BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Motivasi

2.1.1 Pengertian Motivasi

Motivasi merupakan suatu aktivitas yang menempatkan seseorang atau

suatu kelompok yang mempunyai kebutuhan tertentu dan pribadi, untuk bekerja

menyelesaikan tugasya. Motivasi merupakan kekuatan, dorongan, kebutuhan,

tekananan, dan mekanisme psikologis yang dimaksudkan merupakan akumulasi

faktor-faktor internal dan eksternal. Faktor internal bersumber dari dalam diri

individu itu sendiri, sedangkan faktor eksternal bersumber dari luar individu .

Pengertian Motivasi yang dikemukakan oleh Nursalam (2007) adalah

psikologis manusia yang memberi kontribusi pada komitmen seseorang. Hal ini

termasuk faktor-faktor yang menyebabkan, menyalurkan dan mempertahankan

tingkah laku manusia dalam kearah tekad tertentu.

Motivasi kerja perawat merupakan segala sesuatu yang mendorong

perawat untuk mau meningkatkan kinerjanya yaitu melaksanakan kegiatan dalam

proses keperawatan untuk memenuhi kebutuhannya. Motivasi tidak dapat

dipisahkan dengann kebutuhan karena seseorang terdorong melakukan sesuatu

apabila merasa ada suatu kebutuhan (Farida, 2011).

Motivasi kerja yang tinggi akan membuat karyawan bekerja lebih giat di

dalam melaksanakan pekerjaannya. Sebaliknya dengan motivasi kerja yang

rendah karyawan tidak mempunyai semangat bekerja, mudah menyerah, dan

kesulitan dalam menyelesaikan pekerjaannya. (Analisa, 2011)

Motivasi salah satu faktor menentukan hasil kerja, seseorang termotivasi

dalam bekerja berusaha sekuat tenaga untuk mewujudkan dan menyelesaikan

tugasnya. Motivasi dipastikan mempengaruhi kinerja walaupun bukan satu-satu

nya faktor yang membentuk kinerja (Robert & Angelo, 2001 dalam Wibowo,

2010).

Dorongan merupakan arahan untuk memenuhi kebutuhan tersebut dan

tujuan adalah akhir dari satu siklus motivasi (Nursalam, 2011), Makin kuat

motivasi seseorang maka makin kuat pula usahanya untuk mencapai tujuan

tersebut (Hartati,2010). Hal ini sesuai dengan teori hirarki kebutuhan menurut

Maslow, bahwa seseorang akan termotivasi karena adanya kebutuhan fisiologis,

keamanan, sosial, penghargaan dan aktualisasi diri (Nursalam,2011).

Jadi dapat disimpulkan bahwa motivasi adalah segala sesuatu yang

mendorong seseorang untuk menunjukkan kesediaannya yang tinggi untuk

berupaya mencapai tujuan organisasi yang dipengaruhi kemampuan usaha untuk

memuaskan kebutuhan individu.

2.1.2 Faktor-Faktor Motivasi

Frederick Herzberg dalam Lestari (2015), menyatakan bahwa faktor-

faktor yang menimbulkan motivasi seseorang karyawan ada yang bersifat internal

dan eksternal.
 Faktor yang bersifat internal (motivator factor), antara lain :

a. Tanggung jawab

Merupakan derajat besar kecilnya tanggungjawab yang dirasakan

karyawan yang akan menunjukkan bagaimana karyawan melaksanakan

tugasnya sesuai dengan tanggungjawab yang telah diberikan kepadanya.

b. Pekerjaan itu sendiri

Merupakan derajat besar kecilnya tantangan yang dirasakan

karyawan dari pekerjaanya. Dengan adanya tantangan maka akan

mempengaruhi kinerja karyawan.

c. Pencapaian

Merupakan derajat besar kecilnya kemungkinan seseorang

karyawan mencapai prestasi kerja yang tinggi. Dengan adanya kesempatan

untuk meraih prestasi yang tinggi akan semakin memotivasi para

karyawan dalam bekerja.

d. Pengakuan

Merupakan derajat besar kecilnya pengakuan yang diterima

karyawan atas prestasi pekerjaannya. Karyawan akan termotivasi apabila

mendapat pengakuan atas unjuk kerja yang dihasilkannya.

Faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi motivasi seseorang seringkali

disebut hygiene factors, anatara lain :

a. Administrasi dan kebijakan perusahaan

 Merupakan derajat kesesuaian yang dirasakan tenaga kerja dari
semua kebijakan dan peraturan yang berlaku dalam perusahaan.

b. Gaji

Merupakan derajat kewajaran dari gaji yang diterima sebagai

imbalan untuk kerjanya.

c. Hubungan antar pribadi

Merupakan derajat kesesuaian yang dirasa dalam berinteraksi

dengan tenaga kerja lainnya.

d. Kondisi kerja

Merupakan derajat kesesuaian kondisi kerja dengan proses

pelaksanaan tugas pekerjaannya.

2.1.3 Faktor –Faktor Yang Mempengaruhi Motivasi

a. Faktor fisik

Motivasi yang ada didalam diri individu yang mendorong untuk

bertindak Dalam rangka memenuhi kebutuhan fisik seperti kebutuhan

jasmani, raga, materi, benda atau berkaitan dengan alam. Faktor fisik

merupakan faktor yang berhubungan dengan kondisi lingkungan dan

kondisi seseorang, meliputi : kondisi fisiklingkungan, keadaan atau

kondisi kesehatan, umur dan sebagainya.

b. Faktor herediter

Motivasi yang didukung oleh lingkungan berdasarkan kematangan

atau usia seseorang.

c. Faktor intrinsik seseorang

Motivasi yang berasal dari dalam dirinya sendiri biasanya timbul

dari perilaku yang dapat memenuhi kebutuhan sehingga puas dengan apa

yang sudah dilakukan.

d. Fasilitas (sarana dan prasarana)

Motivasi yang timbul karena adanya kenyamanan dan segala yang

memudahkan dengan tersedianya sarana-sarana yang dibutuhkan untuk hal

yang diinginkan.

e. Situasi dan kondisi

Motivasi yang timbul berdasarkan keadaan yang terjadi sehingga

mendorong memaksa seseorang untuk melakukan sesuatu.

f. Program dan aktivitas

Motivasi yang timbul atas dorongan Dalam diri seseorang atau

pihak lain yang didasari dengan adanya kegiatan (program) rutin dengan

tujuan.

g. Audio fisual (media)

Motivasi yang timbul dengan adanya informasi yang didapat dari

perantara sehingga mendorong atau menggugah hati seseorang untuk

melakukan sesuatu.

h. Umur
 Semakin cukup umur, tingkat kematangan dan kekuatan seseorang

akan lebih matang berfikir logis dan bekerja sehingga motivasi seseorang

kuat dalam melakukan sesuatu hal.

2.2 Keperawatan

Tenaga keperawatan salah satu sumber daya manusia di rumah sakit yang

menentukan penilaian terhadap kualitas pelayanan kesehatan. Hal ini wajar

mengingat perawat adalah bagian dari tenaga paramedis yang memberikan

perawatan kepada pasien secara langsung. Sehingga pelayanan keperawatan yang

prima secara psikologis merupakan sesuatu yang harus dimiliki dan dikuasai oleh

perawat.

Perawat merupakan sub komponen dari sumber daya manusia khusus

tenaga kesehatan yang ikut menentukan mutu pelayanan kesehatan pada unit

pelayanan kesehatan. Keperawatan merupakan salah satu bentuk pelayanan yang

menjadi bagian dari sistem pelayanan kesehatan. Dalam menjalankan pelayanan,

perawat selalu mengadakan interaksi dengan pasien, keluarga, tim kesehatan dan

lingkungannya dimana pelayanan tersebut dilaksanakan.

Melihat beban dan tanggungjawab perawat yang harus dipikul oleh

perawat maka sering menimbulkan permasalahan, karena perawat merupakan

orang yang paling banyak berhubungan dengan pasien dibandingkan dengan

petugas lain di rumah sakit, maka pelayanan perawat sangat diperlukan dalam

memenuhi kepuasan pasien yang sedang dirumah sakit.

2.2.1 Defenisi perawat

Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan perawat, baik

didalam maupun diluar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-

undangan yang berlaku (kepmenkes RI No.1239,2001).

Perawat Profesional adalah perawat yang bertanggung jawab dan

berwewenang memberikan pelayanan keperawatan secara mandiri dan atau

berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain sesuai dengan kewenagannya (Depkes

RI, 2002 dalam Aisiyah 2004).

Menurut UU RI NO 23 tahun 1992 tentang Kesehatan, mendefinisikan

Perawat adalah mereka yang memiliki kemampuan dan kewenangan melakukan

tindakkan keperawatan berdasarkan ilmu yang dimilikinya, yang diperoleh

melalui pendidikan keperawatan.

