LAPORAN KASUS

HEMOROID DAN LARGE BOWEL OBSTRUCTION

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepanitraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Bedah
Di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh :
Primaswari Annisa Febriana
30101407285

Pembimbing:
dr. Rosich Attaqi Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2018
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Tn. S
b. Jenis kelamin : Laki-Laki
c. Alamat : Sunggingan, 04/05
d. Usia : 53 tahun
e. No RM : 635***
f. Pendidikan : SMP
g. Pekerjaan : Buruh
h. Agama : Islam
i. Suku : Jawa
j. Masuk RS : 3 Desember 2018
k. Dirawat di ruang : Cempaka 2
l. Keluar RS : -

2. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh susah, nyeri perut, dan terdapat benjolan pada dubur yang keluar
disertai darah pada saat BAB.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus dengan
keluhan terdapat darah segar yang menetes saat BAB sejak 2 minggu SMRS. Pasien
mengeluh BAB kecil – kecil, tidak lancar, dan butuh waktu lama untuk mengejan. Saat
pasien mengejan, timbul benjolan yang keluar dari dubur yang dapat dimasukkan
kembali dengan tangan pasien. Keluhan tersebut disertai dengan nyeri perut pada
seluruh lapang yang hilang timbul. Nyeri perut sudah dirasakan sejak 3 bulan SMRS.
Pasien mengeluh perutnya terasa penuh, kadang terasa melilit, dan kembung yang
hilang timbul. Kedua keluhan pasien membaik dengan istirahat, dan memberat dengan
duduk terlalu lama, berjalan, dan aktivitas lainnya. Pasien belum pernah berobat
sebelumnya. Keluhan lain yang dirasakan pasien antara lain pusing, demam naik turun,
dan mual(+) muntah(+). Pasien mengaku nafsu makannya menurun, BAK lancar, warna
kuning pekat.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Keluhan serupa : (+) sejak 3 bulan SMRS

 Riwayat Penyakit Sama : (+) Riwayat Op. Hemoroid 6 tahun yang lalu

 Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

 Riwayat Alergi : disangkal

 Riwayat Penyakit Liver : disangkal (HbsAg +)

 Riwayat Penyakit Paru : disangkal

 Riwayat Penyakit Lambung: disangkal

 Riwayat Thypoid : disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Keluhan serupa : disangkal

 Riwayat Hipertensi : disangkal

 Riwayat DM : disangkal

 Riwayat Batu Empedu : disangkal

 Riwayat Batu Ginjal : disangkal

6. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Status ekonomi pasien menengah kebawah, pasien kurang mawas diri mengenai
kesehatannya dengan alasan biaya perawatan. Pasien berobat dengan menggunakan
BPJS kelas III.

7. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 10 Desember 2018

• Keadaan Umum : pasien mengeluh nyeri di bagian dubur berkurang post

hemoroidektomi, nyeri di bagian perut belum dirasa berkurang

• Kesadaran : compos mentis

• Tanda Vital
• Tekanan darah : 140/80 mmHg

• Nadi : 85 kali/menit

• Laju Pernafasan : 20 kali/menit

• Suhu : 36,4 C

a. STATUS GENERALISATA
 Kulit : Pucat (-), ikterik (-), kering (-)
 Kepala : Mesocephal, alopesia (-)
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-),
pandangan kabur (-)
 Hidung : Deviasi(-), sekret (-), nafas cuping hidung (-)
 Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-)
 Tenggorokan : Hiperemis (-), nyeri telan (-)
 Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
 Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), JVP tidak
meningkat
b. Thorax
- Pulmo

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 20x/min, Hyperpigmentasi Hiperpigmentasi (-), tumor (-),

(-), tumor (-), inflamasi (-), inflamasi (-), skloliosis (-),

spider nevi (-), Hemithorax D=S, lordosis (-), kifosis (-),

retraksi sela iga (-) Hemithorax D=S

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan = Pergerakan hemithorax kanan =

kiri, tidak terlihat terlihat gerakan kiri, tidak terlihat gerakan otot

otot bantu nafas bantu nafas

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), Nyeri tekan (-), tumor (-),

pelebaran ICS (-), Stem fremitus pelebaran ICS (-), Sterm

 D=S fremitus D = S

PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

AUSKULTASI Suara nafas dasar vesikuler, Suara nafas dasar vesikuler,

ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

Kesan Normal Normal

- Jantung :

 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V dari linea midclavicula

sinistra, epigastric pulse (-), parasternal pulse (-), sternal lift (-).

