Anda di halaman 1dari 21

MAKALAH

Asuhan Keperawatan pada Lansia dengan


Gangguan Integumen (Dekubitus)
Dosen MK : R. Malawat, S.Kep.,M.Kes

Disusun Oleh :
Tingkat : III.C
Kelompok 2
1. Mila Amelia Tuahuns
2. Dahlia Marasabessy
3. Valentino Wattimena
4. Inggrid A. Gapang
5. Rosdiyana Latutui

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES MALUKU
PRODI KEPERAWATAN MASOHI
T.A 2018-2019
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya,
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah keperawatan keluarga yang berjudul “ Asuhan
Keperawatan pada Lansia dengan Gangguan Integumen (Dekubitus) ” dengan baik dan tepat
pada waktunya. Dalam penyusunan makalah ini mungkin ada hambatan, namun berkat
bantuan serta dukungan dari teman-teman Sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini
dengan baik.
Dengan adanya makalah ini, diharapkan dapat membantu proses pembelajaran dan
dapat menambah pengetahuan bagi para pembaca. Kami juga mengucapkan terimakasih
kepada semua pihak, atas bantuan serta dukungan dan doanya.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kami sendiri maupun pihak yang
membaca makalah. Kami mohon maaf apabila makalah ini mempunyai banyak kekurangan,
karena keterbatasan kami yang masih dalam tahap pembelajaran. Oleh karena itu, kritik dan
saran dari pembaca yang sifatnya membangun, sangat diharapkan dalam pembuatan
makalah selanjutnya. Semoga makalah sederhana ini bermanfaat bagi pembaca maupun
kami.

Masohi, Oktober 2018

Tim Penyusun
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................................. i

KATA PENGANTAR ......................................................................................................... ii

DAFTAR ISI ....................................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang .................................................................................................... 1


B. Rumusan Masalah .............................................................................................. 3
C. Tujuan Penulisan ................................................................................................ 3

BAB II PEMBAHASAN

A. Konsep Medis Dekubitus ........................................................................................ 4


B. Konsep Askep Lansia dengan Dekubitus ............................................................... 9

BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan ........................................................................................................ 16
B. Saran ................................................................................................................. 17

DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kulit adalah organ yang paling liuas pada tubuh, mewakili kira-kira 16% dari berat
badan orang dewasa. Kulit merupakan organ satu-satunya yang dapat digosok, dipijat,
diregangkan, dan dicium. Kulit bersifat fleksibel dan tahan terdapat perubahan-perubahan
yang terjadi sepanjang kehidupan sehari-hari. Tanpa fleksibilitas ini, suatu jabatan tangan
yang sederhana akan menimbulkan pengelupasan kulit akibat regangan dan tekanan.
Karena kulit dapat terlihat sangat jelas, kulit tersebut bertindak sebagai suatu suatu
jendela terhadap kematian seseorang. Walaupun benar bahwa tidak seorangpun
meninggal karena kulit yang sudah tua atau terjadi kegagalan kulit karena suatu
diagnosis, pemahaman tentang bukti-bukti perubahan fisiologis pada kulit seiring
peningkatan usia memberikan banyak informasi bagi perawat tentang klien lansia.
Secara structural, kulit adalah suatu organ kompleks yang terdiri dari epidermis,
dermis, dan subkutis. Hal yang dikaitkan dengan penuaan adalah khususnya perubahan
yang terlihat pada kulit seperti atropi, keriput, dan kulit yang kendur. Perubahan yang
terlihat sangat abervariasi, tetapi pada prinsipnya terjadi karena hubungan antara
penuaan intreinstik (alami) dan penuaan ekstrinsik (lingkungan).
Secara fungsional kulit memiliki berbagai kegunaan, dan kehadirannya sangat
penting untuk bertahan hidup secara keseluruhan. Karena kulit mampu untuk melakukan
sensasi, kulit dapat melindungi tubuh dari cedera dan serangan tiba-tiba dari lingkungan.
Kulit yang utuh lebih jauh lagi dapat melindungi individu secara imunologis dengan cara
mencegah bakteri masuk kedalam tubuh. Kulit memainkan suatu peran utama dalam
termoregulasi dan adaptasi terhadap lingkungan. Kulit juga bertindak sebagai organ
ekskresi, sekresi, absorbsi, dan akumulasi. Akhirnya, kulit mewakili kontak pertama
individu dengan orang yang lain secara social dan secara seksual. Bagaimana cara kita
melihat diri sendiri cenderung untuk menentukan bagaimana perasaan kita tentang diri
kita sendiri dan merupakan suatu komponen penting dari harga diri dan konsep diri.
Proses penuaan normal dimulai dari stratum korneum yaitu lapisan paling luar dari
epidermis, stratum korneum terutama terdiri dari timbunan korneosit. Dengan
peningkatan usia, jumlah keseluruhan sel-sel dan lapisan sel secara esensial tetap tidak
berubah, tetapi kohesi sel mengalami penurunan. Waktu perbaikan lapisan sel menjadi
lambat, menghasilkan waktu penyembuhan yang lebih lama. Penurunan kekohesivan sel
dalam hubungannya dengan penggantian sel beresiko terhadap lansia. Pelembab pada
stratum korneum berkurang, tetapi status barier air tampaknya tetap terpelihara, yang
berakibat pada penampilan kulit yang kasar dan kering. Kekasaran ini menyebabkan
pemantulan cahaya menjadi tidak seimbang, yang menyebabkan kulit kurang bercahaya
yang sering dihubungkan dengan kemudahan dan kesehatan yang baik.
Lalu proses penuaan epidermis mengalami perubahan ketebalan sangat sedikit
seiring penuaan sesorang. Namun, terdapat perlambatan dalam proses perbaikan sel,