Sedangkan menurut international Council of Nurses (1965), perawat

adalah seseorang yang telah menyelesaikan program pendidikan keperawatan,

berwenang di Negara bersangkutan untuk memberikan pelayanan dan

bertanggung jawab dalam peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit serta

pelayanan terhadap pasien.

Keperawatan sebagai profesi merupakan salah satu pekerjaan dimana

dalam menentukan tindakanya didasari pada ilmu pengetahuan serta memiliki

keterampilan yang jelas dalam keahliannya, selain itu sebagai profesi keperawatan

mempunyai otonomi dalam kewenangan dan tanggungjawab dalam tindakan serta

adanya kode etik dalam bekerjanya kemudian juga berorientasinya pada

pelayanan dengan melalui pemberian asuhan keperawatan kepada individu,

kelompok atau masyarakat.

2.2.2 Peran Perawat

Merupakan tingkah laku yang diharapkan oleh orang lain terhadap

seseorang sesuai dengan kedudukan dalam system, di mana dapat dipengaruhi

oleh keadaan sosial baik dari profesi perawat maupun dari luar profesi

keperawatan yang bersifat konstan. Peran perawat menurut konsorsium ilmu

kesehatan tahun 1989 terdiri dari :

a. Sebagai pemberi asuhan keperawatan

Peran sebagai pemberi asuhan keperawatan ini dapat dilakukan

perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang

dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan

menggunakan proses keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis

keperawatan agar bisa direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat

sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat

dievaluasi tingkat perkembangannya. Pemberian asuhan keperawatan ini

dilakukan dari yang sederhana sampai dengan kompleks.

b. Sebagai advokat klien

Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien dan keluarga

dalam menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberi pelayanan

atau informasi lain khusunya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan

keperawatan yang diberikan kepada pasien, juga dapat berperan

 mempertahankan dan melindungi hak-hak pasien yang meliputi hak atas

pelayanan sebaik-baiknya, hak atas informasi tentang penyakitnya, hak

atas privasi, hak untuk menntukan nasibnya sendiri dan hak untuk

menerima ganti rugi akibat kelalaian.

c. Sebagai edukator

Peran ini dilakukan dengan membantu klien dalam meningkatkan

tingkat pengetahuan kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan yang

diberikan, sehingga terjadi perubahan perilaku dari klien setelah dilakukan

pendidikan kesehatan.

d. Sebagai koordinator

Peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan, merencanakan serta

mengorganisasi pelayanan kesehatan dari tim kesehatan sehingga

pemberian pelayanan kesehatan dapat terarah serta sesuai dengan kebutuan

klien.

e. Sebagai kolaborator

Peran perawat disini dilakukan karena perawat bekerja melalui tim

kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapis, ahli gizi dan lain-lain

dengan berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang

diperlukan termasuk diskusi atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk

pelayanan selanjutnya.
 f. Sebagai konsultan

Peran disini adalah sebagai tempat konsultasi terhadap masalah

atau tindakan keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ini dilakukan

atas permintaan klien terhadap informasi tentang tujuan pelayanan

keperawatan yang diberikan.

g. Sebagai Peneliti / Pembaharu

Peran sebagai pembaharu dapat dilakukan dengan mengadakan

perencanaan, kerjasama, perubahan yang sistematis dan terarah sesuai

dengan metode pemberian pelayanan keperawatan.

2.2.3 Fungsi Perawat

Dalam menjalankan perannya, perawat akan melaksanakan berbagai

fungsi diantaranya :

a. Fungsi Independent

Merupakan fungsi mandiri dan tidak tergantung pada orang lain,

dimana perawat dalam melaksanakan tugasnya dilakukan secara sendiri

dengan keputusan sendiri dalam melakukan tindakan dalam rangka

memenuhi kebutuhan dasar manusia seperti pemenuhan kebutuhan

fisiologis (pemenuhan kebutuhan oksigenasi, pemenuhan kebutuhan cairan

dan elektrolit, pemenuhan kebutuhan nutrisi, pemenuhan kebutuhan

aktifitas dan lain-lain), pemenuhan kebutuhan keamanan dan kenyamanan,

pemenuhan cinta mencintai, pemenuhan kebutuhan harga diri dan

aktualisasi diri.
b. Fungsi Dependen

Merupakan fungsi perawat dalam melaksanakan kegiatan atas

pesan atau instruksidari perawat lain. Sehingga sebagian tindakan

pelimpahan tugas yang di berikan. Hal ini biasanya dilakukan oleh

perawat spesialis kepada perawat umum atau dari perawat primer ke

perawat pelaksana.

