SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : DADANG HIDAYAT
Tempat, Tgl. Lahir : Lebak, 07-07-1989
NIK : 3602090707890003
Alamat : Jl.Raya Saketi – Malingping Km.17 Ds.Kerta Kp.Kerta RT.02/01
Kec.Banjarsari Kab.Lebak Prov.Banten

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak berkedudukan atau berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI
2. Tidak berkedudukan sebagai pengurus, anggota, dan atau berafiliasi dengan partai politik
3. Tidak pernah dan atau sedang menjalani kasus hukum baik pidana maupun perdata
4. Tidak sedang terikat kontrak kerja dengan pihak perusahaan ataupun instansi lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari terdapat ketidakbenaran dalam pernyataan ini saya
siap dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan akan menerima segala
konsekuensinya.

Lebak, 11 Nopember 2018

Yang menyatakan,

Materai 6.000,-

(DADANG HIDAYAT)