pengkajian proses keperawatan

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena dengan ridho-Nya jua lah, kami dapat
menyusun serta dapat menyelesaikan makalah ini. Salawatserta salam tak lupa juga kami
haturkan untuk Rasulullah Muhammad SAW,beserta pengikut beliau dari dahulu, sekarang,
hingga hari akhir.Ucapan terima kasih juga tak lupa kami ucapkan kepada dosen mata kuliah
Konsep Dasar Keperawatan kami, yang telah memberikan bimbingan serta pengajaran kepada
kami sehingga kami dapat menyelesaikan hasil makalah kami.

Kami menyadari, meskipun kami telah berusaha dengan sebaik-baiknya dalam menyelesaikan
makalah ini, tetapi, kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan. Karena itu,
kami mohon kritik serta saran, yang kiranya dapat membangun bagi kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah yang lebihbaik lagi.

Kami berharap makalah ini dapat memeberikan manfaat bagi seluruh pembacanya.

Samata, Mei 2016

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang 1

B. Rumusan Masalah 1

C. Tujuan Penulisan 1

BAB II PEMBAHASAN

1. Pengertian Pengkajian 2

2. Jenis-jenis Pengkajian 2

3. Pengumpulan Data 5

4. Analisis Data 8

5. Penentuan masalah kesehatan serta keperawatan 9

BAB III PENUTUP

A.Kesimpulan 10

B.Saran 10

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

 Pengkajian merupakan pengambilan data yang dilakukan pertama kali setelah pasien
masuk. Pada hal ini perawat hanya bisa mengumpulkan data yang bersifat desriptif, singkat,
dan lengkap. Pengkajian tidak mencakup kesimpulan atau pernyataan interpratif yang tidak
didukung oleh data. Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala, persepsi, dan
pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau laporan dari anggota tim perawatan
kesehatan. Pengumpulan data yang tidak akurat akan mengarah pada identifikasi kebutuhan
perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa keperawatan yang dibuat tidak akurat,
dan tidak lengkap.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang di maksud dengan pengkajian keperawatan ?

2. Berapakah jenis dalam pengkajian ?

3. Bagaimana cara pengumpulan data ?

4. Bagaimana cara menganalisis data ?

5. Bagaimana menentukan masalah kesehatan serta keperawatan ?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui pengertian pengkajian keperawatan

2. Untuk Mengetahui jenis-jenis dalam pengkajian

3. Untuk mengetahui bagaimana cara mengumpulkan data dan cara menganalisis data

4. Untuk mengetahui bagaiman cara menentukan masalah kesehatan serta keperawatan

BAB II

PEMBAHASAN

1. Pengertian pengkajian
 Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan.disini,semua data dikumpulkan
secara sistematis guna menentukan status kesehatan klien saat ini.pengkajian harus dilakukan
secara komprehensif terkait dengan aspek biologis,psikologis,social maupun spiritual
klien(Asmadi,2008).

Dasar pemikiran dari pengkajian adalah suatu perbandingan, ukuran atau penilaian mengenai
keadaan keluarga dengan menggunakan norma, nilai, prinsip, aturan, harapan, teori dan
konsep yang berkaitan dengan permasalahan(Setiadi,2008).

Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan, dan mencatat data-data yang

menjelaskan respon tubuh manusia yang di akibatkan oleh masalah kesehatan. Pencatatan
pengkajian keperawatan bertujuan mengidentifikasi kebutuhan unik klien dan respon klien
terhadap masalah atau diagnosis keperawatan yang akan memengaruhi layanan keperawatan
yang diberikan(Ali,2009).

Pengumpulan data pengkajian dilakukan dengan cara mengumpulkan riwayat kesehatan dan
pengkajian kesehatan dan dengan pemantauan secara kesinambungan agar tetap waspada
terhadap kebuthan pasien dan keaktifan dari rencana keperawatan yang diterima
pasien(Risnah,2011).

2. Beberapa jenis pengkajian dalam keperawatan

Ada tiga jenis pengkajian keperawatan, yaitu sebagai berikut(Ali,2009)

1) Pengkajian awal

Pengkajian awal (initial assessment) dilakukan pada saat klien mulai dirawat dengan
menggunakan formulir data dasar keperawatan. Untuk pengkajian awal ini, perawat dapat
menggunakan beberapa format, antara lain sebagai berikut.

a. Format Tanya jawab

Perawat mencari respons klien terhadap pertanyaan yang diajukan/tertera dalam formulir
Tanya jawab. Pertanyaan dirancang sedemikian rupa yang dimulai dari yang sederhana/umum
kea rah yang lebih kompleks dan rahasia.

b. Format check list

Format check list ini umumnya terbuka (open ended comment), yaitu semua data yang
diinginkan sudah ditulis dalam check list terbuka dank lien hanya menjawab “ya” atau “tidak”.
c. Format daftar pertanyaan (kuesioner)

Format ini disusun sedemikian rupa sehingga dengan mudah dapat diisi oleh klien sendiri/
keluarganya. Setelah format diisi oleh klien, perawat memvalidasi isian tersebut dan melakukan
pemeriksaan fisik.

