FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

IDENTITAS KELUARGA Tanggal Pengkajian : 06 Mei 2015

Nama Kepala Keluarga : Nuriah

Umur : 46 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Penghasilan : Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 per Bulan
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Alamat : Dusun IV Desa Lais, Kecamatan Lais

SUSUNAN KELUARGA
No. Nama Umur Umur Hubungan Pendidikan KB Keadaan
Anggota L P dalam Fisik
Keluarga Keluarga
1 zulkifli 48 Suami SD Tidak Baik
2 Nuriah 46 SD Suntik Lemah
3 Eva amalia 20 Anak SMA Tidak Baik
4 Dwi alfiqih 16 Anak SMA Tidak Baik
Tipe Keluarga : Keluarga Inti
Hubungan dalam Keluarga : Harmonis
Genogram :

Keterangan :

= Laki-Laki

= Perempuan

= Meninggal

= Klien
 KEGIATAN SEHARI-HARI

1. Kebiasaan Tidur

No. Nama Anggota Waktu Pola Tidur Bangun Keterangan

Keluarga Tidur Mulai
1 zulkifli 7 Jam 21.30 04.30 Sering
Terbangun
2 Nuriah 6 Jam 21.30 04.00 Sering
Terbangun
3 Eva amalia 7 Jam 22.00 05.30 Pulas
4 Dwi alfiqih 7 Jam 22.00 05.30 Pulas

2. Kebiasaan Makan dan Minum

Makanan Pantang dalam Keluarga

No. Nama Anggota Keluarga Makanan Ada Pantangan Alasan

Tidak
1 zulkifli Ikan Laut Pantang alergi
2 Nuriah Ikan Laut Pantang alergi
3 Eva amalia Ikan Laut Tidak -
4 Dwi alfiqih Ikan Laut Tidak -
Makanan Kesukaan Keluarga

No. Nama Anggota Keluarga Makanan Ada Kesukaan Alasan

Tidak
1 zulkifli Pindang Kesukaan Enak
2 Nuriah Pindang Kesukaan Enak
3 Eva amalia Pindang Kesukaan Enak
4 Dwi alfiqih Pindang Kesukaan Enak

Kebiasaan Minum

No. Nama Anggota Keluarga Jenis Jumlah cc/hari Alasan

Minuman
1 zulkifli Air Putih 500 cc Praktis
2 Nuriah Air Putih 400 cc Praktis
3 Eva amalia Air Putih 600 cc Praktis
4 Dwi alfiqih Air Putih 600 cc Praktis
3. Hygiene Perorangan
a. Kebiasaan Mandi

 Mandi Sehari : 2 Kali

 Menggunakan Sabun Mandi : ( √ ) Ya ( ) Tidak

 Tempat Mandi :

( ) Sungai

( ) Sumur/Kamar Mandi Umum

( √ ) Kamar Mandi dalam Rumah

b. Kebiasaan Menggosok Gigi

 Menggosok Gigi : 2 Kali

 Kapan Waktunya : Pagi dan Malam

 Menggunakan Pasta Gigi : ( √ ) Ya ( ) Tidak

c. Kebiasaan Mencuci Rambut

 Frekuensi : 2 Hari Sekali

 Pakai Shampo : (√ ) Ya ( ) Tidak

d. Kebiasaan Mencuci Tangan

 Apakah Ada Kebiasaan Mencuci Tangan ( √ ) Ya ( ) Tidak

 Kalau Ada Kapan : Sebelum dan Sesudah Makan

e. Kebiasaan Mencuci Kaki

 Apakah Ada Kebiasaan Mencuci Kaki : ( √ ) Ya ( ) Tidak

 Kalau Ada Kapan : Sebelum Tidur

f. Kebiasaan Menggunakan Alas Kaki : ( √ ) Ya ( ) Tidak

g. Kebiasaan Menggunting Kuku : ( √ ) Ya ( ) Tidak

h. Ganti Pakaian : 2 Kali Sehari

4. Penggunaan Waktu Senggang

 Pemanfaatan Waktu Senggang

Kalau Ada Aktivitas yang Dilakukan :

 Menonton TV

 Membaca

 Menjahit

 Mendengarkan Radio

5. Situasi Sosial, Ekonomi, dan Budaya

a. Peran Anggota Keluarga dalam Masyarakat

( ) Ketua RT ( ) Ketua RW

( ) Ketua LKMD ( √ ) Anggota

b. Partisipasi dalam Masyarakat

( ) Aktif ( √ ) Tidak Aktif

Alasannya : Kondisi yang tidak memungkinkan untuk ikut berpartisipasi

dalam masyarakat.

c. Hubungan dengan Masyarkat

( √ ) Harmonis ( ) Tidak Harmonis

Alasannya : Sebelum sakit klien aktif dalam kegiatan masyarakat dan

sering bersosialisasi dengan warga sekitar.

d. Penghasilan Utama

No. Nama Anggota Pekerjaan Tempat Waktu Pendapatan

Keluarga Kerja Rata-Rata
Perbulan
 1 zulkifli - - - -
2 Nuriah Petani Kebun 06.30 WIB Rp.1000.000
3 Eva amalia Petani Kebun 06.30 WIB Rp. 500.000
Dwi alfiqih

e. Penghasilan Tambahan : ( √ ) Ya ( ) Tidak

Kalau Ada dalam Bentuk :

 Hasil Kebun

 Hasil Ternak

f. Penggunaan/Pemanfaatan dalam Keluarga/Bulan

 Biaya Kebutuhan Pokok : Cukup

 Pendidikan Anak : SMP

 Kesehatan : Baik

 Pakaian : Baik

 Biaya Tak Terduga : Ada

g. Penggunaan Dana : Pas-Pasan

h. Pengelolaan Keuangan : anak

SITUASI LINGKUNGAN

1. Perumahan

Rumah

 Status Pemilikan

( √ ) Sendiri ( ) Sewa ( ) Menumpang

 Dinding Rumah

( √ ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Kayu

 Lantai

( √ ) Semen ( ) Tegel ( ) Papan ( ) Tanah

 Langit-Langit

( ) Eternity ( √ ) Genteng ( ) Ilalang ( ) Lain-Lain

 Ventilasi

( √ ) Ada ( ) Tidak

 Jenis Ventilasi

( √ ) Jendela ( √ ) Pintu ( ) Lubang Angin

 Keadaan Ventilasi

( ) Memenuhi Syarat ( √ ) Tidak Memenuhi Syarat

 Penerangan

( √ ) Listrik ( ) Lampu Minyak ( ) Lain-Lain

 Ukuran Rumah : 6x8 m²

 Pembagian Ruang : Ruang Tamu, Ruang Tidur, Ruang Dapur, dan

Ruang Mandi

 Kamar Tamu : ( √ ) Ada ( ) Tidak Luas : 2 x 3 m²

 Kamar Makan :( ) Ada ( √ ) Tidak

 Kamar Tidur : ( √ ) Ada ( ) Tidak Luas : 2x 3 m²

 R. Keluarga : ( √) Ada ( ) Tidak

 Dapur : ( √ ) Ada ( ) Tidak Luas : 2 x 2 m²

 Gudang :( ) Ada ( √ ) Tidak

 Kamar Mandi : ( √ ) Ada ( ) Tidak Luas : 1 x 2 m²