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    Trastornos de — oma la personalidad en la vida moderna Theodore Millon Seth Grossman Carrie Millon Sarah Meagher Rowena Ramnath 2. edicion | ELSEVIER ay I iNDICE DE CAPITULOS Capitulo 1 Trastornos de la personalidad: principios clésicos wee Personalidad y comportamiento anormales.... 3 Perspoctivas iniciales sobre los trastornos de la personalidad . 14 Perspectiva bIOL}giCA.....enes 7 7 Perspectiva psicodindmica...... cee = 22 Resumen ee - 36 Capitulo 2M Trastornos de la personalidad: perspectivas contempordneas......._ 39 Perspectiva interpersonal : se 40 Pespectiva cognitiva . oe 49 Perspective de los rasgos y perspectiva factorial 55 Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo 59 Resumen... "4 Capitulo 3M Desarrollo de los trastornos de la personalidad... 7 Naturaleza interactiva de la patogenia durante el desarrollo... ai Factores biolégicos patégenos 82 : Historia experiencial patégena : 92 Fuentes de aprendizaje patégeno 94 Continuidad de los aprendizajes tempranos 106 Influencias socioculturales «0» c 117 ReSUMEN vnunsnnntnnnnne eee sevens 12M Capitulo 4M Evaluacién y terapia de los trastornos de la personalidad 123 Evaluaci6n de la personalidad... . 124 Paicoterapia de los trastornos de la personalidad s...rorunon 140 Resumen... 153 Capitulo 5M Personalidad antisocial ....nmn-m-nm eres 157 De la normalidad a la patologia 162 Variantes de la personalidad antisocial. 165 Antecedentes hist6ricos 169 Perspoctiva biol6gica.... 170 Perspectiva psicodinamica : 174 Porspectiva interpersonal... . — 176 Perspectiva cognitiva ... ev = 180 5 Porepectiva evolutiva y del neurodesarrallo e.n-. enon 189 Torania peers ae i01 x Capitulo 6 Capitulo 7 Capitulo 8 Capitulo9 Capitulo 10 za indice de capitulos Personalidad evitadora De la normalidad a la patologia Variantes de la personalidad evitadora Antecedentes histéricos Perspectiva biol6gica.. Perspectiva psicodinamica. Perspectiva interpersonal Perspectiva cognitiva . Perspectiva evolutiva y del neurod Terapia Resumen Personalidad obsesivo-compulsiva.. De la normalidad a la patologia ... : Variantes de la personalidad compulsiva.. Antecedentes histéricos Perspectiva psicodinémica. Perspectiva interpersonal Porspectiva cognitiva ... Perspe Terapi Resumen Personalidad dependiente. De la normalidad a la patologta . Variantes de la personalidad dependiente Antecedentes hist6ricos Perspectiva psicodindmica... Perspectiva interpersonal Porspectiva cognitiva .. “erspectiva evolutiva y del neurodesarrollo Torapia.. Resumen Personalidad histriénica.. De la normalidad a la patologia - Variantes de la personalidad histriénica. Antecedentes histéricos Perspectiva biolégica. Perspectiva psicodindmica. Perspectiva interpersonal. Perspectiva cognitiva Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo Terapia... Resumen... Personalidad narcisista........ Ne la normalidad a la patologfa Variantes de la personalidad narcisista. ‘a evolutiva y del neurodesarrollo. 196 200 203 208 208 210 213 216 220 228 231 234 238 240 246 247 252 255 258 266 269 27a 274 277 280 282 285 287 290 297 303 305 308 310 314 316 318 324 329 331 342 344 347 351 indice de capitulos x Perspectiva biolégica... . see 387 Perspectiva psicodinémica. 357 Perspectiva interpersonal. 363 Perspectiva cognitiva es seonee 369 Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo ......- 7 372 Terapia... sovtseteee .. wee 881 Resumen. = 384 Capitulo 11M Personalidad esquizoide 390 De la normalidad a la patologia 390 Variantes de la personalidad esquizoide.. 392 Porspectiva biol6gica.......... eset 394, Perspectiva psicodinémica. — een ELL Perspectiva interpersonal ses snes 400 Perspectiva cognitiva oe feos 405 Perspe tiva evolutiva y del neurodesarrollo 407, Terapia. eee sens M4 Resumen . 417 Capitulo 12 : 419 De la normalidad a la patologia ....... sects 424 Variantes de la personalidad esquizotipica 426 Antecedentes histéricos.... : seseesssanenen 428 Perspectiva biol6gica. ae eves 431 Perspectiva psicodindmica. 433 Perspectiva interpersonal 7 436 Perspeetiva cognitiva 439 Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo sone 442 Terapia 447 Resumen . ew 450 Capitulo 13H Personalidad parandide........0.cnnmnnnnnnnin 452 De la normalidad a la patologia . 