Anak Lampiran IV-a Pengumuman

CONTOH Nomor : 810/0005-PPI.1/BKD/2019

Tanggal : 03 Januari 2019
SURAT LAMARAN DARI PELAMAR UMUM
(TULISAN TANGAN)
Banjarbaru, 07 Januari 2019
Kepada Yth :
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarbaru

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Renny Permatasari, S.Kom
Tempat, tanggal lahir :
Banjarmasin, 14 Februari 1990
Jenis kelamin :
Perempuan
Agama :
Islam
Pendidikan terakhir :
S.1 Teknik Informatika
Alamat :
Jalan Ahmad Yani Km.5 No.19 RT.2 RW.5 Banjarmasin Kalimantan
Selatan
Nomor telepon / HP : (0511) 4774980 / 081348789404
Alamat e-mail : renny.azza.dech@yahoo.com

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat kiranya diangkat menjadi CPNS di
lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan dalam Jabatan Pranata Komputer Pertama pada
Dinas Kominfo Provinsi Kalimantan Selatan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Kartu Peserta Ujian Seleksi CPNS Tahun 2018 sebanyak 1 (satu) lembar;
2. Salinan sah (fotokopi yang dilegalisir) Ijazah dan Transkrip pendidikan terakhir sebanyak 3 (tiga)
rangkap;
3. Daftar Riwayat Hidup sebanyak 3 (tiga) rangkap;
4. Surat Pernyataan tentang pidana, pemberhentian sebagai pegawai dan kedudukan dalam
organisasi/partai politik sebanyak 3 (tiga) rangkap;
5. Surat Pernyataan tentang kesanggupan bekerja dan penempatan sebanyak 3 (tiga) rangkap;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resort/Kepolisian Daerah
sebanyak 1 (satu) rangkap asli dan 2 (dua) rangkap fotokopi legalisir;
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah Sakit Pemerintah sebanyak 1 (satu) rangkap asli dan
2 (dua) rangkap fotokopi legalisir;
8. Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari Unit Psikiatri Rumah Sakit Pemerintah sebanyak 1 (satu)
rangkap asli dan 2 (dua) rangkap fotokopi legalisir;
9. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, prikotropika, prekursor dan zat
adiktif lainnya sebanyak 1 (satu) rangkap asli dan 2 (dua) rangkap fotokopi legalisir;
10. Kartu Pencari Kerja/AK1 yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) rangkap asli dan 2 (dua) rangkap
fotokopi legalisir;
11. Pasfoto ukuran 4 x 6 berlatar belakang merah sebanyak 10 (sepuluh) lembar;
12. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP) yang masih berlaku sebanyak 3 (tiga)
rangkap;
13. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku sebanyak 3 (tiga) rangkap; dan
14. Fotokopi Ijazah SD, SMP, dan SMA masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar.

Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
(tanda tangan di atas meterai Rp 6000)
Renny Permatasari, S.Kom