Lampiran II

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANDEGLANG

Nomor : 10 Tahun 2011
Tanggal : 30 Desember 2011
Tentang : Retribusi Jasa Umum

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA SARANA/TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN DILINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG

(1) Besarnya Retribusi perorangan setiap kali kunjungan adalah sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN Retribusi

1 2 3
1 Pelayanan Kesehatan perorang setiap kali kunjungan 4.000,-

(2) Tarif pelayanan kesehatan dengan maksud tertentu adalah sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN Tarif

1 2 3
1 Pemeriksaan Kesehatan untuk Pendidikan/Sekolah 5.000,-
2 Pemeriksaan Kesehatan untuk umum/CPNS 10.000,-
3 Pemeriksaan Kesehatan untuk PNS 15.000,-
4 Pemeriksaan Kesehatan Calon Kepala Desa 15.000,-
5 Pemeriksaan Kesehatan untuk Pembuatan SIM 15.000,-
6 Pemeriksaan Kesehatan untuk Asuransi 15.000,-

(3) Tarif Pelayanan untuk pemeriksaan kesehatan calon jemaah haji ditentukan sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN Tarif

1 2 3

1 Pemeriksaan Tingkat dasar 20.000,-

2 Pemeriksaan Tingkat Lanjutan 70.000,-

(4) Tarif pelayanan tindakan medik bedah adalah sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN Tarif

1 2 3

1 Bedah Sedang 200.000,-

2 Bedah Kecil 100.000,-
(5) Tarif Pelayanan Tindakan medik Gigi dan Mulut adalah sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN Tarif

1 2 3
1 Pencabutan Gigi Sulung Topikal 8.000,-
2 Pencabutan Gigi Sulung Suntik 11.000,-
3 Pencabutan Gigi tetap 15.000,-
4 Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi 20.000,-
5 Pencabutan gigi M3 kelas I 20.000,-
6 Pencabutan Gigi M3 Kelas I dengan Komplikasi 30.000,-
7 Tambalan Sementara per gigi 8.000,-
8 Tambalan Sementara per gigi dengan perawatan endo 8.000,-
9 Plup Caping 8.000,-
10 Pengisian Perawatan Endo 10.000,-
11 Tambal Amalgam simplek per gigi 8.000,-
12 Tambal Amalgam komplek per gigi 15.000,-
13 Tambal resin komposit/GIC per gigi 20.000,-
14 Kalculus Kls I 75.000,-
15 Kalculus Kls II dan III 50.000,-
16 Scaling I Rahang 15.000,-
17 Scaling 2 rahang 20.000,-
18 Ekstirpasi Mucocele 40.000,-

(6) Tarif pelayanan tindakan medik lainnya adalah sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN Tarif

1 2 3
1 Perawatan luka dengan jahitan 1 - 5 15.000,-
2 Perawatan luka dengan jahitan 6 - 10 20.000,-
3 Perawatan luka dengan jahitan 11 - 20 30.000,-
4 Perawatan luka dengan jahitan lebih dari 20 40.000,-
5 Biopsi 60.000,-
6 Khitanan 100.000,-
7 Ekstirpasi 50.000,-
8 Insisi 20.000,-
9 Vena Seksi 20.000,-
10 Audio meter 20.000,-
11 Parasentesis 20.000,-
12 Tes Garpu Tala 20.000,-
13 Ekstrasi benda asing 50.000,-
14 Antroskopi 20.000,-
15 Klorites 20.000,-
16 Tindik 20.000,-
17 Bilas Simus 50.000,-
18 Reparasi daun Telinga 30.000,-
19 Epistaksis Deeping Anterior 30.000,-
20 Epistaksis Deeping Posterior 60.000,-
21 Insisi Hordeolum 50.000,-
22 Ekstropion 50.000,-
23 Pemeriksaan Refraksi 10.000,-
24 Tes Buta Warna 10.000,-
25 Streak Retinoskopi 30.000,-
26 Indirect Opthalmoskopi 30.000,-
27 Penetesan Pantocain atropin medrfiacil Fluorencen 10.000,-
28 Anel ( Spoeling dacrylist) 15.000,-
29 Ekstraksi Granuloma 30.000,-
30 Jahitan luka Kecil (palpebra) 30.000,-
31 Chalazion 40.000,-
32 Biopsi Adneksa 40.000,-
33 Probing ductus nasolacrimalis 40.000,-
34 Pasang WSD 70.000,-
35 Bilas Lambung 15.000,-
36 Pungsi Pleura 40.000,-
37 Pungsi Kandung Kemih 20.000,-
38 Terapi Sinar Biru (per hari) 40.000,-
39 Resusitasi dengan E.T 30.000,-
40 Resusitasi Tanpa E.T 40.000,-
41 Reposisi dislokasi 35.000,-
42 Ekstraksi corpus alineum tanpa komplikasi 40.000,-
43 Cytostomi 40.000,-
44 Ekstraksi batu Urethra 40.000,-

