Anda di halaman 1dari 7

SURAT PEMINJAMAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah pihak peminjam :

Nama Ari Naldi


No. Identitas M-978-UI / 1406577852
(KTP/SIM/KTM)
Instansi MAPALA UI
No. Telp/HP 081280154001
Alamat Grand Depok City, sektor Anggrek 3 Blok B6/3

Bermaksud untuk meminjam alat Mapala UI yang akan digunakan pada


:
Kegiatan : Perjalanan Telusur Gua Keraton
MAPALA UI
Waktu Peminjaman : 26-28 Maret 2016

Adapun informasi detail alat yang akan dipinjam dijelaskan lebih lanjut
dalam lampiran List Alat.
Ketentuan :
1. Setiap Peminjam berkewajiban untuk menjaga, memelihara, merawat semua peralatan dan
perlengkapan sebaik-baiknya, dan mengembalikan peralatan dan perlengkapan yang dipinjam
dalam keadaan baik dan bersih sebelum dimasukkan kedalam Ruang Aset Peralatan.
2. Peminjam memberikan surat peminjaman alat yang berisikan, nama tim/instansi peminjam,
nama penanggung jawab, tujuan penggunaan alat, jenis dan jumlah alat, serta lama
peminjaman, kontak dan dilakukan sekurang-kurangnya H-3 dari pengambilan.
3. Peminjam wajib memberikan jaminan peminjaman berupa kartu anggota Mapala, KTP, KTM,
atau STNK ketika proses pengambilan alat berlangsung dan akan dikembalikan disaat
peralatan dikembalikan yang telah digunakan dalam keadaan lengkap dan baik.
4. Barang yang dipinjam menjadi tanggung jawab pihak peminjam hingga barang tersebut
dikembalikan dan telah masuk ke dalam Ruang Aset Peralatan. Ketentuan penggunaan dan
pemeliharaan alat berlaku bagi pihak peminjam alat selama alat/barang tersebut digunakan
5. Sanksi/ Denda adalah hukuman yang diberikan kepada peminjam karena pelanggaran yang
dilakukan selama masa peminjaman dan/atau pengembalian alat.

Bagi Anggota Mapala ( M dan ML ) :

Keterlambatan
Setiap Peminjam Alat Mapala yang TERLAMBAT mengembalikan sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan dan/atau mengembalikan dalam keadaan yang TIDAK
BERSIH akan dikenakan sanksi berupa TIDAK AKAN diberikan PINJAMAN ALAT
MAPALA selama SEKURANG-KURANGNYA 1 BULAN (Terhitung sejak waktu
pengembalian aset peralatan).
Kerusakan/ Kehilangan
Setiap terjadi kerusakan/ kehilangan alat yang dipinjam anggota Mapala baik sengaja
maupun tidak disengaja, maka Pihak Peminjam wajib mengganti alat tersebut seperti
semula dan membuat surat berita acara kerusakan / kehilangan.

a. Waktu
Waktu yang diberikan untuk mengganti alat tersebut adalah selambat-lambatnya 1
bulan setelah waktu pengembalian peralatan. Apabila dalam batas waktu 1 bulan
alat yang rusak / hilang tidak diganti maka Pihak Peminjam tidak diperkenankan
menggunakan aset peralatan Mapala UI dalam jangka waktu 3 bulan baik sebagai
individu/instansi/kelompok tim.

b. Alat
Alat yang diganti minimal harus sama dengan alat yang rusak/hilang, baik itu merk,
jenis, dan tipenya.

Ketidakpatuhan terhadap sanksi, maka anggota tidak akan diperkenankan meminjam


alat dan di umumkan di milis Mapala UI serta di Mading BP Mapala UI.
Bagi Pihak Umum/Kepentingan Komersil

Keterlambatan

Setiap Peminjam Alat Mapala selain anggota Mapala (UMUM) yang TERLAMBAT
mengembalikan pada waktu yang telah ditentukan dan/atau mengembalikan dalam
keadaan yang TIDAK BERSIH akan dikenakan sanksi berupa :

A. Denda yang dikenakan berupa uang sebesar Rp. 25.000 / hari.


B. Sanksi Tidak diperkenankan meminjam alat Mapala
Kerusakan/ Kehilangan

Setiap terjadi kerusakan/ kehilangan alat yang dipinjam baik sengaja maupun tidak
disengaja, maka Individu/Organisasi/Instansi yang meminjam alat tersebut wajib
mengganti alat seperti semula dan membuat berita acara kerusakan/kehilangan.

a. Waktu
Waktu yang diberikan untuk mengganti alat tersebut adalah 2 minggu setelah alat
tersebut dikembalikan.

b. Alat
Alat yang diganti minimal harus sama dengan alat yang rusak/hilang, baik itu merk, jenis
dan tipenya.

Ketidakpatuhan terhadap sanksi, maka Organisasi / Instansi Peminjam tidak akan


diperkenankan dalam peminjaman alat di Mapala Universitas Indonesia.
Dengan ini saya menyatakan menerima dan bertanggung jawab penuh
terhadap alat yang saya pinjam sesuai ketentuan yang berlaku dalam
prosedur peminjaman alat Mapala UI.

Depok, ........................... 2016

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Ruang Aset Pihak Peminjam


Peralatan Mapala UI

Salma Sekar Pahlawan

(M-977-UI)
LAMPIRAN
KODE
NAMA ALAT JUMLAH JENIS MERK WARNA SPESIFIKASI
ALAT
Tali Statis 3

Tali Cow’s Tail 5

Tali Footloop 4

Fix Footloop 1

Seat-Harness 5

Chest-Harness 5

Padding 6

Helm 5

Auto-Stop 6

Croll 5

Maillon 5

Webbing 20

Jumar 6

Carabiner Delta Screw 15

Carabiner Oval Screw 14

Carabiner Delta Snap 10

Carabiner Locker 5
Pelampung 5

Sepatu Boots 5

Coverall 5

Pulley 3