c. Fungsi Interdependen

Fungsi ini dilakukan dalam kelompok tim yang bersifat saling

ketergantungan di antara tim satu dengan yang lainnya. fungsi ini dapat

terjadi apabila bentuk pelayanan membutuhkan kerja sama tim dalam

pemberian pelayanan seperti dalam memberikan asuhan keperawatan pada

penderita yang mempunyai penyakit kompleks. keadaan ini tidak dapat

diatasi dengan tim perawat saja melainkan juga dari dokter atau pun yang

lainnya.

Tanggungjawab perawat dalam memberi asuhan keperawatan kepada klien

dalam upaya pemenuhan kebutuhan dasarnya, meliputi :

a. perawat bertanggungjawab membantu klien untuk memperoleh

kembali kesehatanya.

b. Perawat bertanggungjawab membantu klien yang sehat untuk

memelihara kesehatanya

c. Perawat bertanggungjawab membantu klien yang tidak dapat

disembuhkan supaya dapat menerima kondisi dan keadaanya.

 d. Perawat bertanggunggjawab membantu klien yang menghadapi ajal

supaya diperlaakukan secara manusiawi sesuai martabatnya sampai dia

meninggal dunia dengan tenang.

2.3 Dokumentasi Keperawatan

2.3.1 Pengertian Dokumentasi

Dokumentasi merupakan suatu catatan yang asli yang dapat dijadikan

bukti hukum, jika suatu saat ditemukan adanya mslah yang berhubungan dengan

kejadian yang terdapat dalam catatan tersebut. Ssedangkan dkumentasi

keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan perawata yang berguna

untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan

pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara

tertulis.

Nursalam (2001) mengatakan bahwa dokumen adalah suatu catatan yang

dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan

pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek

maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan

yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien.

Fisbach (1991) mengatakan bahwa dokumentasi adalah suatu catatan yang

dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data

lengkap, nyata, dan tercatat, bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien,
tetapi juga jenis, tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam rangka

memenuhi kebutuhan pasien.

PERMENKES No.269/MENKES/PER/11/2008 tentang rekam medis

(Medical Records) menyebutkan rekam medis adalah berkas berisikan catatan,

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan

pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Pasal 2 disebutkan

setiap sarana pelayanan kesehatan melakukan pelayanan rawat jalan maupun

rawat inap wajib membuat rekam medis. Pembuatan rekam medis sebagaimana

disebutkan pasal 3 dibuat oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang

memberi pelayanan langsung kepada pasien. Mengacu pada Permenkes R.I

Nomor 269 tahun 2008 maka tenaga perawat berkewajiban mendokumentasikan

setiap asuhan keperawatan yang diberikan di sarana pelayanan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan.

Dokumentasi proses keperawatan mencakup dokumentasi atau pencatatan

mulai dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan,

tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan. Dokumentasi keperawatan ini

sangat penting bagi perawat, dimana dokumentasi ini dapat dijadikan sebagai

tanggungjawab dan tanggunggugat dari berbagai kemungkinan masalah yang

diambil klien, baik masalah kepuasan maupun masalah ketidakpuasan terhadap

pelayanan yang diberikan.

2.3.2 Komponen Model Dokumentasi Keperawatan

 Aspek komunikasi, proses keperawatan dan standar dokumentasi

merupakan tiga aspek penting dalam pendokkumentasian. Perawat harus

memahami model tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan dalam

upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.

a. Komunikasi

Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk

mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya

tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.

b. Dokumentasi keperawatan

Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian, perumusan

diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan

merupakan metode yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi

pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.

c. Standar dokumentasi

Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk

mengukur kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini

juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan

tindakan keperawatan.

2.3.3 Tujuan Utama Dokumentasi

Menurut Nursalam (2001) Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :

 a. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan

klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan

mengevaluasi tindakan.

b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika.