jumlah sel basal yang lebih sedikit, dan penurunan jumlah dan kedalaman rete ridge. Rete
ritge dibentuk oleh penonjolan epidermal dari lapisan basal yang mengarah kebawah
kedalam dermis. Pendataran dari rete ridge tersebut mengurangi area kontak antara
epidermis dan dermis, menyebabkan mudah terjadi pemisahan antara lapisan-lapisan
kulit ini. Akibatnya adalah proses penyembuhan kulit yang rusak ini lambat dan
merupakan predisposisi infeksi bagi individu tersebut. Kulit dapat mengelupas akibat
penggunaan plester atau zat lain yang dapat menimbulkan gesekan. Oleh karena itu,
penting untuk menggunakan suatu perekat yang tidak lebih kuat dari taut epidermal-
dermal itu sendiri untuk mencegah atau meminimalkan cedera akibat penggunaan
plester.
Terjadi penurunan jumlah melanosit seiring penuaan, dan sel yang tersisa mungkin
tidak dapat derfungsi secara normal. Rambut mungkin menjadi beruban, kulit mungkin
mengalami pigmentasi yang tidak merata, dan perlindungan pigmen dari sinar ultraviolet
(uv) mungkin menurun.
Pada saat individu mengalami penuaan, volume dermal mengalami penurunan,
dermis menjadi tipis, dan jumlah sel biasanya menurun. Konsekuensi fisiologis dari
perubahan ini termasuk penundaan atau penekanan timbulnya penyakit pada kulit,
penutupan dan penyembuhan luka lambat, penurunan termoregulasi, penurunan respon
inflamasi, dan penurunan absorbsi kulit terhadap zat-zat topical.
Perubahan degeneratif dalam jaringan elastis dimulai sekitar usia 30 tahun.
Serabut elastis dan jaringan kolagen secara bertahap dihancurkan oleh enzim-enzim,
menghasilkan perubahan dalam penglihatan karena adanya kantung dan pengeriputan
pada daerah sekitar mata. Pada saat elastisitas menurun, dermis meningkatkan kekuatan
peregangannya; hasilnya adalah lebih sedikit ‘’melentur’’ ketika kulit mengalami tekanan.
Organisasi kolagen menjadi tidak teratur, dan turgor kulit hilang.
Vaskularitas juga menurun, dengan lebih sedikit pembuluh darah kecil yang
umumnya terdapat pada dermis yang memiliki vaskuler sangat tinggi. Dermis berisi lebih
sedikit fibroblast, makrofag, dan sel batang. Secara visual kulit tampak pucat dan kurang
mampu untuk melakukan termoregulasi. Lansia oleh karena hal tersebut beresiko tinggi
untuk mengalami hipertermia atau hipotermia.
Secara umum, lapisan jaringan subkutan mengalami penipisan seiring dengan
peningkatan usia. Hal ini turut berperan lebih lanjut terhadap kelemahan kulit dan
penampilan kulit yang kendur/menggantung diatas tulang rangka. Penurunan lapisan
lemak terutama dapat dilihat secara jelas pada wajah,tangan, kaki, dan betis, pembuluh
darah menjadi lebih cenderung untuk mengalami trauma. Deposit lemak cenderung untuk
meningkatkan pada abdomen baik pada wanita dan pria, seperti halnya bagian paha pada
wanita. Distribusi kembali dan penurunan lemak tubuh lebih lanjut menimbulkan
gangguan fungsi perlindungan dari kulit tersebut.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep medis dari decubitus ?
2. Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada lansia dengan decubitus ?

