`Lampiran “A”

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI _____________

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan :

Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)] :

Jawatan :

No Akaun Bank :
Nama dan Alamat Bank :

Gaji : RM
Pendapatan (RM Elaun-elaun : RM

Jumlah : RM

Jenis/Model :
No. Pendaftaran :
Kenderaan
Kuasa (C.C) :
Kelas Tuntutan :

Alamat Pejabat

Alamat Rumah
 KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tarikh Bertolak Sampai Tujuan/Tempat Jarak(km)

JUMLAH 400
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :
500 km pertama : Km x Sen/km: RM
501 km selepas km: Km x Sen/km: RM
1001 km selepas km: Km x Sen/km: RM
km selepas km: …. Km x …. Sen/km: RM
km selepas km: …. Km x …. Sen/km:

Jumlah RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi RM
Bas [Resit …………………………………………………….] : RM
Kereta Api [Resit …………………………………………….] : RM

Feri [Resit ] RM
Lain RM

RM
Jumlah

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

….x Elaun Makan sebanyak RM /hari

…x Elaun Harian sebanyak RM /hari

Jumlah RM
 TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak ……… …… … …………/ hari RM

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM -

RM
…….x Elaun Lojing sebanyak /hari

RM -
Jumlah

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol RM

Tempat Letak Kereta RM

Dobi [Resit ……………………………………………………….] : RM

Pos [Resit …… ………………………..] : RM

RM
Telefon, Teleks, Faks :

Kerugian pertukaran matawang

RM

Jumlah RM

Jumlah Tuntutan RM

Tuntutan dalam perkataan (RM):

Ringgit Dua ratus lima puluh lapan dan sen empat puluh sahaja.
 PERAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya;
(d) panggilan telefon sebanyak ……………. dibuat atas urusan rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh: …………………………………
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ……………………….. ………………………………….

(Tandatangan)

…………………………………..
(Nama)

.…………………………………
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM
Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan :
(*)- jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.
(**) - potong mana yang tidak berkenaan.
 Lampiran A1

Lampiran Khas
Maklumat akaun Bank Terkini
(dilampirkan bersama setiap baucer manual)

Nama Penerima :

No Kad Pengenalan :

No Akaun Bank :

Nama Bank :

Cawangan Bank :

Nombor Telefon :

Nombor Gaji : 013-3357116

No Fax :

Alamat e-mail :

Dengan ini saya mengesahkan maklumat tersebut adalah betul dan akaun bank masih aktif.

.....................................................................
(Tanda tangan penerima)
Nota:

#1 - Pastikan no kad pengenalan dan akaun tiada sengkang(-)

Sila catitkan maklumat e-mail dan nombor fax bagi penyemakan bayaran secara EFT
Sila lampirkan salinan buku/ penyata bank yang jelas dan terkini