456 Variantes de la personalidad paranoide .......ssssesseeesee 459 Antecedentes hist6ricos : 462 Perspeetiva biolégica.... eens 465 Perspeetiva psicodinamica cee soe 466 Perspectiva interpersonal... 472 Perspectiva cognitiva 476 Porspectiva evolutiva y del neurodesarrollo soe 481 Terapia. : ae . 490 Resumen 494 Capitulo 14H Personalidad limit evnensenen 496 = De la normalidad a la patologia denne 500 Variantes de la personalidad limite evennnnnn 501 Perspectiva biol6gi¢a...nnn es seonnees 507 Peispectiva psicodinémica..... 509 Dorennetiva internarannal ma stad xi Indice de capitulos Porspectiva evolutiva y del neurodesarrollo Terapia Resumen, Capitulo 15 # Trastornos de la personalidad de los apéndices del DSM-III-R y del DSM-IV..... - Personalidad masoquista (autodestructiva) Personalidad sddica. Personalidad depresiva .. Personalidad negativista (pasivo-agresiva) Resumen. Bibliografia indice de autores... indice alfabEtico 0: nsnennennn Trastornos de la personalidad: principios clasicos I Objetivos # Qué esa personalidad? ‘© Distinguir entre personalidad, caracter y temperamento, + {Qué es fo que converte una personalidad en trastornada? © Qué es el DSM? «+ Elaborar una lsta de los conceptos més importantes para el estudio de la personalidad y sus trastornos. « Exglicar el modelo multiaxial del DSM. Justificar la presencia de un sistema multiaxial de clasificacién + Explicar por qué la personalidad es andloga al sistema inmunitario. + aCuales son fos tres criterios que diferencian el funcionamiento normal del anormal? + {Por qué el eclecticismo debe ser una norma cientifica en las ciencias sociales? + Explicar cémo progresan las ideas en las ciencias sociales. + Cuales son los diferentes componentes de Ia perspectiva bioldgica? + Describir los modelos topografico y estructural freudianos de la mente. # {Cuil es la funcién de los mecanismos de defensa? éCémo actuan? © © Describr los estadios del desarrollo psicosexual # {Qué son los trastornos del carécter? © Explicar el significado de la teoria de las relaciones objetates. ‘© Explicar fa utilizacién que hace Kernberg de! término organizacién estructural {Como es usted como persona? ,Cusl es su personalidad particular? {En qué medida se conoce a si mismo? jExisten aspectos de su personalidad de los que no es consciente? jPiensan los demés que es usted tal como cree ser? {Cudles son las virtudes y los defectos de su forma de ser? Estas y otras preguntas son féciles de formular aunque diffciles de ponder, ya que abordan directamente la esencia de lo que somos como seres humanos. La personalidad es lo que nos hace como somos, y también lo que nos diferencia de los deméi De las personas que poseen alguna caracteristica que las distingue suele decirse que tienen 1 OMASSON, 8A. Fotocopiar sn autor2acion es un dao. rena Trastornos de la personalidad en la vida moderna «personalidad» o que «son todo un carécter». Otras personas «no tienen personalidad». Se- giin como nos afecten las reacciones de una persona, diremos que tiene «un buen caréc- ter» o «un mal carécter> En las dltimas décadas, el estudio de la personalidad y sus trastornos ha sido un as- pecto fundamental del abordaje de la psicologia anormal. Durante el trabajo clinico nos encontramos con personas con todo tipo de patologias. Algunas de ellas estén sumidas en un episodio depresivo, y otras deben afrontar los efectos permanentes de traumas que su- peran lo que consideramos una experiencia humana normal. Otras han perdido el contac- to con la realidad y algunas solamente tienen problemas existenciales menores, que no pueden clasificarse como trastorno clinico. En cualquier caso, aunque los problemas va- rien, todas ellas poseen una personalidad. Los trastornos de la personalidad ocupan hoy en dia un lugar preponderante en el ambito diagnéstico y constituyen un érea de estudio cientifico. Sin duda, el estudio de los trastornos de la personalidad es complejo y mu- cho mas sofisticado que la descripcién cotidiana de la personalidad que reflejan las pre- guntas anteriores. Este capitulo presenta la emergencia de esta nueva disciplina y analiza la personalidad y sus trastornos, comparando y contrastando las distintas premisas que constituyen la base de los diferentes enfoques de estas ideas, y exponiendo los principios de las perspectivas clasicas sobre la personalidad, que son fundamentales para la com- prensién de los capitulos clinicos que se presentan a continuacién. Uno debe preguntar- se: Qué