C. Tujuan Penulisan
Agar mahasiswa mampu memahami tentang :
1. Konsep medis dari decubitus
2. Konsep asuhan keperawatan pada lansia dengan decubitus ?
BAB II

PEMBAHASAN

A. Konsep Medis Dekubitus


1. Definisi Dekubitus
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi
akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi
(Harnawatiaj, 2008).
Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada
suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibtakan ganguan sirkulasi
darah setempat (Hidayat,2009).
Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika
jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal
dalam jangka waktu lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP],
1989).
Ulkus Dekubitus atau istilah lain Bedsores adalah kerusakan/kematian kulit
yang terjadi akibat gangguan aliran darah setempat dan iritasi pada kulit yang
menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari
tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka
waktu yang lama.
2. Etiologi Dekubitus
Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada
pasien.
a. Faktor Ekstrinsik
1) Tekanan
Kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan
keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan
dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam
waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian
menyebabkan hipoksi dan nekrosis.tekanan antar muka ( interface
pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara
tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih
besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah kapiler
akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya
iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg.
2) Gesekan dan pergeseran
Gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas
jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi
gangguan mikrosirkulasi lokal.
3) Kelembaban
Akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan
keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami
erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena
pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi
lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia
urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak
permukaan kulit.
b. Fase Intrinsik
1) Usia
Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan
vaskularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk
terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan
penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar
serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas
kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini
berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi
berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang
merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah berkurangnya jaringan
lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin.
menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi
lebih tipis dan rapuh.
2) Penurunan sensori persepsi
Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan
untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang
menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah
terkena luka tekan. karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara
normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf
(misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan
berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.
3) Malnutrisi
Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki
lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami
pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting.
Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus
dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka.
Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia,
kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai
faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian
Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua
berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin,
dan intake makanan yang tidak mencukupi.
4) Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi
tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien
yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk
merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang
yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah,
dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian
luka tekan.
3. Patofisiologi Dekubitus
Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts,
1988). Semakin besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya
luka. Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi
pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan
menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya.
Jaringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini
lebih besar dari 32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami
hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika
tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut akan
pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hyperemia reaktif. ”karena kulit
mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari otot,
maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang berhubungan dengan
tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis” (Maklebust, 1995).
Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang
terjadi saat menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat
ditingkatkan oleh distribusi berat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan
tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang
mendapatkan tekanan akan meningkat. Metabolisme sel kulit di titik tekanan
mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu
hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah ketika
tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen
dan nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh
tekanan dapat kembali normal. Hyperemia reaktif akan efektif hanya apabila
tekanan dihilangkan sebelum terjadi kerusakan. Beberapa penelitian merasa
bahwa interval sebelum terjadi kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam. Tetapi,
hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan data pengkajian klien.
4. Manifestasi Klinis Dekubitus
a. Stadium 1 :
1) Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu
tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih
hangat)
2) Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)
3) Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)
4) Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai
kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka
akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
b. Stadium 2
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya.
Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk
lubang yang dangkal.
c. Stadium 3
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari
jaringan subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka
terlihat seperti lubang yang dalam.
d. Stadium 4
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang
dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
5. Klasifikasi Dekubitus
Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ), luka tekan dibagi
menjadi empat stadium, yaitu :
a. Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema
pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium
ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
b. Stadium 2 : Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan
adiposa terlihat eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis
dan sebagian dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini
dapat sembuh dalam 10-15 hari.
c. Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah
mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang
struktur fibril. Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati
fascia. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
d. Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi.
Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.
6. Pencegahan Dekubitus
Tindakan pencegahan dapat dibagi menjadi :
a. Umum :
1) Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis,
penderita dan keluarganya.
2) Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.
b. Khusus :
1) Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah
tubuh tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur
sepanjang 24 jam. melakukan push up secara teratur pada waktu duduk
di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti
dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads,
sheepskin dan lain-lain.
2) Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan
sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus
dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan
penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk
pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari
keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang
mengandung alkohol dan emolien.
7. Penatalaksanaan Dekubitus
a. Farmakologi
1) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
2) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi
b. Non farmakologi
1) Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit
setiap 2 jam.
2) Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan
tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan
baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian,
pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti
larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma
dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
3) Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus
akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan
karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan
epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan
memper-cepat proses penyembuhan ulkus.
4) Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus
adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.
Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang
menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa disiplin
ilmu kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky, 1994) Gambaran
keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon
pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan
rencana tindakan (AHCPR, 1994, Maklebust dan Siegreen, 1991).
B. Konsep Asuhan Keperawatan Lansia dengan Dekubitus
1. Pengkajian
 Identitas Klien
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses
penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa
perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan
tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain
(Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk
mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga
terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen
berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa
metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel mati, kulit pecah dan terjadilah
lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan (Carpenito , L.J ,
1998).
 Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari
pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya
rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang
menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit,
bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi
ulkus decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).
 Riwayat Penyakit Sekarang
Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi
keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau
memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan
upaya- upaya yang telah dilakukan. perawat disini harus menghubungkan
masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi,
nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 ).
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini
untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan
manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat
dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi,
Hipertensi ( CVA ).
 Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:
 Perasaan depresi
 Frustasi
 Ansietas/kecemasan
 Keputusasaan
 Gangguan Konsep Diri
 Nyeri
 Aktivitas Sehari-hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka akan terjadi ulkus
pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecil
yang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan
kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan
mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi
kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus
(terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah
yang paraplegi.
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau
cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
 Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate
meningkat.
 Pengkajian fokus : sistem integumen
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane
mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji
yaitu warna, suhu, kelembaban,kekeringan, tekstur kulit (kasar atau
halus), lesi, vaskularitas.
Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :
1) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan
produksi pigmen.
2) Adanya lesi/tidak
3) Edema
elama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna
dari daerah edema.
4) Kelembaban
Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas
atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh
beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak
cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.
5) Integritas
Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi,
apakah ada drainase atau infeksi.
6) Kebersihan kulit
7) Palpasi kulit
Palpasi tekstur atau elastisitas dan turgor kulit.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
b. Gangguan integritas jaringan b.d faktor mekanis (penekanan atau gesekan)
c. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, penurunan kekuatan otot
d. Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit

3. Perencanaan Keperawatan

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut b.d agen NOC : NIC :
pencedera fisik  Control Nyeri  Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
keperawatan selama komprehensif termasuk lokasi,
…. Pasien tidak mengalami karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri, dengan kriteria hasil: kualitas dan faktor presipitasi
 Mampu mengontrol nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal dari
(tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan
mampu menggunakan 3. Bantu pasien dan keluarga untuk
tehnik nonfarmakologi mencari dan menemukan dukungan
untuk mengurangi nyeri, 4. Kontrol lingkungan yang dapat
mencari bantuan) mempengaruhi nyeri seperti suhu
 Melaporkan bahwa nyeri ruangan, pencahayaan dan
berkurang dengan kebisingan
menggunakan 5. Ajarkan tentang teknik non
manajemen nyeri farmakologi: napas dala, relaksasi,
 Mampu mengenali nyeri distraksi, kompres hangat/ dingin
(skala, intensitas, 6. Berikan analgetik untuk mengurangi
frekuensi dan tanda nyeri) nyeri
 Menyatakan rasa nyaman 7. Monitor vital sign
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang
normal
 Tidak mengalami
gangguan tidur
Gangguan integritas NOC NIC
jaringan b.d faktor  Integritas jaringan :  Perawatan luka tekan
mekanis (penekanana kulit dan mukosa  Pengaturan posisi
atau gesekan)  Penyembuhan luka 1. Jaga kulit agar tetap bersih dan
Setelah dilakukan tindakan kering
keperawatan selama 2. Mobilisasi pasien (ubah posisi
…. Masalah pasien dapat pasien) setiap dua jam sekali
teratasi kriteria hasil: 3. Monitor kulit akan adanya
 Perfusi jaringan normal kemerahan
 Tidak ada tanda-tanda 4. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
infeksi pada daerah yang tertekan
 Ketebalan dan tekstur 5. Monitor aktivitas dan mobilisasi
jaringan normal pasien
 Menunjukkan 6. Observasi luka : lokasi, dimensi,
pemahaman dalam kedalaman luka, karakteristik,warna
proses perbaikan kulit cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
dan mencegah terjadinya tanda-tanda infeksi lokal, formasi
cidera berulang traktus
 Menunjukkan terjadinya 7. Ajarkan pada keluarga tentang luka
proses penyembuhan dan perawatan luka
luka 8. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP, vitamin
-

Gangguan mobilitas NOC NIC


fisik b.d nyeri,  Ambulasi  Pengaturan posisi
penurunan kekuatan  Pergerakan  Peningkatan mekanika tubuh

otot Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring vital sign


keperawatan selama 2. Kaji kemampuan pasien dalam
…. Masalah pasien dapat mobilisasi
teratasi kriteria hasil: 3. Latih pasien dalam pemenuhan
 meningkat dalam kebutuhan ADLs secara mandiri
aktivitas fisik sesuai kemampuan
 Mengerti tujuan dari 4. Dampingi dan Bantu pasien saat
peningkatan mobilitas mobilisasi dan bantu penuhi
 Memverbalisasikan kebutuhan ADLs
perasaan dalam 5. Ajarkan pasien bagaimana merubah
meningkatkan kekuatan posisi dan berikan bantuan jika
dan kemampuan diperlukan
berpindah 6. Berikan anlgesik untuk mengurangi
nyeri
Resiko infeksi b.d NOC NIC
kerusakan integritas  Control Resiko  Control Infeksi
kulit Setelah dilakukan tindakan 1. Cuci tangan setiap sebelum dan
keperawatan selama sesudah tindakan keperawatan
…. Masalah pasien dapat 2. Monitor tanda dan gejala infeksi
teratasi kriteria hasil: sistemik dan lokal
 Klien bebas dari tanda 3. Inspeksi kulit dan membran
dan gejala infeksi mukosa terhadap kemerahan,
 Menunjukkan panas, drainase
kemampuan untuk-
mencegah timbulnya
infeksi
 Jumlah leukosit dalam
batas normal
 Menunjukkan perilaku
hidup seha

