BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. YM
Tanggal Lahir : 30 April 1997 (21 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Karta Mulya Ogan Komering Ulu Timur
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTA
Status : Menikah
Ruangan : Enim 2
MRS : 10 Oktober 2018 Pukul 13:36:17 WIB

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Pasien dikonsulkan dari bagian Penyakit Dalam RSMH untuk dilakukan
pemeriksaan gigi dan mulut untuk mengevaluasi dan tatalaksana adakah tanda-
tanda fokal infeksi dikarenakan pasien direncanakan kemoterapi.
Keluhan Tambahan :
Pasien mengeluh gigi berlubang dan nyeri pada gigi geraham atas kanan
dan kiri serta geraham kiri bawah
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien dirawat bersama di bagian Obstetri Ginekologi dan Penyakit
Dalam RSMH dengan diagnosis P1A0 post SSTP a.i. gawat janin dengan wound
dehisence + Acute Myeloid Leukemia. Pasien masuk ke rumah sakit
dikarenakan luka operasi melahirkan terbuka dan mengalami kelainan darah.

3
 4

Kemudian pasien dikonsultasikan ke bagian gigi dan mulut untuk melihat ada
tidaknya fokal infeksi karena pasien juga direncanakan akan menjalani
kemoterapi.
Pasien mengeluh gigi berlubang pada gigi geraham atas kanan dan kiri
serta geraham kiri bawah sejak ± 5 tahun yang lalu. Awalnya gigi terasa sakit,
sakit gigi tersebut hilang timbul dan dirasakan berdenyut-denyut dan ngilu,
terutama timbul setelah makan dan minum dingin, dan sakit gigi hilang dengan
sendirinya. Pasien juga sering mencongkel gigi yang sakit dengan
menggunakan tangan. Keluhan gusi berdarah tidak ada. Demam tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

±1 bulan yang lalu pasien menjalani operasi sectio caesaria a.i. gawat janin.
Penyakit atau Kelainan Sistemik Ada Disangkal
Alergi : debu, dingin √
Penyakit Jantung √
Penyakit Tekanan Darah Tinggi √
Penyakit Diabetes Melitus √
Penyakit Kelainan Darah √ (Acute Myeloid
Leukemia sejak ±1
bulan yang lalu)
Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/G/H √
Kelainan Hati Lainnya √
HIV/ AIDS √
Penyakit Pernafasan/paru √
Kelainan Pencernaan √
Penyakit Ginjal √
Penyakit / Kelainan Kelenjar ludah √
Epilepsi √
Penyakit/ Kelainan KGB √
 5

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Disangkal

Riwayat Perawatan Gigi dan Mulut Sebelumnya

 Riwayat cabut gigi (-)
 Riwayat tambal gigi (-)
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat membersihkan karang gigi (-)

Riwayat Kebiasaan
 Pasien tidak teratur menggosok gigi biasanya pasien hanya 1x sehari saat
mandi pagi, pasien jarang menggosok gigi sebelum tidur
 Pasien menggunakan sikat gigi yang kasar dan cara menggosok gigi yang
belum tepat (secara horizontal)
 Kebiasaan mencongkel gigi yang berlubang dengan tangan (+)
 Kebiasaan merokok (-)
 Kebiasaan mengonsumsi permen atau coklat (-)

Riwayat Sosioekonomi
Pasien tinggal bersama suami. Suami pasien bekerja sebagai wartawan. Pasien
berobat dengan menggunakan BPJS kelas 3.
Kesan sosioekonomi: Sedang

III. PEMERIKSAAN FISIK (Rabu, 14 November 2018)

Status Umum Pasien
1. Rujukan : dari Penyakit Dalam (Enim 2)
2. Sensorium : Compos Mentis
3. Berat Badan : 43 kg
4. Tinggi Badan : 158 cm
 6

5. IMT : 17,22 (Underweight)

6. Vital Sign
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 94 x/menit, isi dan tegangan cukup
- Respiratory Rate : 20x/menit
- Temperatur : 36,70C
- VAS :4