2) Pengkajian yang berkelanjutan (ongoing assessment)

Pengakjian yang berkelanjutan ini menginformasikan dan memperluas informasi dasar yang
diperoleh dalam pengkajian awal. Melalui pengkajian yang berkelanjutan ini, diharapkan dapat
dikumpulkan data-data yang lebih lengkap dan terkini, dengan menggali kembali informasi yang
belum dikemukakan pada tahap awal dan hasil pemeriksaan diagnostic serta data-data dari
sumber lain. Sifat pengkajian yang berkelanjutan ini ada dua, yaitu sebagai berikut.

a. Data konfirmasi (confirmating data)

Dalam data konfirmasi ini, perlu dicari dan dicatat hal-hal sebagai berikut.

• Tempat yang memerlukan dokumentasi, misalnya intensive care unit (ICU), yaitu memerlukan
pencatatan pengkajian system tubuh dengan atau tanpa perubahan klinis setiap sifnya.

• Keadaan ketika perawat harus menghitung intensitas aktivitas pelayanan keperawatan pada
kasus “costing out” untuk tindakan keperawatan.

• Untuk validasi informasi, jika data masih belum jelas/diragukan keakuratannya, dilakuakan
pengukuran ulang, misalnya pengukuran tekanan darah.

• Untuk data/informasi yang cepat berubah, demi keakuratannya diperiksa ulang, misalnya
keadaan klien dengan ketergantungan obat atau alcohol.

Data-data tersebut dicatat/dikomentasikan untuk pemantauan dan surveilans klien secara

terus-menerus. Salah satu bentuk format pencatatan ini adalah penyajian dalam bentuk grafik
pengkajian tanda-tanda vital. Apabila pencatatan pada format yang berbentuk flow sheet
tersebut tidak dapat dilaksanakan, dapat digunakan bentuk daftar.

b. Data perluasan/penggali (extending data)

Perluasan data merupakan data baru yang berhasil dikumpulkan atau perincian dari data-data
yang ada, misalnya hasil pemeriksaan gas darah yang menginformasika

b. Data perluasan/penggali (extending data)

Perluasan data merupakan data baru yang berhasil dikumpulkan atau perincian dari data-data
yang ada, misalnya hasil pemeriksaan gas darah yang menginformasikan adanya distress
pernapasan yang telah tercatat sebelumnya. Informasi tambahan ini diperlukan untuk klarifikasi,
misalnya kenaikan suhu secara tiba-tiba.

3) Pengkajian khusus

Pengkajian ini dilakukan apabila klien mengguanakan alat ukur khusus dalam pembuatan
keputusan klinis. Data ini harus dicatat dalam catatn klinik klien (clinical record), yang
merupakan bagian dari format yang ada. Contoh: penggunaan alat Glasgow Coma Scale.Alat
tersebut menggunakan skala pengukuran status mental yang menampilkan skala untuk menilai
aspek membuka mata, respons verbal, dan respons motorik.

Pendokumentasian Data Pengkajian yaitu(Priharjo,2006)

Dokumentasi merupakan aspek yang penting dalam pengkajian data riwayat kesehatan dan
pengkajian fisik. Setelah pengumpulan data selesai dilakukan, perawat harus dapat
mengorganisasikan data dan mencatatnya dengan cara yang tepat dan benar. Data riwayat
kesehatan dan pengkajian fisik yang didokumentasikan dalam catatan/status kesehatan pasien
merupakan sumber informasi yang penting bagi anda dan tenaga kesehatan lainnya untuk
mengidentifikasi masalah, menegakkan diagnosis, merencanakan tindakan keperawatan, dan
memonitor respons pasien terhadap tindakan yang diberikan. Catatan/status kesehatan juga
merupakan dokumen legal yang dapat digunakan untuk keperluan pengadilan. Untuk itu, data
harus dilihat secara sah, akurat, dan dapat mewakili hasil pengkajian.

3. Pengumpulan data

Pengumpulan data merupakan aktivitas perawat dalam mengumpulkan informasi yang sistemik
tentang klien. Pengumpulan data di tujukan untuk mengidentifikasi dan mendapatkan data
yang penting dan akurat tentang klien(Risnah,2011).Pengumpulan data lengkap yang dihasilkan
dari mengumpulkan semua informasi yang relevan dengan masalah kesehatan aktual dan
potensial, selain dari reaksi klien terhadap perawat. Perawat dan klien masing-masing
dipengaruhi oleh perilaku satu sama lain. Pengkajian harus mempertimbangkan apakah
interaksi ini mempengaruhi tingkah klien.

Kegiatan pengumpulan data di mulai pada saat pasien masuk dan dilanjutkan secara terus
menerus selama proses keperawatan berlangsung. Secara garis besar, data dibedakan atas dua
jenis yakni data objektif dan data subjektif.