4. Impelemtasi Keperawatan
(Sesuai dengan intervensi keperawatan yang telah dibuat)

5. Evaluasi Keperawatan
a. Diagnosa 1 :
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
5) Tanda vital dalam rentang normal
6) Tidak mengalami gangguan tidur
b. Diagnosa 2 :
1) Perfusi jaringan normal
2) Tidak ada tanda-tanda infeksi
3) Ketebalan dan tekstur jaringan normal
4) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
5) Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
c. Diagnosa 3 :
1) meningkat dalam aktivitas fisik
2) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3) Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
d. Diagnosa 4 :
1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
3) Jumlah leukosit dalam batas normal
4) Menunjukkan perilaku hidup seha
BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Proses penuaan epidermis mengalami perubahan ketebalan sangat sedikit seiring
penuaan sesorang. Namun, terdapat perlambatan dalam proses perbaikan sel, jumlah
sel basal yang lebih sedikit, dan penurunan jumlah dan kedalaman rete ridge. Rete
ritge dibentuk oleh penonjolan epidermal dari lapisan basal yang mengarah kebawah
kedalam dermis. Pendataran dari rete ridge tersebut mengurangi area kontak antara
epidermis dan dermis, menyebabkan mudah terjadi pemisahan antara lapisan-lapisan
kulit ini. Akibatnya adalah proses penyembuhan kulit yang rusak ini lambat dan
merupakan predisposisi infeksi bagi individu tersebut. Kulit dapat mengelupas akibat
penggunaan plester atau zat lain yang dapat menimbulkan gesekan. Oleh karena itu,
penting untuk menggunakan suatu perekat yang tidak lebih kuat dari taut epidermal-
dermal itu sendiri untuk mencegah atau meminimalkan cedera akibat penggunaan
plester.
Pada saat individu mengalami penuaan, volume dermal mengalami penurunan,
dermis menjadi tipis, dan jumlah sel biasanya menurun. Konsekuensi fisiologis dari
perubahan ini termasuk penundaan atau penekanan timbulnya penyakit pada kulit,
penutupan dan penyembuhan luka lambat, penurunan termoregulasi, penurunan
respon inflamasi, dan penurunan absorbsi kulit terhadap zat-zat topical.
Perubahan degeneratif dalam jaringan elastis dimulai sekitar usia 30 tahun.
Serabut elastis dan jaringan kolagen secara bertahap dihancurkan oleh enzim-enzim,
menghasilkan perubahan dalam penglihatan karena adanya kantung dan
pengeriputan pada daerah sekitar mata. Pada saat elastisitas menurun, dermis
meningkatkan kekuatan peregangannya; hasilnya adalah lebih sedikit ‘’melentur’’
ketika kulit mengalami tekanan. Organisasi kolagen menjadi tidak teratur, dan turgor
kulit hilang.
Ulkus Dekubitus atau istilah lain Bedsores adalah kerusakan/kematian kulit yang
terjadi akibat gangguan aliran darah setempat dan iritasi pada kulit yang menutupi
tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur,
kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka waktu yang lama.
B. Saran
Tim penyusun berharap dengan adanya makalah ini dapat menambah wawasan
dan ilmu bagi pembaca tentang asuhan keperawatan pada lansia dengan gangguan
integument terkhususnya penyakit decubitus
DAFTAR PUSTAKA
Steanley, Mickey. Patresia, G.B. 2006. Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Jakarta:Egc
Capernito, Linda Juall. 1999. Rencana Diagnosa Dan Dokumentasi Keperawatan: Diagnosa
Keperawatan Dan Masalah Kolaboratif Ed.2. Jakarta : Egc.
Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Keperawatan : Pedoman Perencanaan Dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : Egc.
Nurachman, Elly. 2001. Nutrisi Dalam Keperawatan. Jakarta : Sagung Seto
https://www.scribd.com/doc/133624565/Askep-Dekubitus-Pada-Lansia
https://dokumen.tips/documents/askep-dekubitus-pada-lansia.html