Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI LAUR
Jl. Trans Kalimantan Desa Riam Bunut Kec. Sungai Laur Kab.Ketapang Kode Pos: 78872
Email : sungailaur1@gmail.com

TANDA TERIMA DOKUMEN

Dengan hormat,

Mohon diterima dokumen dari : UPTD Puskesmas Sungai Laur

Ditujukan kepada : BPJS Kesehatan Kab. Ketapang

Nama / Jenis Dokumen : Dokumen / berkas klaim BPJS bulan Desember 2017 s/d

Desember 2018

Hari / Tanggal Penerimaan : Senin, 31 Desember 2018

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Heidy Agustina, A.md Keb …………………………………


NIP. 19890828 201705 2 003

Anda mungkin juga menyukai