1. Tipe Data

Tipe data pada pengkajian keperawatan dapat dibedakan menjadi dua yaitu(Risnah,2011)

a. Data Subyektif(Ds)
Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian.

b. Data obyektif (Do)

Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur oleh pearawat

2. Karakteristik Data

Data yang dikumpulkan untuk menunjang diagnosis keperawatan harus mempunyai

karakteristik yang lengkap, akurat dan nyata, serta relevan. Penjelasan mengenai karakteristik-
karakteristik tersebut adalah sebagai berikut(Risnah,2011):

a. Lengkap

Seluruh data sangat diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Oleh karena
itu, data yang terkumpul harus lengkap agar dapar membantu perawat untuk mnegatasi
masalah klien.

b. Akurat dan Nyata

Pada proses pengumpulan data perawat mengkin saja melakukan kesalahan dalam menafsirkan
data. untuk mencegah hal itu terjadi perawat harus berpikir secara akurat(tepat) dan
menampilkan data-data yang nyata untuk membuktikan kebenaran data dari apa yang telah
didengar, dilihat, diamati dan diukur serta memvalidasi semua data yang meragukan.

c. Relevan

Pendokumentasian data yang komprensif harus mengumpulkan banyak data sehingga akan
mengambil waktu yang diperlukan perawat untuk mengidentifikasi data-data tersebut.

3. Sumber Data

Data-data yang dikumpulkan dapat diperoleh tidak hanya dari klien tetapi dari orang terdekat
(keluarga) klien, catatan klien, riwayat penyakit terdahulu, konsultasi dengan terapis, hasil
pemeriksaan diagnostik, catatan medis dan sumber kepustakaan(Risnah,2011).

a) Klien

Klien adalah sumber data yang utama primer dan perawat dapat menggalih informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b) Orang Terdekat

Pada klien yang masih anak-anak, data dapat diperoleh dari ibu atau orang yang menjaga anak
selama di rumah sakit.

c) Catatan Klien

Catatan klien ditulis oleh anggota tim kesehatan dan dapat dipergunakan sebagai sumber data
dalam riwayat keperawatan.

d) Riwayat Penyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari
terapis. Data yang diperoleh merupakan data fokus pada identifikasi patologis yang bertujuan
untuk menentukan rencana intervensi medis.

e) Konsultasi

Kadang-kadang terapis memerlukan konsultasi denag tim kesehatan spesialis, khususnya dalam
menentukan diagnosis medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis.

f) Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik dapat digunakan perawat sehingga data
obyektif yang disesuaikan denag masalah kesehatan klien.

g) Catatan Medis dan Anggota Tim kesehatan Lainnya

Anggota tim kesehatan lain juga merupakan personil yang berhubungan dengan klien. Mereka
memberikan interfensi, mengevaluasi, dan mendokumentasikan hasilnya pada status klien
sesuai denga spesialisasinya masing-masing.

h) Perawat Lain

Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lain, maka perawat harus meminta data-
data klien sebelumnya kepada perawat yang dulu merawatnya.

i) Kepustakaan

Untuk memperoleh data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang
berhubungan dengan masalah klien..

4. Metode Pengumpulan data meliputi(Risnah,2011):

a. Komunikasi yang efektif

Teknik komunikasi trapeutik merupakan suatu teknik dimana usaha mengajak klien dan
keluarga untuk bertukar pikir dan perasaan, yang mencakup keterampilan verbal dan non-
verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

b. Observasi

Observasi merupakan metode pengumpulan data melalui pengamatan visual dengan

menggunakan panca indera. Kemampuan melakukan observasi merupakan keterampilan
tingkat tinggi yang memerlukan banyak latihan.

5. Analisi Data

Analisis data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir rasional sesuai
dengan latar belakang ilmu pengetahuan. Langkah-langkah dalam menganalisis data sebagai
berikut(Risnah,2011):

I. Pengelompokan data

a. Data fisiologis/biologis

b. Data psikologis

c. Data sosial

d. Data spiritual

II. Validasi Data

Validasi data merupakan upaya untuk memberikan justifikasi apada data yang telah
dikumpulkan dengan melakukan perbandingan data subyektif dan obyektif yang didapatkan
dari berbagai sumber dengan berdasar standar nilai normal untuk diketahui kemungkinan
tambahan atau pengkajian ulang tentang data yang ada.

6. Penentuan masalah kesehatan serta keperawatan

Dari analisi data yang dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah
kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan asuhan keperawatan (masalah
keperawatan) tetapi ada pula yang tidak juga dan tidak lebih memerlukan tindakan medis.
Selanjutnya disusus diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas(Risnah,2011).
 Proritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera. Penting mencakup
kegawatan dan apabial tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi, misalnya turgor kulit yang
jelek pada kasus diare(Risnah,2011).

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Pengumpulan informasi atau Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi
klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-
masalah klien.

B. Saran
Kita sebagai perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi disarankan untuk melakukan
pendekatan terapeutik guna mendapatkan data yang lengkap, akurat dan relevan untuk
mengatasi masalah-masalah klien.