(7) Tarif paket pelayanan keperawatan pasien rawat inap/UGD ditetapkan sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN Tarif

1 2 3
SARANA
1 Kamar + makan kelas III/ hari 50.000,-
2 Medical Record 5.000,-
3 Visit Dokter umum/hari 15.000,-
4 Visit Dokter spesialis/hari 20.000,-
5 Konsul dokter spesialis/CITO/ Hari 30.000,-
6 Konsul dokter umum/CITO/ Hari 20.000,-
 TINDAKAN
1 Suntikan/kali 5.000,-
2 Pemasangan infus 10.000,-
3 Transfusi 10.000,-
4 Suction/ Hari 10.000,-
5 Lavemen 10.000,-
6 Kateterisasi kandung kemih 10.000,-
7 Perawatan luka tanpa jahitan 6.000,-
8 Ganti balutan kecil 5.000,-
9 Ganti balutan Sedang 5.000,-
10 Ganti balutan Besar 10.000,-
11 Sonde Hidung 5.000,-
12 Irigasi Telinga 10.000,-
13 Oksigen/liter/jam 6.000,-
14 K3/hari 5.000,-
15 Washray/hari 5.000,-
16 Ganti Cairan Infus/kali 3.000,-
17 Observasi TPRS/hari 15.000,-
18 Cek GDS/kali 10.000,-
19 Nebulizer 10.000,-
20 Tonometer 10.000,-
21 Pemasangan maggslang/NGT 10.000,-
22 Lepas Jahitan <5 5.000,-
23 Lepas Jahitan 6 s/d 10 10.000,-
24 Lepas Jahitan >10 20.000,-
25 Pemasangan kateter/fley kateter 10.000,-

(8) Tarif pelayanan tindakan medik kebidanan :

NO JENIS PELAYANAN Tarif

1 2 3

1 Kamar Bersalin 40.000,-

2 Persalinan Normal oleh bidan 350.000,-
3 Persalinan normal oleh Dokter/ dr. Spesialis 400.000,-
4 Persalinan Patologis 500.000,-
5 Manual Plasenta eksplorasi UT 300.000,-
6 Curret 300.000,-
7 Perawatan Payudara dengan komplikasi/ hari 10.000,-
8 Perawatan bayi/ hari 20.000,-
9 Perawatan Nifas 15.000,-
10 Pemeriksaan dengan doppler 7.000,-
11 Jahitan pasca lahiran 2.500,-
(9) Tarif Paket Pelayanan Pemeriksaan Radiologi adalah sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN Tarif

1 2 3
A. Foto tanpa Contras
1 Thorax/Paru-paru 50.000,-
2 Dental/Gigi 20.000,-
3 BNO biasa kantung kencing 50.000,-
4 Abdomen/ LLD perut 90.000,-
5 Pelvis/ Pinggul 50.000,-
6 IUD/ Implant 55.000,-
7 Femur/Paha 55.000,-
8 Genu/ Lutut 55.000,-
9 Cruis/ Betis 55.000,-
10 Pedis/ Telapak Kaki 55.000,-
11 Schedle/ Kepala 55.000,-
12 Corvis/ Leher 55.000,-
13 Gleno/ Bahu 55.000,-
14 Clavicula/ Selangka 55.000,-
15 Scapula/ Belikat 55.000,-
16 Fumeris/ Lengan Atas 55.000,-
17 Antebraci/ Lengan Bawah 55.000,-
18 Manus/ Telapak Kaki 55.000,-
19 Mastoid/ Belakang Telinga 55.000,-
20 Mandibular/ Rahang 55.000,-
21 Tap foto paru-paru atas 55.000,-
22 Lordotik/ Paru-paru belakang 55.000,-
23 Selatursika 55.000,-
24 Lumbal 55.000,-

B. Foto dengan Contras

1 BNP/ IVP Urogravin Ginjal 150.000,-
2 Cholecystografi Biligrafi/ Seluruh Hepar 150.000,-
3 Cer analisis Barium Foto Pembengkakan jantung 100.000,-
4 Cystegram urografi Saluran ginjal 100.000,-

(10) Tarif Pelayanan pemeriksaan elektromedik adalah sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN Tarif

1 2 3

1 EKG 25.000,-
2 USG
a. Pemeriksaan USG dengan klise 50.000,-
b. Pemeriksaan USG tanpa klise 30.000,-
(11) Tarif Pelayanan Konsultasi kesehatan adalah sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN Tarif

1 2 3

1 Konsultasi Gizi 10.000,-

2 Konsultasi Kesehatan Lainnya 10.000,-

(12) Tarif Pelayanan rehabilitasi medik adalah sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN Tarif

