FORM

PERMOHONAN YUDISIUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIM /NO HP * NO HP :

NAMA *

JURUSAN *

* TIDAK
PERNAH CUTI
* PERNAH ( ………. SEMESTER ) Gasal …………….s/d Genap……………….
JUDUL TUGAS AKHIR *

Telah lulus melaksanakan pendadaran dan mengajukan permohonan untuk dapat melaksanakan Yudisium
sebagai syarat kelulusan sebagai berikut :

STATUS

NO. ITEM EVALUASI MAHASISWA BAPENDIK

1 Bukti Validasi Nilai Transkrip Akademik Dengan Ketua Program Studi

Judul Tugas Akhir dalam bahasa Indonesia dan Inggris di Acc oleh
2
pembimbing I dan II

3 Foto Copy Ijasah SMA/SMK

4 Nilai UEPT > 400

5 Lembar pengesahan Tugas Akhir asli ( Cap basah)

6 Bukti penyerahan laporan Tugas Akhir ke Perpus Unsoed

7 Form Distribusi Soft Dan Hard Laporan Ta Ke Perpus Fakultas Teknik

8 Surat Bebas Perpus Fakultas Teknik

9 Surat Bebas Perpus Unsoed

10 Surat Bebas Lab Dari Teknik Elektro/Sipil/ Geologi/ Infomtk Dan Industri

11 Sertifikat PKKMB

Surat Keterangan Pendamping Ijasah (SKPI) Dan Foto Copy Data Dukung
12
SKPI (Sertifikat, Piagam, Dll Maximal 3 Terbaik)

Unggah Artikel Ilmiah Di SIA Unsoed ditandatangani mahasiswa Dan

13
Pembimbing Tugas Akhir

14 SPK (surat perintah Tugas Akhir) dan kartu kendali Tugas Akhir

15 Pas Foto hitam putih 3x4 = 2 lembar (foto diberi nama dan nim)

Setelah pelaksanaan Yudisium mahasiswa wajib menyerahkan print out

biodata wisuda
Purbalingga,*
CATATAN :
1.persyaratan 1-15 wajib dilengkapi Pemohon YUDISIUM

YUDISIUM WISUDA PERIODE,

..................................................................... ( )*
(harus di isi)