es la personalidad? ;De qué forma concuerda nuestra definicién de la persona- lidad con nuestra definicién do trastorno de la personalidad? ;Permiten las premisas que constituyen la base del concepto de personalidad utilizar el término trastorno? ;Cuél es la mejor manera de describir el contenido de los distintos trastornos de la persona- lidad? Una forma de investigar la definicién de un término es examinar c6mo su significado y su utilizacién han evolucionado a lo largo del tiempo. El término personalidad procede del vocablo latino persona, que originariamente se referfa a la mascara que utilizaban los actores en el teatro clésico. Como la méscara asumida por el actor, el término persona suge- ria una pretensién de apariencia, es decir, la pretensién de poser rasgos distintos de los que caracterizan realmente a la persona que hay detrés de la méscara. Al cabo del tiempo, el término persona perdié su connotacién de pretensién ¢ ilusién y empez6 a representar no a la méscara, sino a la persona real 0 a sus caracterfsticas explicitas. El tercer y iiltimo significado del término personalidad profundiza en la impresi6n superficial para iluminar el mundo interno, casi nunca manifiesto, y las caracteristicas psicolégicas ocultas de la per- sona, Por tanto, a lo largo de la historia, el significado del término ha pasado de ser una ilusi6n de lo externo a referirse a una realidad externa y, finalmente, a rasgos internos oscu- ros u ocultos. Este tiltimo significado es el més cercano al uso contemporaneo del término, Hoy en dfa, la personalidad se define como un patrén complejo de caracteristicas psico- logicas profundamente enraizadas, que se expresan de forma automatica en casi todas las droas de la actividad psicolégica. Es decir, la personalidad es un patrén de caracterfsticas que configura la constelacién completa de la persona. La personalidad suele confundirse con dos términos relacionados con ella: tempera mento y cardcter. Aunque en e! lenguaje cotidiano los tres tienen un significado similar, el cardcter se refiore a las caracteristicas adquiridas durante nuestro crecimiento y conlleva un cierto grado de conformidad con las normas sociales. El temperamento, por el contrario, no es el resultado de la socializacién, sino que depende de una disposicién biolégica basi- ca hacia ciertos comportamientos. Puede decirse de una persona que tiene «un buen ca- racter» y de otra que tiene «un temperamento irritable». Por tanto, el cardcter refleja el re- sultado de la influencia de la educacién, mientras que el temperamento representa la in- fluencia de la naturaleza, fisicamente codificada, Capitulo 1. Trastornos de la personalidad: princpios clasicos PERSONALIDAD Y COMPORTAMIENTO ANORMALES El concepto de trastornos de Ia personalidad requiere el entendimiento previo del papel que desemperian en el estudio del comportamiento anormal. El Manual diagnés- tico y estadistico de los trastornos mentales (DSM) esté considerado por los psiquiatras y psicélogos como la biblia de los trastornos mentales. La primera edicién oficial, publi- cada en 1952, estaba muy influida por los sistemas previos establecidos por el ejército Tabla 1-1. Descripcién breve de los 14 trastorns de la personalidad del DSM-I, OSM-AI-R y DSM-IV Esquizoide Apstico, indiferente,distante, solitario. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales. Minima conciencia de os sentimientos propios 0 ajenos. Pocos 0 ningun impulso 0 ambicién Por evitacin Dubitativo, excesivamente consciente desi mismo, avergonzado,ansioso. Se siente tenso en stuaciones sociales por temor al echazo. Invadido por una constante ansiedad de ejecucin Se ve 2 si mismo como inepo, inferior 0 poco ateactvo, Sentimientos de Soledad y vacio Depresivo? Sombrio, desanimado, pesimista, melancéico fatalista, Dice ser vulnerable ysentrse abandonado, Se siente poco valioso, culpable e impotente. Se considera merecedor de critics y desprecia Por dependencia Indefenso, incompetente,sumiso e inmaduro, Rechaza las responsabilidades adultas. Se ve asi mismo Abily fragi. Busce constantemente apoyo y conseo en figuras mas Tuertes Histriénico Dramitico, seductor, fivolo, buscador de estimulacién, superficial, Reacciona excesivamente ante acontecimientosnimios. Utiliza el exhibicionismo para conseguir atencién y favores Se considera muy tractive y encantador NNaresistaEyocéntic, arrogante, con