlebihan, tanda-tanda vital
Tekanan Darah (mmHg)130/85, Nadi( x/menit)84 , Suhu ( 0C) 36 ,
SPO2 (%)99, EKG (Gambarab) SR
A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan Intervensi
a. Monitor tanda-tanda perdarahan
b. Pertahankan bedrest selama perdarahan aktif
c. Monitor vital sign
d. Pertahankan jalan napas
M. Persiapan PCI
1. Alkes
a. Kom betadine
b. Kom cairan Besar dan Kecil
c. Scalpel No.3 pisau No. 11
d. Doek klem
e. Tupper tang
f. Jas operasi
g. Doek lubang kecil
h. Doek kecil tanpa lubang
i. Doek panjang
j. Pembungkus tabung
k. Perlak
l. Handscoen
m. Lidocain 2%
n. Dispo 1 cc, Dispo 3 cc, Dispo 5 cc , Dispo 20 cc.
o. Gaas steril
p. Betadine 30 %
q. Aquades 1 liter
r. NaCl 500 cc yang berisi heparin 2500 unit
s. Sheath 5 FR, 6 FR, FER
t. Guide wire diagnostic
u. Kateter JR, JL, TIG
v. Zat kontras
w. Three way
x. Manometer line
y. Guiding catheter
z. Wire PTCA
aa. Ballon dengan berbagai ukuran
bb. Stent dengan berbagai ukuran
cc. Indeftalor
dd. Three way 3 cabang atau 2 cabang
ee. Tourqer
ff. Y. Conector
gg. High pressore
hh. Manometer line
N. Laporan Operasi
Tanggal 09 Jan 2019
1. Dilakukan tindakan aseptik/antiseptik daerah arteri radialis kanan.
2. Anastesi lokal di daerah artery radialis kanan dengan lidocain 2 %.
3. Punksi arteri radialis kanan berjalan lancar, lalu sheat 6F dimasukkan. Kanulasi
LCA dengan kateter JL 4.0/6F di dapatkan :
LAD : Proximal-mid stenosis 85%
LCX : Normal
4. Dilakukan wiring ke distal LAD dengan Fighter. Dilakukan ballooning di
proximal-mid LAD dengan balloon Pro HP 2.5x20mm hingga 16atm. Evaluasi
angiografi hasil baik, TIMI 3 flow, tanpa residual stenosis.
5. Tindakan selesai selama dan sesudah tindakan tidak timbul penyulit.
Kesimpulan : telah dilakukan tindakan POBA di proksimal-mis LAD
Saran : Berobat teratur

III. POST PCI


A. Pengkajian fisik
1. B 1 (Breathing) : Bernapas spontan, dengan RR 20x/menit, tidak ada
syeanosis tidak meggunakan otot bantu pernapasan, tidak ada pernapasan cuping
hidung dengan saturasi 99 %.
2. B2 (Blood) : Blood Preasure 154/88 dan pulse 86 /menit, suhu
36,60c, CRT <2 detik,terpasang infus tangan sebelah
kanan dengan NaCl 0,9 % dengan 18 TPM
3. B3 (Brain) : Kesadaran compos mentis dengan GCS 15, klien
mengatakan mengalami nyeri pada area penusukan yang telah dilakukan
kateterisasi. Nyeri dirasakan bertambah pada saat ia bergerak, pada area paha
seperti tertusuk, skala 4 nyeri dirasakan hilang timbul klien terlihat meringis
karna nyeri.
4. B4 (Bladder) : Tidak terpasang adanya kateter, klien tidak mengalami
adanya keluhan dengan buang air kecil.
5. B5 (Bowel) : Tidak terpasang NGT, klien mengatakanpuasa, tidak ada
mual dan muntah.
6. B6 (Bone) : Tampak terpasang infuse pada ekstremitas kanan atas,
kekuatan otot ekstremitas atas 5/5 dan ekstremitas bawah 4/4, Integritas kulit
pasien tidak utuh. Dilakukan chateter melalui arteri radialis dekstra Luka bekas
pemasangan kateter tutup nichiban verban.
