LA PESTE EN EL PERU V. Alberto Laguna-Torres ' y Jorge Gomez Benavides.* ANTECEDENTES HISTORICOS Y MAGNITUD DELAENFERMEDAD EN EL MUNDO. Las yersiniosis son infecciones zoondticas que afectan sobre todo a roedores, cerdos y aves siendo los humanos huéspedes accidentales(’), La peste es una infeccion zoondtica que se disemina alos humanos desde los roedores que son los reservorios naturales. Llega al hu- mano a través dela picadura de pulgasinfecta~ das. Elagente etiologico es la Yersinia pestisy ‘se presenta principalmente de la forma bubénica, septicémica y neumonica aunque también pue- de causar meningitis®®. El agente etiol6gico puede ser hallado en més de 200 especies de roedores silvestres que habitan en focos na~ turales de peste en todos los continentes con excepcion de Australia. Mas de 80 especies de pulgas son vectores comprobados de la peste. Lapalabra peste es derivada de la pala bralatina que significa epidemia y enlaancighe— dad se le denominé «peste negra», en relacion con manifestaciones importantes de la forma septicémica, lesiones purpiricas que evolucio~ nabanalanecrosis y gangrena de las extremi- dades®. Lapestees una enfermedad descritades~ dela Edad Antigua y que persiste hastalostiem- posmodernos. Fue descrita desde tiempos bi- blicos donde se narran episodios de connota- cién epizodtica puesto que los filisteos coloca- ron cinco ratas de oro en el Arca de la Alianza conmemorando el final de la epidemia (J Samuel Cap. 5). Se tienen registradas tres pandemias desde el inicio de la eracristiana:* 1, Enelafio 542-767 DC (peste de Justiniano), que habria causado millones de victimas golpeando al Imperio Romano. 2. Enelafio 1348, concercade 25 millones de victimas. Acontecié en Europa en la Edad Media se estima que esta enfermedad mat auna cuartaparte delapoblacién. En Venezia se instituy6 la primera medida de Salud Pi- blica que fue la QUARENTENA. 3. Enelafio 1894, que comenzé en China y se diseminé a Hong Kong. Después de esta tl- tima pandemia se establecieron focos na~ turales en Vietnam, Africa, Madagascar y América del Sur. Esen esta iltima pandemia que Yersin descubrié el microorganismo que la ocasiona®. La pandemia se disemin6 por ratas trans- portadas en barcos a ciudades de EE.UU. asi como de América de Sur, Africay Asia; su dise— minacién, através de los puertos del mundo, ha causadomésde 100 millones de defunciones®”. Lalndia fue severamente afectada por epidemias de peste durante la primera mitad del siglo XX. Entre 1960y 1970, Vietnamseconvirtié enelprin~ cipal pafs con peste de tal manera que durante la guerra se conocieron hasta 10 000 casos al aio. Médico Infectlogo UNMSM, Magister en Enfermedades Infecciosas y Tropicales FMTM. % Médico Integralista UNMSM. Epidemitlogo OGE-MINSA.Enlas ciudades la peste logré ser contro~ lada, pero la infeccién fue transferida a las ratas, silvestreslo que permitié que pudieramantener- se enlas areas rurales. Actualmente, lapeste es una enfermedad sujeta al Reglamento Sanitario Internacional to- dos los casos sospechosos deben ser inves~ tigados por las autoridades sanitarias y los ca~ sos confirmados deben notificarse ala OMS®. Esta enfermedad tiene uncontextopoliti- co, econémico y sanitario, puesto que su pre~ sencia puede hacer que las importaciones y exportaciones de un pafs se vean comprometi- das; asimisme, los indices de letalidad y morta- lidad pueden ser altos sino se toman las medi- das adecuadas. E] nimero total de casos huma- nos depeste notificados.a la OMS durante el 2000, por 11 paises fue de 2513, con 232 defunciones. Enel 2001, 12paisesnotificaron 2671 casoscon 175 defunciones, cifras comparables con los promedios de los 10 afios previos (2820.7 ca~ sos y 197.8 defunciones). La tasa de letalidad para el 2000 y 2001 fue de 9.2% y 6.6%respecti~ vamente®, La peste es endémicaen varios paises de. América del Sur, en aiios recientes se han re~ portado casos principalmente en Brasil", Ecua~ dory Bolivia™, La peste habriallegado al Periienlaem- barcacién «Serapis» de Bangok, que acodé enel Callaoafines de diciembre de 1902 con mas de diez mil sacosde arroz parael molino Milne.(). Yaa fines de 1903 se diseminé por Lima, todo caso de muerte sibita lleg6 a ser atribuido ala peste. El primer enfermode peste en Lima fue el indigena C. Rojasque trabajaba cerca del camal Boza("*) y posteriormente afecté casia toda la costa peruana. En 1910 la peste se transformd enunz enfermedad cuyo foco eran los puertos. Desde 1964, la peste se establecié en la zona rural de los departamentos de Piura, Lambayeque, Cajamarcay La Libertad, enfocos enzodticos, con brotes esporadicos y 3 epide- mias de considerable magnitud en 1966 (678 casos), 1984(457 casos)y 1993-1994 (610y 1128 casos respectivamente). Desde 1965 estos LA PESTEEN EL PERO cuatro departamentos han notificado casos de peste ennuestro pats. (FiguraN.