1 2 3

1 Latihan Fisik 8.000,-

2 Diatermi 8.000,-
3 UKG 8.000,-
4 Ultraviolet/ Red 9.000,-
5 Massege 7.000,-
6 Lumabl/ Servical traction 9.000,-
7 Hidro Terapi 8.000,-
8 Gawanisasi 7.000,-
9 Psikososial, Okupasional dan Vokasional 8.000,-

(13) Tarif pelayanan ambulan/ rujukan :

NO JENIS PELAYANAN Tarif

1 2 3

1 Desa ke Puskesmas 25.000,-

2 Puskesmas ke RSU (E = Harga premium x Jarak/KM) (25.000,- + E)
3 Puskesmas ke RSU Luar wilayah (E = Harga premium x Jarak/KM) (25.000,- + E)

(14) Tarif Pelayanan Visum Et Repertum adalah sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN Tarif

2
1 3

1 Visum Et Repertum Korban Hidup 35.000,-

2 Visum Et Repertum Pemeriksaan Luar Mayat 50.000,-
(15) Tarif pelayanan pemeriksaan laboratorium penunjang dignostik adalah sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN Tarif

1 2 3
HEMATOLOGI
1 Laju endapan darah 4.500,-
2 Hematokrit 4.500,-
3 Haemoglobin 4.500,-
4 Eritrosit 4.500,-
5 MCV/MCH/MCHC 7.000,-
6 Retikulosit 4.500,-
7 Lekosit 4.500,-
8 Hitung jenis lekosit 4.500,-
9 Trombosit 4.500,-
10 Eosinofil 4.500,-
11 Sel LE/ lupus 6.000,-
12 Malaria 7.000,-
13 Filaria 7.000,-
14 Percobaan pembendungan 4.500,-
15 Masa perdarahan 4.500,-
16 Retraksi bekuan 4.500,-
17 Masa pembekuan 4.500,-
18 Gol darah rhesus 8.000,-
19 Masa recalcification 4.500,-
20 Clot lysis 4.500,-
21 Cross match 6.000,-
22 Pewarna pas 7.000,-
23 Pewarna besi 7.000,-
24 Pewarna peroksidase 7.000,-
25 Pewarna nap 9.000,-
26 Morfologi darah tepi 33.000,-
27 Morfologi sel sumsum tulang 33.000,-
28 Masa protombin plasma/serum 33.000,-
29 Pertial protombin time 33.000,-
30 Euglobulin clotlysis 33.000,-
31 Sugar water test 33.000,-
32 Resistensi osmatik eritrosik 33.000,-
33 Sumsum tulang pewarna fe 33.000,-
34 Elektroforosis HB 33.000,-
35 Fibrinogen 33.000,-
36 Trombin time 33.000,-
37 Trombo test 33.000,-
38 Part tromboplastin time 33.000,-
39 Fdp 33.000,-
40 Agregasi trombosit tromboplastin 33.000,-
 KIMIA KLINIK
1 GTT 22.000,-
2 Kunkel 9.000,-
3 Gula darah puasa 14.000,-
4 Gula darah sesaat 12.000,-
5 Gula darah 2 jam postparandial 14.000,-
6 Kurve toleransi dengan gukose 5% 27.500,-
7 Kurve harian singkat 27.500,-
8 Kurve harian 27.500,-
9 Amilase darah 11.000,-
10 Amilase urine 11.000,-
11 Asam urat darah 12.000,-
12 Asam urat urine 12.000,-
13 Kalsium darah 9.000,-
14 Kalsium urine 9.000,-
15 Fosfat darah 9.000,-
16 Fosfat urine 9.000,-
17 Kreatinin darah 10.000,-
18 Kreatinin urine 10.000,-
19 Fosfatase asam 10.000,-
20 Fosfatase alkali 10.000,-
21 Ureum darah 10.000,-
22 Ureum urine 10.000,-
23 Cholesterol 14.000,-
24 Lipase darah 11.000,-
25 Bilirubin direk 9.000,-
26 Bilirubin total 9.000,-
27 Bililubin indirek 9.000,-
28 Protein total 9.000,-
29 Albumin 9.000,-
30 Globulin 9.000,-
31 Klirens kreatinin 27.000,-
32 Klirens ureum 27.000,-
33 Natrium darah 14.000,-
34 Natrium urine 14.000,-
35 Kalium darah 14.000,-
36 Kalium urine 11.000,-
37 Bikarbonat 11.000,-
38 Khlorida darah 11.000,-
39 Khlorida urine 11.000,-
40 SGOT 12.000,-
41 SGPT 12.000,-
42 Magnesium darah 9.000,-
43 Lipid total 12.000,-