B. Klasifikasi Data
1. Data Subjektif
a. Klienmengatakan mengalami nyeri pada dada
b. Nyeri dirasakan bertambah pada saat ia bergerak.
c. skala 4 nyeri (NRS) dirasakan hilang timbul
2. Data Objektif:
a. Tampak terpasang infuse pada ekstremitas kiri atas,
b. Integritas kulit pasien tidak utuh.
c. Dilakukan PCI melalui arteri radialis dekstra
d. Luka bekaspemasangan kateterter tutup nichiban verban.
e. Ekspresi wajah meringis.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan post prosedur tindakan chaterisasi Percutaneos
Coronary Intervention
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan prosedur tindakan chaterisasi
3. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
D. Rencana Tindakan dan Implementasi Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan penurunan aliran darah coroner, suplai oksigen
kemiokard berkurang
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses chateter
nyeri teratasi dengan criteria hasil :
a) Ekspresi wajah tampak rileks
b) Vital sign dalam rentang normal
Tekanan Darah : Sistol 120- 140 mmHg
Diastole 60- 90 mmHg
Nadi : 60- 100 xmenit
Pernapasan : 16- 20x/menit
Suhu : 36-37 0c
Nyeri berkurang dengan skala 1- 3
Implementasi Keperawatan 15.30
a) Mengkaji nyeri secara komprehensif
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada dada tembus belakang
P (BilaBergerak)
Q ( Di dada sebelah kiri)
R ( Tertekan)
S (Skala4 ) NRS
T (2 menit hilang timbul)
b) Mengukur vital sign :
Hasil : Tekanan Darah : 159/87 mmHg
Nadi : 87x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,6 0c
c) Mengajarkan tekhnik napas dalam
Hasil : Klien mengikuti apa yang kami ajarkan yaitu latihan
napas dalam dan mendomostrasikan dengan baik.
d) Memberikan posisi yang nyaman
Hasil : klien mengatakan nyamana dengan Posisi yang
diberikan adalah semi fowler
e) Kolaborasi dengan pemberian obat Isosorbid Dinitrate
Hasil : Klien diberikan obat Isosorbid Dinitrate dibawah
selaput lidah
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan prosedur tindakan chaterisasi
Faktor resiko
Dilakukan chateter melalui artery radialis dekstra, Tekanan Darah
(mmHg)110/61 , Nadi( x/menit) 85, Suhu ( 0C) 36, SPO2 (%)100, EKG
(Gambarab) SR
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses chateter
perdarahan tidak terjadi dengan criteria hasil
e. Nadi dalam batas yang normal 60-100 mmHg
f. Irama jantung Sinus Ritme
g. Frekuensi pernpasan 16-22x/menit
h. Tekanan Darah dalam rentang normal
Sistol : 120-140 mmHg
Diastole : 60-90 mmHg
Implementasi
a. Memonitor status sirkulasi, warna kulit, HR, ritme, nadi perifer, CRT
Hasil: Warna kulit sawomatang, HR 85, sinus ritme, nadi perifer
teraba dan CRT < 2 detik.
b. Memonitor suhu dan pernapasan
Hasil: Suhu 36,5 0C, dan pernapasan 20x/menit
c. Memonitor tanda dan awal syok
Hasil Tanda dan gejala syok tidak ada
d. Memonitor EKG
Hasil: Gambaran EKG sinus ritme
e. Menempatkan pasien pada posisi semi fowler
Hasil : Posisi yang diberikan semi fowler
f. Menjelaskan agar tangannya jangan ditekuk dan jangan dipakai bertumpu
Hasil : Klien mengerti dengan apa yang kami jelaskan
E. Evaluasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan penurunan aliran darah coroner, suplai oksigen
kemiokard berkurang
S : Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang
P (Bila Beraktivitas)
Q ( Di dada sebelah kiri)
R ( Tertekan)
S (Skala 2 ) NRS
T (2 menit hilang timbul)
O : Klien terlihat rileks, dan vital sign Tekanan Darah :
129/87 mmHg, Nadi : 77x/menit, Pernapasan: 20x/menitSuhu : 36,6
0
c
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan Intervensi
a. Kaji nyeri secara komprehensif
b. Observasi vital sign :
c. Ajrkan tekhnik napas dalam
d. Berikan posisi yang nyaman
e. Kolaborasi dengan pemberian obat Isosorbid Dinitrate
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan prosedur tindakan chaterisasi
S :-
O : Tekanan Darah (mmHg)131/61, Nadi( x/menit)84 , Suhu ( 0C) 36
, SPO2 (%)99, EKG (Gambarab) SR
A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
a. Memonitor status sirkulasi, warna kulit, HR, ritme, nadi perifer,
CRT
b. Memonitor suhu dan pernapasan
c. Memonitor tanda dan awal syok
d. Memonitor EKG
e. Menempatkan pasien pada posisi supine
Gambar EKG setelah dilakukan tindakan PCI