2.3.4 Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Menurut Nursalam (2008) dokumentasi keperawatan mempunyai makna

yang penting dilihat dari berbagai aspek seperti :

a. Hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupkan dokumentasi

resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang

berhubungan dengan profesi keperwatan, dan dokumentasi tersebut dapat

sebagai barang bukti di pengadilan untuk melindungi pemberi jasa

pelayanan keperawatan (perawat), oleh karena itu dalam memasukan data

harus jelas baik waktu maupun tanggal pelaksanaan

b. Kualitas pelayanan

Pendokumentasian data klien harus lengkap dan akurat, akan

memberikan kemudahan bagi parawat dalam membantu menyelesaikan

masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat

teratasi . hal ini akan membantu meningkatan kualitas/mutu pelayanan

keperawatan.

c. Komunikasi
 Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap

masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain

dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang

dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

d. Keuangan

Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan

yang belum, sedang, dan telah diberikan didokumentasikan dengan

lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam

biaya keperawatan bagi klien

e. Pendidikan

Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan

yang belum, sedang, dan telah diberikan didokumentasikan dengan

lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam

biaya keperawatan bagi klien

f. Penelitian

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang

terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai

bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

g. Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana

peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada

klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan

 pemberian asuhan keperawatanyang diberikan guna pembinaan dan

pengembangan lebih lanjut.

2.3.5 Prinsip-Prinsip Pendokumentasian

Menurut Nursalam (2008) Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu

dari segi isi maupun teknik pencatatan

a. Segi isi dokumentasi

1. Mengandung nilai administratif : Misalnya rangkaian pendokumentasian

kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah

manakala terjadi gugatan.

2. Mengandung nilai hukum : Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan

dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas

kesehatan, maupun klien.

3. Mengandung nilai keuangan : Kegiatan pelayanan medis keperawatan

akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan

sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

4. Mengandung nilai riset : Pencatatan mengandung data, atau informasi,

atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena

dokumentasi merupakan informasi yang terjadi dimasa lalu.

5. Mengandung nilai edukasi : Pencatatan medis keperawatan dapat

digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran dibidang profesi

pemakai.

b. Segi tehnik pencatatan

1. Menulis nama klien pada setiap halaman catatan perawat.

 2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam

3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu, dan

dapat dipercaya secara faktual.

4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat

dipakai.

Contoh : KG untuk kilogram

5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau.

6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis

kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan

informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak

jika ada penghapusan

7. Tulis nama jelas jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi

tanda tangan.

8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan tulis

kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

2.3.6. Jenis Jenis Pencatatan

Ada dua jenis pencatatan dokumentasi keperawatan menurut Nursalam

(2008) yaitu :

a. Catatan Pasien secara Tradisional

Catatan pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi

pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa

didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah
dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam

bentuk naratif. Sistem dokumentasi berorientasi pada sumber yang ditulis secara

terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan

pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan

khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan

keperawatan, dan laporan khusus lainnya.

b. Catatan Berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah yang sedang dialami pasien.

Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana

dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada

pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal

dengan nama “Problem Oriented Record ”.

Problem Oriented Record (POR) merupakan suatu alat yang efektif

untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasien,

merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji

perkembangan pasien. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk

membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini

dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :

1. Data Dasar : identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan

sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium,

dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan
 yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda

dengan unit bedah.

2. Daftar Masalah : masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan

dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil

laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial.

Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas

masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan

masalahnya. daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai

perencana keperawatan.

3. Rencana : Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan

demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasien.

4. Catatan Perkembangan Pasien adalah semua catatan yang berhubungan

dengan keadaan pasien selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan

ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :

a. Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)

b. Catatan secara naratif (notes)

c. Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)

2.3.7 Metode pendokumetasian asuhan keperawatan

a. Pendokumentasian Pengkajian

Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat

dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan.

Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan

 perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi

tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.

Petunjuk penulisan pengkajian :

1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi

: Riwayat pasien masuk rumah sakit, respon klien yang berhubungan

dengan persepsi kesehatan klien,riwayat pengobatan, data pasien rujukan,

pulang dan keuangan.

2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian

Pendekatan : mayor body system seperti sistem respirasi, sistem

kardiovaskular, sistem persarafan, sistem perkemihan, dan sistem

pencernaan.

3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.

4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan

pendapat pribadi.

5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.

6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi

karakteristiknya.

7. Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi

8. Tuliskan secara jelas dan singkat

b. Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan (Nursalam, 2008)

Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika

petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda

dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa).

2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem / format

etiologi.

3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan

Nanda sehubungan dengan (diantara problem dan etiologi) dan dibanding

dengan (etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak

selesai menurut nanda.

4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan

untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan.

5. Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam

keadaan diagnosa keperawatan.

6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian

diperoleh keperawatan bagian pengkajian pasien untuk menegakkan

diagnosa keperawatan

7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan

nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing

diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan

perkembangan.

8. Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan

memberikan laporan perubahan.

9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai

pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

c. Dokumentasi Rencana Tindakan

Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal yaitu meliputi :

1. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat

klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang

mengancam kehidupan klien.

2. Kriteria hasil

Setiap diagnosa keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu

kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan

yang mencerminkan masalah klien.

3. Rencana tindakan keperawatan

Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab

mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan

perintah medis berdasarkan masalah klien dan bantuan yang diterima klien

adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil

yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.

Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif :

1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada

sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk

rumah sakit, diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit, keluhan

utama klien atau alasan dalam berhubungan dengan pelayanan kesehatan,

laboratorium, ritme latar belakang sosial budaya, riwayat kesehatan dan

pemeriksaan fisik, Observasi dari tim kesehatan.

2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas

utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.

3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuat rencana

tindakan berikanlah gambaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin

diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan

untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.

4. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan

untuk menetapkan masalah bersama dengan klien tentukan keterampilan

kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.

5. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini penting

karena seorang perawat profesional akan bertanggung jawab dan

bertanggung gugat untuk melaksanakan rencana tindakan yang telah

tertulis.

6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb Catat tanda-

tanda vital setiap pergantian dinas Timbang berat badan setiap hari,

informasikan kepada klien alasan isolasi.

7. Alasan prinsip untuk menuliskan diagnosa keperawatan : Bagaimana

prosedur akan dilaksanakan, kapan dan berapa lama, jelaskan secara

singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan

tindakan.

8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.

9. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani.

10. Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen.

11. Klien dan keluarganya jika memungkinkan diikutsertakan dalam

perencanaan.

12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan dan

diusahakan untuk selalu diperbaharui misalnya setiap pergantian dinas,

setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.

4. Dokumentasi Intervensi Keperawatan

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses

keperawatan berdasarkan masalah aktual dari klien Maksud dokumentasi

adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan

yang meliputi :

a. Intervensi terapeutik

Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan

klien. Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus di kerjakan

sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan.

 b. Intervensi observasi

Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk

keterampilan mengevaluasi yang tepat. Program yang lebih dari yang

sangat menentukan kesehatan klien.

5. Dokumentasi Evaluasi Perawatan

Pernyataan evaluasi perlu dokumentasikan dalam catatan

kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam

ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan tentu perencanaan. Pedoman

untuk pendokumentasian evaluasi :

1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian

perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocard infark) :

tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.

2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan

evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi

keperawatan atau prosedur.

3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke

fasilitas lain atau dipulangkan.

4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan

diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500

kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat

berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa

bantuan.
5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan

klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut :

kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti,

penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.

6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan

mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.

2.4 Kerangka Teoritis

Menurut Frederick Herzberg dalam Lestari (2015), menyatakan bahwa

faktor-faktor yang menimbulkan motivasi seseorang karyawan ada yang bersifat

internal dan eksternal.

Faktor internal

a. Tanggung jawab
b. Pekerjaan itu sendiri
c. Prestasi
d. pengakuan

Motivas
i
Faktor eksternal

a. Administrasi dan
kebijakan
b. Gaji
c. Hubungan antar
pribadi
d. Kondisi kerja

Sumber : Teori Frederick Herzberg dalam Lestari (2015)

Teori ini menyatakan bahwa kepuasan dan ketidakpuasan seseorang

dipengaruhi oleh dua kelompok faktor independen yakni faktor-faktor penggerak

motivasi dan faktor-faktor pemeliharaan motivasi. Menurut Herzberg, karyawan

memiliki rasa kepuasan kerja dan ketidakpuasan kerja dalam pekerjaannya, tetapi

faktor-faktor ketidakpuasan kerja berbeda jika dibandingkan dengan faktor-faktor

ketidakpuasan kerja. Rasa kepuasan kerja dan ketidakpuasan kerja tidak berada

dalam satu kontinum. Lawan kepuasan kerja bukan ketidakpuasan kerja ialah

tidak ada kepuasan kerj, sedangkan lawan ketidakpuasan kerja ialah tidak ada

kepuasan kerja. Faktor yang bersifat internal yang merupakan penggerak motivasi

seperti tanggungjawab, pekerjaan itu sendiri, prestasi, dan pengakuan. Sedangkan

faktor eksternal yang merupakan faktor pemeliharaan motivasi, anatara lain

administrasi dan kebijakan perusahaan, gaji, hubungan antar pribadi, dan kondisi

kerja.