° 1). Figara N.° 1. Departamentos Afectados de peste Perfi 1965-2003. ASPECTOS CLINICOS Lapeste es virtualmente la unica infeccioa que sibitamente presenta linfadenitisaguda con fiebre, rapido desarrollo del bubon y curso.cli- nico fulminante que puede producir la muerte entre 2. 4 dias después del comienzo de los sintomas. La pulga ingiere sangre de un animal bacteriémico infectado con Yersinia Pestis, el agente se multiplica en e] estomago de la pulga yel proventriculo queda bloqueado por la masa de bacterias. Este microorganismo posee una enzima coagulasa que acta sobre la sangre en e] intestino interrumpiendo la degluciénen|apul- gadebido ala sangre coagulada. Es en esta san~ gre donde la Yersinia Pestis se multiplica. La pulgaregurgita miles de microorganismos ha~ cia la piel del paciente, al intentar deglutir san~‘Lacuna~Torres £7.AL. __ gre. El bloqueo es efectivo ylas bacterias ino- culadas migran por jos linfaticos cutaneos hacia los ganglios regionales. ‘Se produce bacteremia transitoriay sino hubiese tratamiento pueden desarrollarse lesio~ nes purulentas, necréticas y hemorragicas en muchos organos. Puede acontecer hipotension, oliguria, estado mental alterado y coagulacion intravascular diseminada. La forma bubonica representa el 95% de los casos®, se presenta después de la picadura deunapulga infectada que se haalimentado pre~ yiamente en un roedor infectado™; es la mas comin en los periodos interpandémicos®. El tiempo de incubacién, depende deliinéculoy varia entre3y 6dias™"), Del focoinicial deinfeccion, la bacteria se disemina a los nbdulos linfaticos regionales (a menudo los inguinaleso femorales) que drenanel lugar de infeccién, Estos nddulos linfaticosse inflamany pueden fluctuzr, presen~ téndose el bubén. A menudo el paciente desa~ rrollabacteremia. Sdbitamente el paciente presenta fiebre con escalofrios, cefalea y malestar general. Al segundo dia de enfermedad hay unaintensa re~ accién de los linfonodos correspondientes al punto de entrada de la bacteria formandose un tumor muy doloroso y que puede llegar aser del tamafio de un huevo de gallina. El intenso dolor provoca posiciones antélgicas™®, Eltamafio del bubén variade 1a 10 cmde largo, la piel estaeritematosa y muestra tension (0619, Aparecen masas Unicas elipticas lisas y uniformes y al acumularse varios bubones pue~ den producirse masas irregulares con edema marcado gelatinoso 0 duro. Este edema puede, aveces, extenderse hacia la regién de drenaje por los ganglios afectados. Los bubones milti- ples son poco frecuentes”. Otra caracteristi- ca del bubon es que no se detecta lesion cuta- nea perilesional". No seaprecian, generalmen- te, lesiones cuténeas, aunque en series de Viet- nam del nordeste brasilefio se han reporta~ do lesiones variadas como pistulas, vesiculas, escaras 0 papulas cerca del bubén 0 en la re- gion anatomica de drenaje linfatico. Enestas le- siones se encuentran bacilos. Estas lesiones cutaneas progresan aextensa celulitis 0 absce~ sos. En el nordeste brasilefio se describieron casos atipicos, benignos en pacientes ambulatorios que fueron llamados «ingua de frio». Se describié que esta presentacion se debfa a cepas con disminucién del poder invasivo, mas conconservacion de lacapacidad toxigénica® El bubén puede re-absorverse y decre- cer cuando cede la fiebre, pero generalmentese rompe. Cuando deerece son pocos los bacilos que se encuentran enel bubén. En el 70% de los casos el bubén se localiza en la region inguino crural@®, e] 25% esaxilar 6 cervical y las loca~ lizaciones menos frecuentes son subinaxilar, clavicular, epitrocteana y poplitea. El motivo de esta localizacién se debe a la distribucion de las picaduras delas pulgas ylos ganglios linfaticos regionales. Si no hay mayores complicaciones los pacientes estén postrados y letargicos. Pero puede aparecer agitacion delirio y convulsiones Jas que son mas frecuentes ennifios. Elespec~ tro dela fiebre variaentre 38 y 40 grados“®. Pue~ de haber hepatoesplenomegalia dolorosa. La forma septicémica de la enfermedad, puede ocurrir sin desarrollo de bubén (peste septicémica primaria), se caracteriza por pre- sentar fiebre alta, escalofrios, cefalea, males- tar yalteraciones gastrointestinales”, sudiag~ nostico puede ser tardio, debido a la ausencia de bubén, teniendo una letalidad del 50%, pro- bablemente como resultado de la induccién de un sindrome de respuesta inflamatoria sistémica®, De manera general las bacterias crecen abrumadoramente ena sangre, asi en estados agudos tempranos es probable que todos los pacientes tengan bacteremia intermitente. En pacientes vietnamitas el 27% de los cultivos fue ronpositivos en el momentode la intemacion. Los pacientes presentan una alta densidad de microorganismos caracteristicos (bacilos