ideas de grandeza, sociable, Preocupado por fantasias de it, belleza 0 grandes logeos. Se considera admirable y superior y, por tanto, merecedor de un tato especial ‘Antisocial Impulsivo,iresponsabl, perverso, ingobernable. Actua sin tener en cuenta a los dems. Solamente ‘cumple fas obligaciones sociales cuando siven a Sus fines. No respeta las costumbres,reglas y normas sociales. Se considera libre e independiente Sédico® Host de forma explosva, sarcistico, cruel, dogmatic. Propenso a repentnos estalidos de ie, Obtiene satisfacién a partir de la dominacién, fa intimidacion y la humillacién de los demas. Estero yrgido Obsesivo-compulsivo Cr “edido, concienzudo,respetuoso, rigid. Mantiene un estilo de vida regido por normas. Suscribe completamente las convenciones Sociales. Ve e! mundo en funciin de reglasy erarquas. Se considera lea, able, efciente y productivo [Negativista? —Resentido, oposcionista,escéptico, descontento. Se resiste a cumpir las expectativas de los demas. Es ineficiente de forma deliberada, Descarga su ira de forma indiecta,saboteando los objetivosajenos. Alterna la eufria yl irtabilidad con | abatimiento ye! repiegue Masoquistat —Respetuoso,fabico al placer, servil tendencia a la autoineulpacién, humilde. Anima alos demas 9 aprovecharse de él. Fustra deliberadamente sus logros potenciales. Busca la compatia de personas ‘que fo culpbilcen fo maltraten Paranoide —Expectante, defensvo, desconfiade y suspicaz Hipengilante frente a intentosajenos de desvaoviacin fo agresifn, Siempre busea evidencias que confirmen la presencia de méviles ocultos. Se siente justo y recto, a ver que persequido Esquizotipico Excéntrico, raro, ausente, Muestra manierismos y conductas peculiares, Lee el pensamiento de los demas. Preocupado por ensafaciones y creenciasextrahas, La linea que le diferencia fa realidad de la fantasia esta poco dfinida Imprevsbl, manipulado,inestabe. Terror al abandono yal soledad, Experimenta rpidas uctuaciones el estado de dnimo. OscilarSpidamente de! amar al odio. Se considera asi mismo y 2 los demas ‘completamente buenos y completamente malos de forma altrnativa “ ropuests para sts poses en el DSM, * Del apéndce del OSM * Denominado personalidad utodestractiva ene apénice dl DSM PES 4 Trastornos de la personalidad en la vida moderna y la Veterans Administration para facilitar la comprensién de los problemas de salud mental que presentaban los soldados que habian combatido en la Segunda C dial. Al cabo del tiempo, el DSM evolucioné més allé de su propésito militar of y se convirtié en un conjunto de normas 0 compendio de todos los comportamientos anormales. Actualmente en su cuarta edicién, el DSM-IV esté ampliamente considera- do como ol sistema de clasificacién 0 taxonomia oficial que deben utilizar los profesio- nales de la salud mental. Describe todos los trastornos mentales que se concen, asi ‘omo otros que vs incluyen de forma provisional para una posterior investigacién. El DSM-IV incluye doce trastornos de la personalidad, diez de los cuales estan aceptados oficialmente y dos son provisionales. Nuestro libro incluye, ademés, dos trastornos de la personalidad que aparecieron en la tercera edicién revisada del DSM ya que, aunque fueron eliminados de la ultima edicién, estas entidades diagndsticas siguen siendo am- pliamente utilizadas en el trabajo clinico cotidiano. La tabla 1-1 describe brevemente es- tos catorce trastornos de la personalidad, que se analizan en los restantes capitulos de este libro, Vocabulario basico El érea del comportamiento anormal posee su propio vocabulario 0 jerga. Muchos de los términos utilizados en la exposicién de la conducta anormal aparecerdn repetidame: te a lo largo de este libro, por lo que es aconsejable aprenderlos ahora. Los criterios diag- nésticos son las caracteristicas definitorias que utilizan los profesionales para clasificar a las personas dentro de una categoria clinica. Esencialmente, los criterios diagnésticos son un conjunto de sintomas que deben estar presentes para que pueda establecerse un diag- néstico, Cada trastorno tiene su propio conjunto de criterios. Algunas de estas listas son broves, y otras més largas, Por ejemplo, el diagndstico del trastorno antisocial de la perso- nalidad incluye siete criterios. Uno de ellos es: «deshonestidad, indicada por mentir re- potidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer» (DSM-IV, pag. 