Yth. Dekan Fakultas ........................................

Up. WD II
Universitas Negeri Semarang

Dengan hormat saya sampaikan bahwa saya:

Nama : .............................................................................................................
NIM : .............................................................................................................
Fakultas/Prodi : .............................................................................................................
Angkatan Tahun : .............................................................................................................
Jalur Masuk Unnes : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
.............................................................................................................
No. HP : .............................................................................................................
Pekerjaan Ortu : Ayah : ........................................ Ibu : ................................................
Penghasilan Ortu : Ayah : ........................................ Ibu : ................................................
Nominal UKT : Rp ............................. Kategori UKT : .....................
Mengajukan keringanan UKT dengan alasan :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya semoga dapat diberikan
kebijaksanaan. Berikut kami lampirkan:
1. Surat rekomendasi dari Jurusan/prodi bahwa telah lulus semua mata kuliah dengan
memenuhi beban belajar minimal 138 SKS tanpa nilai E.
2. Bukti perkembangan skripsi yang dicetak dari Sitedi yang telah disetujui oleh dosen
pembimbing.
3. Surat pernyataan sanggup menyelesaikan studi dalam waktu 6 bulan dan lulus semester 9.
4. dan dokumen pendukung lainnya yang diperlukan.

.........................., ..................................
Hormat saya,

...........................................
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
Gedung H Kampus Sekaran Gunungpati Semarang - 50229
Telepon: 024-8508117
Laman: http:// www.unnes.ac.id, email: unnes@unnes.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Fakultas/Prodi :

Tahun Angkatan :

No. HP :

Dengan ini saya, sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang telah mengajukan keringanan UKT
menyatakan sanggup menyelesaikan studi dalam waktu 6 bulan dan lulus pada semester 9.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila saya tidak dapat
menyelesaikan studi pada semester 9, maka pada semester berikutnya akan melakukan registrasi sesuai
UKT semula dan saya bersedia menerima sanksi sesuai kebijakan dari Universitas Negeri Semarang.

Semarang,

Yang menyatakan,

Materai 6000

..............................