Anda di halaman 1dari 1

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HANDOVER

SERAH TERIMA PERAWAT JAGA SHIFT TIM 1


Tanggal :
No IDENTITAS PX SHIFT PAGI/SIANG/MALAM CONTOH
1 S (situasional): Keadaan pasien pada saat ini. Misal: panas S : nyeri pinggang sejak 4 bulan yll, Vas=4, nyeri
Nama : Tn. H
No RM : C12345 menggigil, mual, nyeri yang dijabarkan dengan PQRST dirasakan hilang timbul dan bertambah saat
No Register : 12345
Tanggal lahir : 01/01/66’ B (background): latar belakang/riwayat kesehatan pasien beraktivitas
Umur : 52 tahun
Nama DPJP : dr.Hr Sp. yang meliputi diagnose medis, diagnose keperawatan, tujuan B: Dx Medis: SNH, Massa Paru, Dx. Kep: Nyeri akut,
Nama PPJP : Ns.AR
Tanggal masuk : rawat inap, riwayat penyakit, riwayat pengobatan (operasi, MRS dengan tetraparese, riwayat OAT 6 bl 2 th yll,
Ruang Rawat : Merak 2
kemoterapi, radiasi), riwayat pemeriksaan punya hasil MSCT Thorax, Whole body scan, MRI
A (assessment): data hasil pengkajian/ pemeriksaan yang Kepala, dan USG Doppler, lab tgl 17/8/18 Hb=10
Dr Raber: meliputi TTV(TD,N,S,RR,VAS), pemeriksaan fisik (inspeksi, A: TD=140/90, RR=20, N=80, S=36,5. IV line tgl
1. dr. Ga Sp. palpasi, perkusi, auskultasi), GCS, disabilitas, luka (jenis dan 16/7/18. Kekuatan otot 4,4,4,4
2. – lokasi), alat yang terpasang (jenis, lokasi, tanggal R: manajemen nyeri dengan relaksasi nafas dalam,
Dr konsulan: pemasangan), alergi, status gizi kolaborasi TENS 5x (pagi ini TENS ke-5), IVFD RL 20
1. dr. Du Sp. R (rekomendasi): rencana tindakan keperawatan mandiri tpm, kolaborasi obat nyeri gabapentin 300mg/12 jam
2. – dan kolaborasi (IVFD, terapi injeksi dan oral, pemasangan p.0, MST 15 mg/12 jam p.o, tunggu hasil TTB tanggal
alat, persiapan operasi/kemoterapi/radiasi, pemeriksaan 17/7/18, rencana ER setelah ada hasil TTB.
laboratorium/radiologi,
Diserahkan oleh: Diterima Oleh: Diserahkan oleh: Diterima Oleh:
1. Nama dan paraf PPJP 1. Nama dan paraf PPJP 1. Nama dan paraf PPJP 1. Nama dan paraf PPJP
2. Nama dan paraf PA 1 2. Nama dan paraf PA 1 2. Nama dan paraf PA 1 2. Nama dan paraf PA 1
3. Nama dan paraf PA 2 3. Nama dan paraf PA 2 3. Nama dan paraf PA 2 3. Nama dan paraf PA 2
Jam : (diisi dengan jam mulai dan berakhirnya handover) Jam :