 Perkusi : suara redup

 Batas Atas : ICS II linea sternal kiri

 Batas Pinggang : ICS III linea parastrenal kiri

 Batas Kanan : ICS V linea sternal kanan

 Batas Kiri : ICS V, 2 cm ke lateral dari linea

midclavicula kiri

 Auskultasi

 Katup aorta : S1 & S2 normal, suara tambahan (-)

 Katup pulmonal : S1 & S2 normal, suara tambahan(-)

 Katup Tricuspidal : S1 & S2 normal, suara tambahan(-)

 Katup Mitral : S1 & S2 normal, suara tambahan(-)

Kesan: Jantung dalam batas normal

8. STATUS LOKALIS
A. Pemeriksaan Abdomen
 1. Inspeksi:

Cembung, sikatrik(-), striae(-), skuama(-) pelebaran vena (-), hiperpigmentasi

(-), spider naevi pada thorax (-), caput medusa (-)

2. Auskultasi:

Bising usus (+) meningkat di regio hipocondriaca dextra, dan menurun di

regio hipocondriaca sinistra, flank sinistra, sampai dengan iliac sinistra.

Bising pembuluh darah (-)

3. Perkusi:

Timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (-), pekak alih (-), test undulasi

(-)

Suara pekak hepar (+), liver span (d= 10cm s= 6cm)

4. Palpasi

 Massa (-)

 Defense muscular (-)

 Nyeri tekan epigastrium (+) dengan palpasi dalam

 Hepar bimanual dalam batas normal, permukaan rata, tepi lancip.

 Lien  Schuffner 1

B. Pemeriksaan Dubur
Sebelum dilakukan operasi, tampak benjolan yang keluar dari dubur saat
pasien mengejan, dan dapat dimasukan kembali secara manual. Benjolan berada
di kanalis analis arah jam 3. Saat benjolan keluar, tampak warna kemerahan,
terdapat lendir, tidak terdapat tanda – tanda thrombosis, dan pada perabaan
terasa nyeri. Pada saat pemeriksaan RT tidak dirasakan adanya fisura pada
canalis analis arah jam 6 dan 12, tidak teraba adanya massa bertangkai seperti
polip. Pada daerah perianal tidak didapati tanda – tanda infeksi.
 C. Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2” <2”

9. DIAGNOSIS BANDING
A. Benjolan pada Dubur dan Sulit Buang Air Besar
 Hemoroid Interna Grd III
 Fissura Ani Kronik
 Fistula Ani
 Prolaps Recti
 Ca Recti
 Ca Ani
 Polip Recti
B. Nyeri Perut
 Large Bowel Obstruction
 Small Bowel Obstruction
 Collitis Ulserative
 Diverticulitis
 Olgivie’s Syndrome (Acute Colonic Pesudo-Obstruction)
10. DIAGNOSIS KERJA
 Hemorrhoid Interna Grade III
 Ileus Obstruksi (Large Bowel Obstruction)
11. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Darah rutin ( tanggal : 3 Desember 2018)
Pemeriksaan Hasil Normal

HEMATOLOGI

hemoglobin L 12.7 14-18

eritrosit L 4.03 4,5-5,9

hematokrit L 43.6 40-52

trombosit 334 150-400

leukosit 11.2 4-12

Neutrofil 61.7 50-70

limfosit 27.9 25-40

monosit H 8.4 2-8

eosinofil 1.2 2-4

basofil 0,4 0-1

MCH 31.5 27-31,0

MCHC 36.7 33-37

MCV 85.9 79-99

RDW 12.2 10-15

MPV 11.3 6,5-11

PDW 8.6t 10-18

Waktu Perdarahan 2’00’’ 1-5

Waktu Pembeukuan 4’30’’ 2-6

KIMIA KLINIK

Ureum 14.8 19-44

Kreatinin 1.1 0,6-1,3

b. Radiologi
 FPA 2 Posisi
  Colon In Loop

12. PENATALAKSANAAN
Farmakologis

 Inj. Ketorolac

 Inj. XXXX

 Dulcolax 2 supp.