666). El diagndstico del trastorno histriénico de la personalidad consta de ocho criterios. Uno de los mas interesantes es: «la interaccién con los demés suele estar caracterizada por un comportamiento impropio, sexualmente seductor o pro- vocador» (pag. 674). La lista de criterios para cada trastorno de la personalidad incluye siete, ocho o nueve elementos, cada uno de los cuales describe algtin rasgo caracteristico, actitud o conducta muy relacionados con el trastorno en particular. En el criterio del trastorno antisocial de la personalidad descrito anteriormente, la deshonestidad se considera un rasgo de persona- lidad, un patrén estable de comportamiento que permanece a lo largo del tiempo y en situa- ciones div También puede considerarse que los criterios del trastorno histridnico de la persona- lidad definen en parte la seducci6n como rasgo de la personalidad, ya que los histriéni- cos se caracterizan por sexualizar, de forma inadecuada, sus relaciones con los demés. Cuando muchos de estos rasgos de la personalidad aparecen de forma conjunta, se dice que constituyen un trastorno de la personalidad. El sujeto con un trastorno antisocial de la personalidad, por ejemplo, es mucho més que deshonesto; también es manipulador, tomerario, agresivo, irresponsable, explotador y carente de empatia y remordimientos. Cuando todas estas caracteristicas aparecen de forma conjunta, constituyen lo que deno- minamos un prototipo de personalidad, un modelo psicolégico que rara vez se observa on estado puro. El trastorno es similar al prototipo, aunque menos extremo que su expresién pura, Sin embargo, las personas reales rara vez se corresponden con los «tipos pu- ros». En el DSM no es necesario que la persona posea todas y cada una de las caracterf Capt Trastorno de a personalidad: rincpioscisicos F tices de un trastorno de la personalidad para que pueda establecerse el diagnéstico de ese trastorno. Lo més habitual es que la presencia de la mayor parte de los criterios sea sufi- jente. Por ejemplo, para diagnosticar un trastorno histriénico de la personalidad es n © gesario que se cumplan cinco de los ocho criterios, y para el diagnéstico de trastorno nar- © isista de la personalidad, cinco de los nueve criterios. Es posible que se observen mu- “has combinaciones distintas de los criterios diagndsticos, lo cual ratifica que no existen Bios personas exactamente iguales aunque a ambas se les haya diagnosticado el mismo ; orno de la porsonauidad. Ast pues, aunque Charles Manson y Jeffrey Dahmer podrian diagnosticados de trastorno antisocial de la personalidad, sus personalidades son sus fancialmente distintas. La determinacién exacta de qué diferencia a las personas como / Dahmer y Manson del resto de nosotros requiere una gran cantidad de informacién bio- ica. Por este motivo, cada capitulo de este libro aborda los factores més importantes para el desarrollo de cada trastorno de la personalidad. Por ejemplo, una relacién muy le entre un padre y su hija es una de las principales vias de desarrollo de un trastor- hno histriGnico de la personalidad en el adulto. La divisi6n on categorfas presenta una gran ventaja: la facilidad de uso para aquellos mimero de pacientes y un periodo breve de visita para cada uno. Aunque en estos casos la clinica se centra s6lo en los sintomas mas destacados del paciente, con frecuen- \sg08 que no se han observado directa- ‘mente. Las categorias parten de la base de la existencia de limites discontinuos, por un lado “entre los distintos estilos de personalidad y, por otro, entre la normalidad y la anormalidad, resulta préctica para el modelo médico, pero no pars ‘miento de la personalidad, ya que este tiltimo existe de forma continua. Los argumentos _ de quienes estan a favor de la adopcién de modelos dimensionales se centran principal- ‘mente en la siguiente premisa: debido a que el modelo categorial implica limites disconti: = muos entre los distintos trastornos y entre la normalidad y la anormalidad, es simplemente © inadecuado para los trastornos de la personalidad. La dimensién del rasgo tiene, sin duda, varias cualidades tiles. Sin embargo, entre los defensores de este modelo, no hay consen- so-en cuanto a la naturaleza y el niimero de rasgos necesarios para representar la persona. F Midad deforms adecuada, Los tecnicos cia «

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