Pemeriksaan Ekstra Oral:

a. Wajah : Simetris, bibir dalam batas normal.
b. Pembesaran KGB
Retroaurikula : Tidak teraba pembesaran, tidak nyeri
Colii anterior : Tidak teraba pembesaran, tidak nyeri
Colli posterior : Tidak teraba pembesaran, tidak nyeri
Submandibula : Tidak teraba pembesaran, tidak nyeri
Submental : Tidak teraba pembesaran, tidak nyeri
Supraclavikula : Tidak teraba pembesaran, tidak nyeri
Infraclavikula : Tidak teraba pembesaran, tidak nyeri
c. Temporo-mandibula Joint : Dalam batas normal, tidak ada dislokasi
dan clicking

Pemeriksaan Intra Oral:

- Debris : Tidak ada
- Plak : Ada di seluruh regio
- Kalkulus : Ada di seluruh regio
- Ginggiva : Hiperemis, edem, stippling menghilang
pada semua regio dan terdapat hiperplasia
ginggiva.
- Mukosa bukal : Tidak ada kelainan
- Mukosa palatum : Tidak ada kelainan
 7

- Mukosa labial : Tidak ada kelainan

- Palatum : Tidak ada kelainan
- Torsus palatinus : Tidak ada
- Torsus mandibularis : Tidak ada
- Lidah : Tidak ada kelainan
- Dasar mulut : Tidak ada kelainan
- Hubungan rahang : Ortognatia
- Kelainan gigi geligi : tidak ada

Status Lokalis
Gigi Lesi Sondase CE Perkusi Palpasi Diagnosis
1.6 SA - Td - - Gangren Radix
2.6 SA - Td - - Gangren Radix
3.8 - Td Td Td Td Partial Eruption
3.6 SA - Td - - Gangren Radix
4.8 - Td Td Td Td Partial Eruption
Keterangan: SA : Sisa Akar Gigi
Td : Tidak dilakukan

Odontogram

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

PE PE
 8

Keterangan :
PE : Partial eruption
V : Gangren Radix

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium 10 Oktober 2018 Hasil Laboratorium 7 November 2018
Hb : 6,9 g/dL Hb : 9,7 g/dL
RBC : 2,41 juta/mm3 RBC : 3,47 juta/mm3
WBC :5.600/mm3 WBC : 24.000/mm3
Ht : 20 % Ht : 29 %
PLT : 40.000/µL PLT : 19.000/µL
Hitung jenis leukosit: 0/0/40/48/12 Hitung jenis leukosit: 0/0/5/15/0
Fungsi Hati
SGOT : 14 U/L
SGPT : 16 U/L
Albumin: 3,5 g/dL
Fungsi Ginjal
Ureum : 26
Kreatinin: 0,59
Elektrolit
Kalsium : 9 mg/dL
Natrium: 143 mg/dL
Kalium : 3,8 mg/dL

V. DAFTAR MASALAH
- Ditemukan plak dan kalkulus di semua kuadran atau region
- Ditemukan gingivitis marginalis pada semua regio
- Gangren radiks pada gigi 1 6, 2 6, 3 6
 9

VI. RENCANA TERAPI

- Kalkulus di semua kuadran atau regio : Pro scaling
- Gangren radiks pada gigi 1.6, 2.6, 3.6 : Pro ekstrasi
- Dental Health Education

VII. PROGNOSIS
- Gigi 1.6 Quo ad Vitam & fungsionam : malam
- Gigi 2.6 Quo ad Vitam & fungsionam : malam
- Gigi 3.6 Quo ad Vitam & fungsionam : malam

VIII. HASIL KONSUL

Pada pasien ditemukan fokal infeksi pada gigi 1.6, 2.6 dan 3.6 dengan gangren
radix serta kalkulus pada rahang atas dan rahang bawah, disarankan untuk
melakukan esktrasi dan scaling bila keadaan umum memungkinkan.
Saran
 Sebaiknya dilakukan ekstrasi gigi 1.6, 2.6 dan 3.6 bila keadaan umum
pasien memungkinkan.
 Disarankan untuk melakukan scaling untuk membersihkan calculus.

IX. LAMPIRAN FOTO PASIEN

Gambar. Gigi dan Mulut Pasien