44 Total cholesterol 10.000,-
45 HDL Cholesterol 13.500,-
46 LDL Cholesterol 13.500,-
47 Phospor 9.000,-
48 CK 33.000,-
49 Trigliserida 33.000,-
50 CKMB 33.000,-
51 Gamma GT 33.000,-
52 Cholin esterase 33.000,-
53 Fe/ TIBC 33.000,-
54 Elektrofo resis protein 43.500,-
URINE
1 Urine rutin(makro,ph,protein,reduksi,) 4.500,-
2 Urobilin 4.500,-
3 Bilirubin 4.500,-
4 Asam aseto asetat 4.500,-
5 Albumin 4.500,-
6 Aseton 4.500,-
7 Es bach 4.500,-
8 Darah samar 4500,-
9 Sedimen 4.500,-
10 Hemosiderin 4.500,-
11 Phospor 4.500,-
12 Berat jenis 4.500,-
13 Protein bance jones 4.500,-
14 Test narkoba per parameter 30.000,-
TINJA (FAECES)
1 Rutin (makroskopis,mikroskopis) 4.500,-
2 Darah sumer 4.500,-
3 Sisa pencernaan (KH lemak) 4.500,-
4 Telur cacing 6.000,-
6 Amuba 6.000,-
LIQUOR
1 Berat jenis 4.000,-
2 Jumlah sel 4.000,-
3 Hitung jenis 9.000,-
4 Protein 9.000,-
5 Glukosa 6.000,-
6 Chorida 9.000,-
7 Nonne/pandi 4.000,-
TRANSUDAT / EKSUDAT
1 Fisik 4.000,-
2 Jumlah sel 4.000,-
3 Hitung jenis 7.500,-
4 Rivalta 4.000,-
 SEROLOGI / IMUNOLOGI
1 Faktor remotid 9.000,-
2 Test widal 24.000,-
3 Test kehamilan (pp test) 14.000,-
4 ASTO 22.000,-
5 CRP 22.000,-
6 Hbs Ag/anti hbs (rph) 33.000,-
7 Hbs ag (eia) 33.000,-
8 Anti hbs ag (eia) 33.000,-
9 LG M anti hbs (eia) 36.000,-
10 LG M anti hav (eia) 36.000,-
11 Anti HIV (ELISA) 36.000,-
12 VDRL / Go / sifilis 36.000,-
13 Dengue blood IgM 49.000,-
14 Dengue blood IgG 49.000,-
BAKTEOROLOGI
1 Batang tahan asam 6.000,-
2 Nesseria 6.000,-
3 Difhteria 6.000,-
4 Pewarnaan gram 6.000,-
BIAKAN / KULTUR
1 Kultur BTA 33.000,-
2 Kultur nesseria 33.000,-
3 Kultur difteria 33.000,-
4 Kultur salmonela/shigella 33.000,-
5 Kultur makro organisme lainnya 33.000,-
6 Resistensi biakan 33.000,-
7 Resistensi anaerob 33.000,-
8 Analisa gas darah (AGD) 33.000,-
PATOLOGI ANATOMI
1 Pemeriksaan frezcope 159.000,-
2 Pemeriksaan jaringan tubuh 40.500,-
3 Pemeriksaan cairan tubuh 40.500,-
MIKROBIOLOGI LINGKUNGAN
Bakteriologi Lingkungan
1 Air Minum / bersih 30.000,-
2 Air limbah Bakteriologi 265.000,-
3 Air Kolam renang / pemandian Bakteriologi 200.000,-
4 Usap alat / tangan 199.500,-
5 Usap Dubur/ Rectal swab 100.000,-

Kimia Lingkungan
1 Air minum / bersih terbatas 110.000,-
2 Air Limbah Kimia 266.000,-
3 Air Badan air / sungai 110.000,-
4 Air Kolam renang / pemandian 110.000,-
 MAKANAN DAN MINUMAN
Kimia/ Parameter
1 Pengawet/ Pemanis/ Pewarna per parameter 15.000,-
2 Kimia makanan per parameter 15.000,-

PEMERIKASAAN LINGKUNGAN
1 Tanah ( kimia dan bakteriologi ) 133.000,-
2 Debu dan udara pertitik lokasi (sox, co, nox, h2s, nh3, hc 110.000,-
3 Kebisingan sesaat pertitik lokasi 75.000,-
4 Kebisingan 24 jam pertitik lokasi 199.500,-

Demam Berdarah ditentukan sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN Tarif

1 2 3

1 Untuk Profit Service 3.000.000,-

2 Untuk Publik Service 1.500.000,-

(17) Tarif pelayanan uji kelayakan Lain-lainnya adalah sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN Tarif

1 2 3
1 Buta Warna 7.500,-
2 TT Calon Pengantin (2 X) 15.000,-

BUPATI PANDEGLANG,

Cap / Ttd

ERWAN KURTUBI