YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN

NAMA : ........................................................................
NRP : ........................................................................
NILAI : ........................................................................

NEBULASI

No Komponen penilaian Kompeten

A. KETRAMPILAN 4 3 2 1 0
PERSIAPAN ALAT:
1) Mesin nebulizer
2) Masker nebulizer
3) Obat-obatan (bronkodilator, mukolitik, atau PZ)
4) Stetoskop
5) Gelas berisi air hangat
6) Handuk
7) Penampung sputum bertutup berisi desinfektan
8) Tissue
9) Bengkok
PERSIAPAN KLIEN DAN LINGKUNGAN:
10) Jelaskan kepada klien prosedur tindakan yang akan dilakukan
11) Tutup pintu/ dengan schrem
PROSEDUR TINDAKAN:
12) Cek kembali instruksi dokter
13) Kaji kembali kebutuhan klien untuk nebulisasi (penggunaan otot
bantu nafas, suara, frekuensi, dan kedalaman pernafasan pasien)
14) Mempersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping
tempat tidur.
15) Mencuci tangan
16) Cek fungsi alat nebulizer
17) Masukkan obat ke dalam wadah penampung yang ada di alat
nebulizer
18) Sambungkan masker nebulizer dengan alat nebulizer
19) Tekan tombol “on” pada alat nebulizer
20) Anjurkan klien untuk menghirup uap pada saat inspirasi dan
relaks
21) Lakukan sampai uap habis. Perhatikan klie saat nebulisasi, bila
sesak hentikan sementara dengan menekan tombol “off”
22) Kaji kembali pola nafas, suara nafas dan irama nafas.
23) Cuci tangan
24) Dokumentasikan tindakan di status klien
NILAI : ∑ SKOR YANG DIPEROLEH x 100 =
∑ SKOR TOTAL ..............
.......
B. SIKAP
1) Komunikasi terapeutik
2) teliti/ cermat
3) Empati
4) Menjaga privacy
5) Peka terhadap respon klien
NILAI : ∑ SKOR YANG DIPEROLEH x 100 = .....................
∑ SKOR TOTAL
C. PENGETAHUAN:
Rentang nilai: 0-100=.................
 YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
FAKULTAS KEPERAWATAN

TOTAL NILAI PRAKTIKUM

(70% x N.Ketrampilan) + (15% x N. Sikap) + (15% x N. Pengetahuan)
: ……………………….
Keterangan :
4 : Melakukan seluruh tindakan secara mandiri
3 : Melakukan tindakan dengan bantuan 25%
2 : Melakukan tindakan dengan bantuan 50%
1 : Melakukan tindakan dengan bantuan 75%
0 : Melakukan tindakan dengan bantuan seluruhnya/ tidak mampu melakukan tindakan

Surabaya, ........................

Penguji

(.......................................)